3. Недостаточность кровообращения, ее виды. Гемодинамические показатели недостаточности кровообращения. Формы и патогенез приспособления сердца при хронической недостаточности кровообращения.
Недостаточность кровообращения - неспособность системы кровообращения обеспечить потребность органов и тканей O2 и субстратами метаболизма. Понятие патофизиологии кровообращения включает в себя понятия сердечной и сосудистой недостаточности.
I. Сердечная недостаточность(СН)(insufficientia cordis) -патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей кровью ,т.е.неспособностью перекачать всю поступающую венозную кровь (в отличии от сосудистой недостаточности - недостаток притока к сердцу венозной крови). Классификация сердечной недостаточности с учетом этиологического фактора:
1) миокардиально-обменная форма сердечной недостаточности при повреждении сердца токсическими продуктами, инфекционными и аллергическими факторами.
2) недостаточность сердечной деятельности от перегрузки, переутомления и развивающихся вторичных изменений.
3) смешанная - при сочетании факторов повреждения и перегрузки.
Сердечная недостаточность может быть острая и хроническая по остроте течения, лево-и-правожелудочковая. При левожелудочковой сердечной недостаточности застой в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой - в большом.
Показатели сердечной недостаточности:либо нарушение гемодинамики или ритмической деятельности сердца, или оба показателя.
Показатели нарушения гемодинамики:
1) понижение МОС (особенно при острой СН);
2) понижение АД=МО·периферическое сопротивление (ПС);
3) уменьшение линейной или объемной скорости кровотока;
4) изменение ОЦК (при острой СН чаще уменьшение, при хронической - чаще увеличение); 5) специфично для сердечной недостаточности - повышение центрального везнозного давления (или системного при правожелудочковой недостаточности. При инфаркте миокарда падает МО, а АД может даже повышаться за счет ЧСС.
II. Нарушение ритмической деятельности сердца (регистрация ЭКГ позволяет выявить нарушение частоты, периодичности, цикличности и силы сердечных сокращений). Проводящая система сердца: комплекс анатомических образований (узлов, пучков и волокон, обладающих способностью генерировать импульс сердечных сокращений и проводить его ко всем отделам миокарда предсердий и желудочков, обеспечивая их координорованные сокращения. В этой системе выделяют две взаимосвязанные части: синусно-предсердную и атрио-вентрикулярную.К синусно-предсердной относятся синусно-предсердный узел с отходящими от него пучками сердечных проводящих миоцитов. Атрио-вентрикулярная часть представлена атрио-вентрикулярным узлом, пучком Гисса с его левой и правой ножками и переферическими разветвлениями – проводящими волокнами Пуркинье. Хроническая сердечная недостаточность часто развивается при недостаточности кровообращения, сопровождается стенокардией:
1) повышается метаболизм миокарда при неспособности обеспечить адекватный кровоток при физических или эмоциональных нагрузках - стенокардия напряжения;
2) при нормальной метаболической активности миокарда сужен просвет коронарных артерий - стенокардия покоя.
Хроническая сердечная недостаточность имеет 3 стадии:
1)начальная, скрытая, которая проявляется только при физической нагрузке, а в покое гемодинамика и функции органов не нарушены;
2) выраженная, длительная недостаточность кровообращения с застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения, с нарушениями функций органов и обмена веществ в покое:
Период А - незначительные расстройства гемодинамики и нарушения функции сердца или только какого-либо его отдела.
Период Б - конец длительной стадии с глубокими нарушениями гемодинамики.
3) терминальная, дистрофическая стадия недостаточности.
Причины хронической сердечной недостаточности: хроническая коронарная недостаточность, коронаросклероз, ИБС; пороки сердца; патологические процессы в миокарде; экстракардиальные причины:ГБ, увеличение ОЦК; болезни легких; гипертиреоз.
Формы приспособления сердца при ХСН:Гиперфункция и гипертрофия.Гиперфункция - увеличение функции без увеличения массы:
а) сначала возникает тахикардия;
б) гетерометрическая форма гиперфункции - сердце переполнено избыточным объемом крови при недостаточности клапанного аппарата, повышен ОЦК, увеличены диастолическое наполнение и УО за счет большего растяжения и сокращения миокардиоцитов (закон Франка-Старлинга), эволюционно рассчитана на долгую работу;
в) при стенозах, при препятствиях к выбросу крови повышено периферическое сопротивление - диастолическое наполнение камер не меняется, но сила сокращения возрастает - изометрическая форма за счет использования АТФ, эволюционно рассчитана на более короткий срок.
Самая существенная форма приспособления - гипертрофия: полноценный тип мощной долговременной формы приспособления (сердце может увеличиваться в размерах до 3 раз). Стадии развития гипертрофии:
а) неустойчивой гипертрофии-аварийная-в сердце увеличена мы-шечная масса, но нагрузка на миокардиоциты больше нормы;
б) устойчивая -компенсаторная гипертрофия -масса возрастает до восстановления нормальной нагрузки на мышечное волокно;
в) затем развивается истощение миокарда.
Билет №15