Заживление переломов

Дефект костной ткани между отломками в течение первых 2 недель замещается соединительной тканью, а в дальнейшем за счет отложения коллагена и регенерации хондробластов образуется хрящевая ткань. Образовавшаяся так называемая «мягкая мозоль» фиксирует костные отломки. Регенерация остеобластов приводит к замещению этой ткани первичной костной мозолью. В дальнейшем под влиянием физической нагрузки продолжается функциональная перестройка образовавшегося костного регенерата. Продолжительность образования «костной мозоли» зависит от возраста больного, состояния поврежденной кости, и др.

Плохое соприкосновение костных фрагментов или неадекватная иммобилизация, пожилой возраст больного, плохое питание, сопутствующие заболевания (атеросклероз, сахарный диабет) являются причиной замедленного заживления .

Накопленный травматологами опыт позволил определить средние сроки заживления переломов в зависимости от возраста пациента, вида и локализации перелома. Например, для переломов у детей по типу «зеленой ветки» эти сроки составляют 3-4 недели, для переломов лодыжки у взрослых - до 8 недель, а для перелома бедра у взрослых - от 11 до 12 недель.

• Дыхательная недостаточность. Клиника. Оказание помощи.

Острая дыхательная недостаточность. Функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен. Чаще всего вследствие обструкции дыхательных путей, поражения ЦНС, нарушения нервно-мышечной проводимости при миастении, полиомиелите, ботулизме, судорожных состояниях. Причинами также могут быть травмы груди (множественные переломы ребер, пневмоторакс).

Клиника. Одышка – ЧД 30 - 40 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Однако при отравлениях может быть редкое и патологическое дыхание. Цианоз кожных покровов.

Общие принципы лечения:

- Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

- Обеспечение проходимости нижних дыхательных путей - трахеи, бронхов - путем удаления секрета и стимуляции кашлевого рефлекса.

• Разжижение секрета - паровые ингаляции, оксигенация.

• Постуральный дренаж.

• Вибрационный массаж грудной клетки.

БИЛЕТ № 10

• Остеомиелит. Классификация.Острый гематогенный остеомиелит.

Остеомиелит - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

Классификация остеомиелита

I. По этиологии:

1) неспецифический остеомиелит;

2) специфический остеомиелит.

II. В зависимости от пути инфицирования:

1) гематогенный;

2) негематогенный: а) травматический; б) огнестрельный; в) контактный; г) операционный.

III. По клиническому течению:

1) гематогенный: а) острый (токсическая, септикопиемическая, местная формы); б) первично-хронический; в) вторичный хронический;

2) негематогенный: а) острый, б) хронический.

В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации (в первые часы заболевания), очень быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях ещё не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, тяжёлая, характеризуется появлением в очень короткие сроки от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко обнаруживают абсцессы в печени, почках, легких. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов.

Местная форма  протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию.

Жалобы: резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль распирающего характера, интенсивные, недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита. Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек.

Лечение Терапия комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы.

Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия и др. Наиболее эффективны внутрикостный и в/в в/а пути их введения.

• Наркоз. Стадии и уровни наркоза.

Общее обезболивание (наркоз) - состояние, характеризующееся выключением сознания и всех видов чувствительности, которое вызывается применением фармакологических средств. Лекарственные препараты, вызывающие это состояние, называются наркотическими.

По глубине наркоза выделяют 4 стадии.

1. Стадия анальгезии - выделяют три уровня. Первый - сознание сохранено. Второй - частичная амнезия, больной заторможен. Третий - больной теряет сознание, исчезает болевая чувствительность, Стадия длится 3-4 мин, возможно выполнение кратковременных вмешательств.

2. Стадия возбуждения - объясняется более глубоким торможением коры головного мозга и прерыванием кортико-таламических связей. Стадия характеризуется двигательным беспокойством и возбуждением всех вегетативных рефлексов.

3. Хирургическая стадия:

1-й уровень - прекращается двигательное возбуждение, дыхание становится ровным, восстанавливается исходный уровень АД и пульса. Исчезают глотательный и ресничный рефлексы. Сохраняются плавательные движения глазных яблок.

2-й уровень - прекращаются движения глазных яблок, исчезает роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет сохраняется, понижается тонус мышц конечностей.

3-й уровень - нарастает релаксация мышц брюшной стенки и межреберных мышц. Дыхание становится более поверхностным. Учащается пульс, меняется АД, падает тонус мышц век и они размыкаются. Зрачки расширяются, реакция на свет исчезает.

4-й уровень - полный паралич межреберных мышц, дыхание диафрагмальное, все рефлексы угнетены, пульс нитевидный, АД падает.

4. Стадия пробуждения - от момента прекращения подачи наркотического вещества до восстановления сознания. Продолжительность зависит от глубины наркоза.

3. Предоперационный период. Подготовка больных к операции на желудке и кишечнике

Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. По срочности операции делятся на экстренные, срочные, плановые. При экстренных операциях продолжительность предоперационного периода - от нескольких минут до суток, при срочных - в пределах недели (острый холецистит, злокачественная опухоль). При плановых операциях проводится полный объем дополнительных обследований и мероприятий по подготовке к операции. По радикальности операции делятся на радикальные - наступает выздоровление и восстановление трудоспособности и паллиативные - устраняются отдельные проявления заболевания. Абсолютные показания - заболевания, которые без оперативного лечения угрожают жизни больного: открытые повреждения, острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфорации и повреждения полых органов.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном интоксикацией, кровопотерей, шоком при отсутствии продолжающегося кровотечения проводится интенсивная предоперационная подготовка в течение 2-3 часов. При продолжающемся кровотечении - немедленная операция с одновременным проведением противошоковых мероприятий.

Основные действия:

1)определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2)провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3)определить степень анестезиолого-операционного риска;

4)провести психологическую подготовку больного к операции;

5)осуществить подготовку органов, коррекцию нарушении систем гомеостаза;

6)провести профилактику эндогенной инфекции;

7)выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

8)осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9)транспортировать больного в операционную;

10)уложить больного на операционный стол

БИЛЕТ № 11

• Стерилизация хирургических инструментов.

После использования все хирургические интструменты подлежат дезинфекции. После дезинфекции их применяют по назначению или подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Изделия дезинфицируют физическими (кипячение, паровой или сухожаровой методы), а также химическим методами. Дезинфекция физическими методами:- кипячение в дистиллированной воде (в течение 30 мин.) или в воде с добавлением пищевой соды (в течение 15 мин.);- паровой метод - при 110° в течение 20 мин. Дезинфекция с использованием химических средств:- 1) альдегидосодержащие препараты (гигасепт, бианол, лизаформин);-2) хлорсодержащие средства: хлорамин Б, пресепт, 3)перекись водорода, После дезинфекции химическими средствами изделия промывают проточной водой.

Этапы предстерилизационной очистки:

1. Полное погружение в моющий раствор (лизетол АФ, дюльбак,.).2. Мытье каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание.3. Ополаскивание проточной водой. 4. Ополаскивание дистиллированной водой. 5. Сушка горячим воздухом до полного исчезновения влаги.

При стерилизации паровым, воздушным методами изделия стерилизуют упакованными в стерилизационные материалы (двойная мягкая упаковка из бязи, пергамент, бумага упаковочная высокопрочная). Кроме того, используют стерилизационные коробки (биксы).

Стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах (автоклавах). Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионно-стойких металлов, стекла, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резины, латекса. Режимы стерилизации

Основной: давление пара - 2,1 атм., температура - 132°, время - 20 мин.

Щадящий: давление пара 1,1 атм., температура 120°, время -45 мин.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты. Изделия стерилизуют завернутыми в стерилизационные упаковочные материалы. Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не соприкасались друг с другом.

Для упаковки используют бумагу мешочную влагопрочную. упаковочную высокопрочную, бумагу крепированную.

Режимы стерилизации

Основной: температура - 180°, время 60 мин. Щадящий: температура 160°, время 150 мин.

• Остеомиелит. Классификация.Острый гематогенный остеомиелит.

Остеомиелит - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

Классификация остеомиелита

I. По этиологии:

1) неспецифический остеомиелит;

2) специфический остеомиелит.

II. В зависимости от пути инфицирования:

1) гематогенный;

2) негематогенный: а) травматический; б) огнестрельный; в) контактный; г) операционный.

III. По клиническому течению:

1) гематогенный: а) острый (токсическая, септикопиемическая, местная формы); б) первично-хронический; в) вторичный хронический;

2) негематогенный: а) острый, б) хронический.

В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации (в первые часы заболевания), очень быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях ещё не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, тяжёлая, характеризуется появлением в очень короткие сроки от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко обнаруживают абсцессы в печени, почках, легких. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов.

Местная форма  протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию.

Жалобы: резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль распирающего характера, интенсивные, недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита. Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек.

Лечение Терапия комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы.

Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия и др. Наиболее эффективны внутрикостный и в/в в/а пути их введения.

• Закрытые повреждения мягких тканей.

К закрытым повреждениям относят ушибы мягких тканей, растяжения, разрывы, вывихи и переломы, сдавления. Закрытые повреждения могут наблюдаться не только в поверхностных тканях, но и в органах, расположенных в брюшной и грудной полостях, а также в полости черепа и сустава.

Ушиб. Ушибом называется механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов.

Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела или, при падении на твердый предмет.

Симптомы: как боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций.

Очень сильные боли наблюдаются при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.

Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой.

Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, что проявляется в виде синего пятна (синяк на коже). Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы.

Жалобы: боль, поэтому при оказании помощи проводятся мероприятия, направленные на уменьшение боли. Поскольку боль зависит от степени кровоизлияния, необходимы меры, способствующие уменьшению кровотечения. С этой целью применяют холод на место ушиба в виде пузыря с холодной водой или льдом. Для уменьшения кровоподтека можно наложить давящую повязку. Боли, как правило, усиливаются при движении, поэтому необходима иммобилизация. Для быстрого рассасывания крови на 4—5-е сутки после травмы рекомендуется применение тепловых процедур, грелка, согревающие компрессы, физиотерапевтические методы: УВЧ

Растяжение. - чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги.

В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления.

При растяжении, в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок.

Разрыв. Разрывом называется повреждение мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фасций, сухожилий и даже сосудов и нервных стволов.

Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава и ее синовиальной оболочки. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением суставной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз.. На первый план при этом выступают резкая боль, свободное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным.

Другой вид закрытых повреждений — это разрывы мышц. Основными признаками : внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже которого определяется выпячивание, припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности.

Помощь: иммобилизация с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации, даче анальгетиков и применении холода на место повреждения.. Во всех случаях конечности придают возвышенное положение, что позволяет уменьшить отек мягких тканей.

БИЛЕТ № 12

• Основные этапы развития хирургии.

• Эмпирический период – 6-7 тыс до н.э. – конец 16 века

• Анатомо-физиологический – конец 16 – конец 19

• Великие открытия – конец 19 - начало 20

• Физиологический – 20 век

• Современный – конец 20 – наше время

Эмпирический период: Хирургическая школа древней Индии- описаны множество клинич. картин заболеваний (оспа, туберкулёз, рожа, сиб. язва и др), в ходу было более 120 инструментов.

Древний Египет – папирус Имхотепа На стенах гробниц изображены операции на конечностях. Гиппократ - Отличал чистые и гнойные раны, считал причиной нагноений воздух и на перевязках требовал соблюдения чистоты.

Древний Рим – Корнелий Цельс и– автор трактата с описанием техник операций, придумал перевязывать кровоточащий сосуд (и описал классические признаки воспаления.

Анатомо-Морфологический период:

Андреас Везалий – вскрытие трупов. Парацельс значительно усовершенствовал многие методы лечения, применял отвары, вяжущие средства, препараты металлов. У. Харвей в 1628 г. открыл законы кровообращения Левенгук (1632 -1723) придумал Микроскоп, Мальпиги (1628-1694) увидел в крови эритроциты. Первое переливание крови человеку Жан Дени 1667 г.

Великие открытия:

Появление асептики – Бергман и Шиммельбуш. Эсмарх в 1881 г. Предложил стерилизацию текучим паром, в России Л.Л. Гейденрейх показал метод стерилизации в автоклаве.

Первое применение наркоза – 1842г. американский хирург Лонг.

Научный период.

Научный период – 1901/1907 открытие 4 групп крови, 1915 – цитрат для стабилизации крови и хранения. 1919 – сыворотки для определния групп, 1926 г – в Москве 1й в мире институт переливания крови. 1940 – К.Ландштайнер и А.Винер – открыт резус-фактор.

Физиологический период.

очень много новых техник операций, развитие трансплантологии, придуман сосудистый шов (Каррель)

Современная хирургия.

Трансплантология, Кардиохирургия, Эндовидеохирургия, эндососудистая хирургия, микрохирургия,

• Современный комбинированный наркоз. Наркотические средства. Нейролептанальгезия.

Комбинированный наркоз в настоящее время является самым надежным, управляемым и универсальным способом наркоза. Использование нескольких препаратов позволяет снизить дозу каждого из них и тем самым уменьшить вероятность осложнений Преимущества комбинированного наркоза:

-Быстрое введение в наркоз практически без фазы возбуждения.

-Снижение токсичности наркоза.

Подключение миорелаксантов и нейролептиков позволяет оперировать на 1 уровне хирургической стадии наркоза, в стадию анальгезии. При этом снижается доза основного анестетика и тем самым снижается риск осложнений наркоза.

Этапы проведения комбинированного наркоза:

1). Вводный наркоз:

Обычно используются один из следующих препаратов:

Барбитураты (тиопентал натрия);

Оксибутират натрия.

Пропанидид

В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания. В этом случае необходимо начать ИВЛ

2). Интубация трахеи:

Перед интубацией внутривенно вводят миорелаксанты короткого действия (дитилин), при этом продолжая ИВЛ через маску в течение 1-2 минут чистым кислородом. Затем производят интубацию, прекращая на это время ИВЛ (не более 30-40 секунд).

3). Основной (поддерживающий) наркоз:

Основной наркоз осуществляется 2 основными способами:

Применяют ингаляционные анестетики (фторотан; или закись азота в сочетании с кислородом).

Используют также нейролептанальгезию (фентанил с дроперидолом), самостоятельно или в сочетании с закисью азота.

Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для расслабления мышц не углубляют наркоз до 3 уровня, а вводят миорелаксанты короткого (дитилин) или длительного действия (ардуан). Для снижения дозы используют нейролептики и оксибутират натрия.

4). Выведение из наркоза:

К концу операции постепенно прекращают введение наркотических препаратов. Больной начинает дышать самостоятельно и приходит в сознание; постепенно восстанавливаются все функции. Если самостоятельное дыхание долго не восстанавливается, то для стимуляции дыхательного и сосудодвигательного центров вводят аналептики (кордиамин, бемегрид, лобелин).

Нейролептанальгезия (НЛА) – потенцированное, управляемое в/в обезболивание.

Метод основан на комбинированном применении:

1). Наркотических анальгетиков (фентанил), которые обеспечивают обезболивание.

2). Нейролептиков (дроперидол), которые подавляют вегетативные реакции и вызывают чувство безразличия.

Чаще всего НЛА применяется в сочетании с местной анестезией, а также в качестве компонента комбинированного наркоза (фентанил с дроперидолом вводят на фоне наркоза закисью азота). В последнем случае препараты вводят дробно через каждые 15-20 минут: фентанил - при учащении пульса, дроперидол – при повышении АД.

• Язвы, пролежни. Лечение, профилактика. Осложнения.

Пролежни – омертвение кожи. Различают поверхностные пролежни и глубокие (полный некроз кожи с переходом гнойно-некротического процесса на подкожную жировую клетчатку, кости).

Первые признаки пролежней - появление цианотично-красных пятен на коже, затем - отслойка эпидермиса. Эпидермис быстро слущивается и возникает раневая поверхность ярко-красного цвета, с которой обильно стекает жидкость, позднее кожа чернеет, сморщивается и некротизируется. Представляет собой гнойную рану серо-грязного цвета с отделяемым, имеющим неприятный запах.

При развитии поверхностных пролежней лечение заключается в антимикробной терапии, УВЧ.

Глубокие пролежни требуют ежедневных перевязок с тщательной санацией раны, повторных некроэктомий – иссечения участков омертвевшей кожи и подкожной жировой клетчатки. Широко применяют гипертонические растворы, водорастворимые мази, антибиотики.

Трофические язвы это длительно не заживающие язвы кожи. Обычно язве предшествует остро развившийся некроз кожи или слизистой оболочки. Плохое заживление обусловлено рядом причин: плохим кровоснабжением, нейротрофическими нарушениями (травма нервов, поражение спинного мозга), расстройствами обмена (диабет), болезнями крови и др. Трофические язвы трудно поддаются местному лечению, часто рецидивируют, могут существовать много лет. Наиболее эффектно комплексное лечение (хирургическое вмешательство в сочетании с консервативным (марлевые повязки, антисептические средства, антибиотики и др.).

При язвах, причина возникновения которых заключается в нарушении артериального кровообращения, выполняются операции на сосудах: протезирование сосудов, ангиопластика.

БИЛЕТ № 13

• Основные этапы развития хирургии.

• Эмпирический период – 6-7 тыс до н.э. – конец 16 века

• Анатомо-физиологический – конец 16 – конец 19

• Великие открытия – конец 19 - начало 20

• Физиологический – 20 век

• Современный – конец 20 – наше время

Эмпирический период: Хирургическая школа древней Индии- описаны множество клинич. картин заболеваний (оспа, туберкулёз, рожа, сиб. язва и др), в ходу было более 120 инструментов.

Древний Египет – папирус Имхотепа На стенах гробниц изображены операции на конечностях. Гиппократ - Отличал чистые и гнойные раны, считал причиной нагноений воздух и на перевязках требовал соблюдения чистоты.

Древний Рим – Корнелий Цельс и– автор трактата с описанием техник операций, придумал перевязывать кровоточащий сосуд (и описал классические признаки воспаления.

Анатомо-Морфологический период:

Андреас Везалий – вскрытие трупов. Парацельс значительно усовершенствовал многие методы лечения, применял отвары, вяжущие средства, препараты металлов. У. Харвей в 1628 г. открыл законы кровообращения Левенгук (1632 -1723) придумал Микроскоп, Мальпиги (1628-1694) увидел в крови эритроциты. Первое переливание крови человеку Жан Дени 1667 г.

Великие открытия:

Появление асептики – Бергман и Шиммельбуш. Эсмарх в 1881 г. Предложил стерилизацию текучим паром, в России Л.Л. Гейденрейх показал метод стерилизации в автоклаве.

Первое применение наркоза – 1842г. американский хирург Лонг.

Научный период.

Научный период – 1901/1907 открытие 4 групп крови, 1915 – цитрат для стабилизации крови и хранения. 1919 – сыворотки для определния групп, 1926 г – в Москве 1й в мире институт переливания крови. 1940 – К.Ландштайнер и А.Винер – открыт резус-фактор.

Физиологический период.

очень много новых техник операций, развитие трансплантологии, придуман сосудистый шов (Каррель)

Современная хирургия.

Трансплантология, Кардиохирургия, Эндовидеохирургия, эндососудистая хирургия, микрохирургия,

2. Свободная кожная пластика. Показания. Методы Яновича – Чаинского, Парина, Красовитова.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см2 и более). Оптимальный метод аутодермопластики - пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу (дерму). Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Достоинство - неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части дермы. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса. Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Их размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 2,5 – 5 см друг от друга. В шахматном порядке.

Б. В. Парин советовал брать лоскут с передней брюшной стенки или с внутренней поверхности плеча. Стерилизацию йодом заменяли обтиранием спиртом. Трансплантат кожи снимали при помощи валика, затем укладывали на большой марлевый шар и максимально растягивали. Далее глазным скальпелем проделывали на нем ряд сквозных проколов, располагающихся в шахматном порядке. Кожу укладывали на дефект и растягивали заранее наложенные на его края провизорные швы.

По В. К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

3.Острый гематогенный остеомиелит.

Остеомиелит - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологический процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и нередко окружающих мягких тканей.

Классификация остеомиелита

I. По этиологии:

1) неспецифический остеомиелит;

2) специфический остеомиелит.

II. В зависимости от пути инфицирования:

1) гематогенный;

2) негематогенный: а) травматический; б) огнестрельный; в) контактный; г) операционный.

III. По клиническому течению:

1) гематогенный: а) острый (токсическая, септикопиемическая, местная формы); б) первично-хронический; в) вторичный хронический;

2) негематогенный: а) острый, б) хронический.

В зависимости от тяжести заболевания, скорости развития и других клинических факторов различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и местную.

Токсическая форма характеризуется преобладанием резко выраженной септической интоксикации (в первые часы заболевания), очень быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих мягких тканях ещё не успевают развиться.

Септикопиемическая форма, тяжёлая, характеризуется появлением в очень короткие сроки от начала заболевания нескольких гнойно-деструктивных очагов одновременно в нескольких костях. Нередко обнаруживают абсцессы в печени, почках, легких. Очень часто определяемая при этом бактериемия обусловливает появление новых остеомиелитических очагов.

Местная форма  протекает клинически легче: явления гнойной интоксикации выражены слабее, обычно выявляется один гнойно-деструктивный очаг в кости. Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями инфекционного заболевания и интоксикации. Эта форма остеомиелита часто переходит в хроническую стадию.

Жалобы: резкую боль в кости, часто в области одного из крупных суставов. Боль распирающего характера, интенсивные, недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб, потерю аппетита. Острый гематогенный остеомиелит поражает в основном детей и подростков, мальчиков в 3-5 раз чаще, чем девочек.

Лечение Терапия комплексная, сочетающая хирургические и консервативные методы.

Оптимальным хирургическим методом считают раннее декомпрессивное дренирование кости путём нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия и др. Наиболее эффективны внутрикостный и в/в в/а пути их введения.

БИЛЕТ № 14

• Антибиотики, показания к применению. Рациональная антибиотикотерапия.

Химиотерапевтические средства - это лекарственные средства, подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов или клеток опухолей, вводимые парентерально.

Главной группой химиотерапевтических средств являются антибиотики. Антибиотики по признаку медицинского назначения могут быть разделены на три группы: 1) химиотерапевтического назначения, 2) антисептического и 3) бинарного назначения, т.е. такие, из которых могут быть изготовлены лекарственные формы как антисептического, так и химиотерапевтического назначения.

При применении антибиотиков необходимо

1. учитывать локализацию и пути распространения инфекции;

2. правильно выбирать антибиотик с учетом чувствительности возбудителя;

3. назначать достаточно высокие дозы и применять препарат непродолжительное время, необходимое для лечения;

4. не медлить с хирургическим вмешательством при комбинированном (с антибиотиками) лечении, поскольку без этого трудно ожидать резкого прерывания инфекционного процесса.

Показания к применению а/б:

-гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией,

-паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);

-тонзиллит с высевом стрептококка группы А;

-анаэробная ангина - обычно язвенная, с гнилостным запахом;

-острый средний отит, подтвержденный отоскопически, или с гноетечением;

-синусит - при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ;

-респираторные микоплазмоз и хламидиоз (атипичная пневмония);

-пневмония.

2. Первая помощь при ожогах. Местное лечение ожогов, лечение у детей.

Лечение ожогов проводится с учетом тяжести состояния и стадии. Про обширных ожогах проводится полный объем противошоковых мероприятий: анальгетики, закись азота, комплексная инфузионная терапия (солевые и коллоидные растворы). Назначается антибактериальная и иммунокорригирующая терапия. Комплексная терапия продолжается до полного отторжения поврежденных тканей.

Первая помощь направлена на устранение повреждающего агента и охлаждение обожженных участков. Охлаждение достигает применением холодной воды, льда в течение 10-15 мин. После уменьшения боли накладывают сухую асептическую повязку, дают обезболивающее, теплый чай.

Местное лечение. Используют 2 метода: закрытый (асептические препараты, ежедневно или раз в 2 дня- перевязка) и открытый – ожоги лица, промежности (палата с темп. 35 градусов, инфракрасное излучение, фильтрация воздуха). Вначале проводят первичную хирургическую обработку ожоговой раны, удаляют обрывки одежды, обрабатывают раствором борной кислоты кожу вокруг ожога, удаляют отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надсекают, мелкие оставляют, накладывают сухую асептическую повязку. Открытый метод применяют при поверхностных ожогах лица, промежности. Обрабатываю раствором калия перманганата с дальнейшим образованием струпа, под которым происходит эпителизация. При большой площади ожога больного помещают под каркас с электрическими лампочкамии верху каркас закрывают стерильной простыней (образуются струпы, которые предохраняют от плазмопотери). При частичном нагноении раны применяют закрытый метод лечения – наложение повязок с антисептическими мазями. Лечение ожогов более 50% проводят открытым методом в стеридьных камерах.

При глубоких ожогах через 7-10 дней необходимо проводить некрэктомию (удаление струпа). Для закрытия дефектов кожи после появления грануляций проводят аутодермопластику расщепленными лоскутами.

3.Диагностика злокачественных опухолей. Методы биопсии, цитология.

Злокачественные отличаются быстрым ростом, хотя доклиническая стадия может быть довольно продолжительной. Зло может иметь экзофитный и эндофитный рост.Зло прорастают окружающие органы, дают метастазы - эмболы опухолевой ткани, которые распространяются преимущественно лимфогенно и гематогенно. Раковые клетки задерживаются и продолжают развиваться, прежде всего, в лимфатических узлах - регионарных и не регионарных. Саркомы метастазируют прежде всего в легкие и печень. Может быть имплантационное метастазирование - отрыв опухолевых клеток и диссеминация их на брюшине, париетальной плевре, операционной ране - это происходит во время операции или в процессе прогрессирования опухолевого роста.

Зло может рецидивировать. Симптомы Зла: 1-С.патологических выделений (кровь).2-С.нарушения ф-ции органа. 3-С. «плюс ткань»-предопухолевый процесс. При пальпации зла учитывают: размер, форму, консистенцию,подвижность. Биопсия(процесс взятия материала):1-Пункционая-с помощью игл. 2-Аспирационная -материал «насасывается» в шприц через иглу. 3-Инцизионная-взятие материала путем его иссечения во время операции или эндоскопических исследований. 4-Прицельная-под визуальным контролем. 5-операционная-открытая. 6-Срочная и плановая. 7-краевая,центральная, тотальная-характеризует участки и объемы изъятия ткани из зла. Цитология:оценка отдельных клеточных элементов на наличие атипии клеток

БИЛЕТ № 15

• Методы временной остановки кровотечения.

А. Временная остановка

1. Приподнятое положение поврежденной конечности - применяется при капиллярном и венозном кровотечении.

2. Давящая повязка - при кровотечении из мягких тканей или при любом ранении без явных признаков повреждения крупной артерии- салфетками и тугим бинтованием.

3. Максимальное сгибание в суставах:

• в коленном суставе - подколенная артерия;

• в локтевом суставе - плечевая артерия в локтевом сгибе;

• тазобедренный сустав - бедренная артерия в паховой области.

4.Пальцевое прижатие артерии:

• сонную артерию - к поперечному отростку 4-го -6-го шейных позвонков на середине длины кивательной мышцы с внутренней ее стороны;

• подключичную артерию - прижимать к 1-му ребру в точке над ключицей кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины;

• подмышечную артерию - к головке плечевой кости по наружному краю роста волос;

• плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы;

• бедренную артерию - к горизонтальной ветви лобковой кости ниже паховой связки.

5. Наложение жгута - на бедро, плечо, предплечье на 5-7 см выше повреждения до исчезновения пульса. Указать точное время наложения и держать 2 ч в теплое время и 1 ч при низкой температуре. Если больше, то, прижав артерию, ослабить на 5 мин, а дальше на 1 ч. Срочная госпитализация в стационар.

6. Временный протез в артерию из синтетической трубки с канюлей для гепарина. Такой протез вполне хорошо функционирует сутки и более.

7. Зажим в ране на кровоточащий сосуд.

8. Введение зонда Блейкмора в пищевод и желудок при кровотечении из варикозных вен.

• Мышечные миорелаксанты, механизм действия. Осложнения.

Деполяризирующие миорелаксанты - при контакте с рецепторами вызывают стойкую деполяризацию мембраны синапса, сопровождающуюся кратковременным хаотичным сокращением мышечных волокон (миофасцикуляции), переходящим в миорелаксацию. При стойкой деполяризации нервно-мышечная передача прекращается. Миорелаксация непродолжительна, происходит за счет удержания открытыми мембранных каналов и невозможности реполяризации. Метаболизируются псевдохолинэстеразой, выводятся почками.  Возможные осложнения при введении деполяризирующих миорелаксантов:

1. Тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры, приводящий к ограничению движений в височно-нижнечелюстном суставе.) и ларингоспазм.

2. Злокачественная гипертермия. Чаще всего возникает вместе с тризмом и у детей.

3. Микроповреждения мышц. Симптомы: жалобы на боли в мышцах, миоглобинурия.

4. Повышение давления внутри полых органов и полостей организма.

5. Выброс калия в кровь может привести к гиперкалиемии, а та в свою очередь к брадикардии и остановке сердца.

НЕдеполяризирующие миорелаксанты - блокируют рецепторы и мембранные каналы без их открытия, не вызывая деполяризацию. Продолжительность действия и свойства зависят от препарата. Препараты: пипекуроний, атракурий, панкуроний. Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели.

• Туберкулезный коксит,

Туберкулёзный коксит – наиболее часто встречающаяся форма воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.

Туберкулезный коксит наблюдается также у 20% больных с туберкулезом. Редко заболевание начинается после 20 лет, чаще — у детей и подростков. Первичный очаг возникает в костях, образующих вертлужную впадину, головке или ме-тафизе бедра.

Клиника:

1 ст (предартритическая) – болей нет, слабость в ноге, маловыраженная туберкулезная интоксикация, субфебрильная температура тела, лейкоцитоз – некрэктомия!

2 ст (артритическая) – боли, ограничение подвижности, атрофия мышц прогрессирует, отек – увеличение сустава – удаление суставной поверхности, возможно формирование суставной поверхности из костей таза. – некрэктомия.

В постартритической (3 ст) стадии клиника характеризуется нарушением функции сустава, укорочением конечности, атрофией мягких тканей. Из-за укорочения конечности наступает искривление позвоночника.

Лечение – лечение туберкулеза, антибактериальная терапия, иммобилизация.

БИЛЕТ № 16

• Кровотечения. Классификация. Клиника, система самостоятельной остановки

Кровотечение – выхождение крови из кровеносного сосудистого русла (кровоизлияние), в полости или во внешнюю среду.

Классификация кровотечений

( это не читай) По анатомо-функциональным критериям:-артериальное - поврежден артериальный сосуд, кровь ярко-красная, поступает из сосуда пульсирующей струей, высота струи меняется с каждой пульсовой волной;-венозное - кровь темная, вытекает из сосуда непрерывной струей;-капиллярное - кровоточит вся поверхность поврежденной ткани;-паренхиматозное - наблюдается при повреждении всех сосудов паренхиматозных органов.

По времени возникновения различают-первичное кровотечение - начинается непосредственно вслед за повреждением;-раннее вторичное - возникает в первые дни после травмы. Такое кровотечение связано с выталкиванием тромба из сосуда при повышении внутрисосудистого давления или ликвидации спазма сосуда;-поздние вторичные - они обусловлены гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде,С учетом клинических проявлений выделяют кровотечение

-наружное - кровь вытекает во внешнюю среду или полый орган, сообщающийся с внешней средой;

-внутреннее - кровь вытекает в ту или иную полость, которая не сообщается с внешней средой;

-скрытое - не имеет ярких внешних проявлений и определяется специальными методами исследования.

Клиника - зависит от величины и скорости кровопотери, места кровоизлияния и складывается из общих и местных симптомов.

Жалобы: слабость, головокружение, жажду, сухость во рту, потеменение в глазах, тошноту и сонливость. Общие объективные симптомы * бледность и влажность кожных покровов, осунувшиеся черты лица, расширение зрачков, тахикардия, прогрессивное снижение АД, одышка, холодная бледная кожа.

Общие симптомы характерны для всех видов кровотечений и появляются при значительной кровопотере.

( этот абзац в конце, если время останется) Клинические проявления кровопотери зависят от ее объема. Потеря 10-15% ОЦК (500-750 мл) сопровождается невыраженным беспокойством больного, тахикардией менее 100 уд. в 1 мин, нормальным артериальным и умеренно повышенным пульсовым давлением, снижением почасового диуреза до 30 мл/ч. Уменьшение ОЦК на 15-30 % вызывает возбуждение и дезориентировку больного, тахикардию до 120 уд. в 1 мин, тахипноэ до 20-30 дыханий в 1 мин., умеренное снижение артериального и пульсового давления, а также почасового диуреза (20 мл /ч). При кровопотере от 1500 до 2000 мл (30-40% ОЦК) сознание у больного нередко помрачено, тахикардия превышает 120 уд. в 1 мин, одышка достигает 30-40 дыханий в минуту, происходит снижение артериального, пульсового давления и почасового диуреза (5- 15 мл/ч). Если объем кровопотери достигает более 2000 мл (более 40% ОЦК), то клинически это проявляется в спутанности сознания у больного, возрастании тахикардии до 140 и более уд. в 1 мин, тахипноэ до 40 дыханий в минуту, резком снижении артериального и пульсового давления, почти полном прекращении диуреза.

Местные признаки

Фонтанирование и пульсация струи характерны для артериального кровотечения, а равномерная, нефонтанирующая струя - для венозного, при капиллярном кровотечении цвет крови промежуточный и кровоточит вся поверхность. Паренхиаматозное же почти не останавливается самостоятельно, так как стенки кровеносных сосудов фиксированы и не спадаются.

Симптомы внутреннего кровотечения зависят от его источника. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга.

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку, тупость при перкуссии, ослабление дыхательных шумов на стороне скопления крови. При пункции получают кровь.

При кровотечении в перикард возникают явления тампонады сердца - расширение зон сердечной тупости, ослабление сердечной деятельности.

Гемоперитонеум проявляется болью, напряжением мышц живота, притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости. Диагностика облегчается при кровотечении в просвет полых органов.

Гематурия возникает при кровотечении из любого отдела мочеполовой системы.

Пенистая алая кровь характерна для кровотечения из легкого; рвота «кофейной гущей» - для кровотечения из желудка и ДПК, черный дегтеобразный стул для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; темно-красная, равномерно перемешанная с испражнениями кровь - для кровотечения из тонкого кишечника. Кровь из заднего прохода без примеси кала свидетельствует о кровотечении из нижнего отдела толстого кишечника, чаще из прямой кишки.

• Наркоз. Стадии и уровни наркоза.

Общее обезболивание (наркоз) - состояние, характеризующееся выключением сознания и всех видов чувствительности, которое вызывается применением фармакологических средств. Лекарственные препараты, вызывающие это состояние, называются наркотическими.

По глубине наркоза выделяют 4 стадии.

1. Стадия анальгезии - выделяют три уровня. Первый - сознание сохранено. Второй - частичная амнезия, больной заторможен. Третий - больной теряет сознание, исчезает болевая чувствительность, Стадия длится 3-4 мин, возможно выполнение кратковременных вмешательств.

2. Стадия возбуждения - объясняется более глубоким торможением коры головного мозга и прерыванием кортико-таламических связей. Стадия характеризуется двигательным беспокойством и возбуждением всех вегетативных рефлексов.

3. Хирургическая стадия:

1-й уровень - прекращается двигательное возбуждение, дыхание становится ровным, восстанавливается исходный уровень АД и пульса. Исчезают глотательный и ресничный рефлексы. Сохраняются плавательные движения глазных яблок.

2-й уровень - прекращаются движения глазных яблок, исчезает роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет сохраняется, понижается тонус мышц конечностей.

3-й уровень - нарастает релаксация мышц брюшной стенки и межреберных мышц. Дыхание становится более поверхностным. Учащается пульс, меняется АД, падает тонус мышц век и они размыкаются. Зрачки расширяются, реакция на свет исчезает.

4-й уровень - полный паралич межреберных мышц, дыхание диафрагмальное, все рефлексы угнетены, пульс нитевидный, АД падает.

4. Стадия пробуждения - от момента прекращения подачи наркотического вещества до восстановления сознания. Продолжительность зависит от глубины наркоза.

• Общее переохлаждение, клиника, ознобление.

Общее переохлаждение организма называется замерзанием. Выделяют 3 стадии.

I стадия - адинамическая. Температура тела снижается до 32°С, сознание спутанное, сонливость, слабость, речь медленная, тихая.

II стадия - ступорозная. Температура тела снижается до 28°С, сознание затемнено, сонливость, брадикардия. Артериальное давление снижено, речь нарушена.

III стадия - судорожная. Температура тела снижается до 25°С. Сознания нет, дыхание поверхностное, пульс слабый, артериальное давление низкое, зрачки узкие, мышцы напря-

жены, конечности согнуты. При температуре тела ниже 22-24°С наступает биологическая смерть.

При оказании первой помощи больного как можно скорее доставляют в теплое помещение, растирают тело спиртом, помещают в ванну с температурой воды 37-38°С на 15-20 мин. Затем внутривенно вводят реополиглюкин, глюкозу с витаминами. Проводят реанимационные мероприятия с учетом состояния пострадавшего.

Профилактика холодовой травмы заключается в закаливании организма, ношении просторной теплой одежды и хорошо подобранной сухой теплой обуви.

Ознобление — заболевание кожи, вызванное длительным воздействием холода и сырости. Возникновению ознобления способствуют гиповитаминозы С, А, неполноценное питание, нервные и эндокринные расстройства, хронические инфекции и интоксикации. Заболевание обусловлено функциональной недостаточностью мелких кровеносных сосудов кожи и пониженной сопротивляемостью их холоду. Страдают чаще молодые женщины и подростки.

Клинически ознобление характеризуется появлением на коже пальцев рук, стоп, ушных раковин, носа и щек плотных синюшных припухлостей различных размеров с довольно четкими границами, кожа напряжена, холодна на ощупь, возникают болезненность и зуд.

На пораженной коже могут появляться трещины, изъязвления. Течение хроническое с обострениями в осенне-весеннее время.

Лечение: витамины, препараты железа, кальция, ванночки контрастной температуры, спиртовые растирания, УФО, массаж. Профилактика — теплая одежда, физические упражнения, улучшающие кровообращение.

БИЛЕТ № 17

• Шовный материал и его стерилизация.

Шовный материал применяется для наложения хирургических швов и перевязки отдельных анатомических структур в ране. Поэтому стерилизация шовного материала обязательна.

Для того чтобы не травмировать ткани при протягивании нити в ходе операции, вызывать минимальную местную воспалительную или аллергическую реакции, шовный материал должен иметь гладкую поверхность, обладать высокой прочностью и не растягиваться, должен легко подвергаться стерилизации, не теряя при этом исходных свойств, обеспечивать формирование надежного узла. Для стерилизации нерассасывающихся нитей, изготовленных из синтетических материалов, ( шелк, капрон, лавсан, перлон, а также из льна и хлопка) обычно применяют автоклавирование- мотки шовного материала моют с мылом под краном, после чего прополаскивают и кипятят в дистиллированной воде в течение 15 минут. Затем их высушивают и помещают в автоклав на 20 минут под давлением 2 атм. Прошедший стерилизацию шовный материал хранят в 96% спирте в закрытой стерильной емкости.

Методы стерилизации нерассасывающихся нитей, предложенные Кохером и Першиным. По методике Кохера мотки шелка помещают на 12 часов сначала в эфир, а потом еще на 12 часов в 70% этиловый спирт, кипятят в течение 10 минут в растворе сулемы, после чего помещают в стерильную емкость и заливают 96% спиртом.

По методике Першина шелковые, хлопчатобумажные и синтетические нити обезжиривают в течение 2- часов в эфире и стерилизуют в растворе диоцида в течение 2 часов. Стерильный шовный материал хранят также в слабом растворе диоцида.

Кетгут – биологический шовный материал, рассасывающийся в организме человека. Он изготавливается из подслизистого слоя кишечника мелкого рогатого скота. Кетгут не переносит кипячения и стерилизации в автоклаве, поэтому его приходится обрабатывать химическими веществами. Самый простой способ – обработка спиртовым раствором Люголя, содержащим йод.

К современным методам стерилизации шовного материала относятся радиационный и газовый методы, Газовый метод заключается в обработке нитей газовой смесью, содержащей 10% окиси этилена. Радиационный – в стерилизации электронным пучком. Оба метода не влияют на прочность нитей и обеспечивают высокое качество продукции.

• Фурункул. Карбункул. Фурункул средней части лица. Фурункулез.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. Причиной чаще всего является золотистый стафилококк, предрасположением - несоблюдение личной гигиены, низкие санитарные условия на производстве, истощение.

Патологически- пустула в устье фолликула, а затем образуется воспалительный инфильтрат с некрозом волосяного фолликула. Клинически - на месте воспаления образуется инфильтрат конусообразной формы, на вершине его - скопление гноя. В дальнейшем происходит расплавление и отторжение некротических тканей. Наиболее частая локализация - предплечье, тыл кисти, шея, поясница, ягодичная область. Осложнения - лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит.

Присоединение таких симптомов болезни, как перемежающаяся лихорадка, потрясающий озноб, проливной пот, бред, помрачение сознания, бледность кожных покровов, указывает на возникновение сепсиса.

Лечение проводится с учетом локализации, стадии, наличия осложнений. Вокруг очага - туалет кожи (протирание 75%-ным спиртом). В стадию инфильтрата - сухое тепло, УВЧ, рентгенотерапия, новокаиновые блокады с антибиотиками. В стадию секвестрации повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Больные с фурункулами лица подлежат госпитализации, им назначаются покой, антибиотики.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием обширного общего инфильтрата клетчатки. Наиболее частый возбудитель карбункула - золотистый стафилококк, реже – стрептококк. Предрасполагающими к развитию карбункула - ослабление общей резистентности организма, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном диабете).

Основная локализация карбункула - задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница.

Инфильтрат захватывает несколько волосяных фолликулов. В центре образуется массивный участок некроза и гнойного расплавления. Жалобы на сильную боль, наличие болезненного инфильтрата, повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость, разбитость, потерю аппетита, головную боль. При сборе анамнеза уточняют возможное наличие сахарного диабета, авитаминоза, истощения.

Лечение консервативное в течение 2-3 дней. При прогрессировании - крестообразные разрезы с иссечением некротических масс под общим обезболиванием. В последующем - повторное иссечение некротических тканей, повязки с протеолитическими ферментами и пластическое закрытие раневого дефекта.

Фурункулез (furunculosis) - это хроническое воспалительное заболевание, которое характеризуется появлением на различных участках кожи фурункулов

• Инфицированная рана, принципы лечения.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гиперт.р-ры: 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор).

3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолиновой основе; синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенидацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану.

4.Энзимотерапия ( некролитические препараты) Широко используются протеолитические ферменты -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин.

5. Использование растворов антисептиков (р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др.) 6. Физические методы лечения (кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ). 7. Применение лазера.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

БИЛЕТ № 18

• Инфильтрационная анестезия.

Инфильтрационная анестезия основана на пропитывании тканей анестезирующим веществом. Наиболее распространен метод тугого ползучего инфильтрата (А.В. Вишневский, 1932). Слабыми растворами анестетика в количестве 400-1000 мл производят послойную инфильтрацию тканей с использованием естественных футляров. Введение раствора под давлением обеспечивает его контакт с нервными окончаниями в зоне операционного поля. Гидравлическая препаровка тканей облегчает проведение операций.

Вишневский разработал 5 правил – принципов:

1.Низко концентрированные растворы, но в больших количествах; 2.Инфильтрировать ткани нужно до «ползучего инфильтрата»;

3.Инфильтрировать надо спокойно;

4.Обязательно учитывать строение фасциальных футляров;

5.Гидравлическая препаровка тканей: при большем количестве раствора анестетика ткани «распирает», и их разделение облегчается.

• Панариций , классификация, клиника , лечение.

Панариций - острое гнойное воспаление любой анатомической структуры пальца, является осложнением микротравм. Возбудителем чаще всего являются стафилококк, стрептококк, нередко инфекция смешанная.

Формы панариция:

Кожный - воспалительный процесс в подэпидермальном слое. За счет экссудации образуется пузырь, наполненный серозно-гнойным содержимым.

Паронихий — гнойное воспаление околоногтевого валика. Появляются боли, гиперемия, отек, а затем гнойное отделяемое.

Подкожный - гнойное воспаление подкожной клетчатки пальца. Чаще поражается концевая фаланга. Для подкожного панариция характерны пульсирующие боли, отек тыльной поверхности кисти, нарушение функции, повышение температуры тела.

Костный - чаще всего является осложнением подкожного панариция. Нарушается питание фаланги, костная ткань расплавляется или секвестрируется. У больного будут признаки подкожного панариция, но боли интенсивнее, распространенный отек пальца, высокая температура тела.

Суставной - воспаление мефжалангового или пястно-фалангового сустава. Появляются боли в пораженном суставе, отек, и палец приобретает веретенообразную форму, положение пальца полусогнутое.

Сухожильный - гнойное воспаление сухожильного влагалища. При сухожильных панарициях нарушается кровоснабжение сухожилия, что приводит к его некрозу и нарушению функции.

Лечение панариция. В первые двое суток лечение консервативное - спиртовые компрессы, УВЧ, магнито-терапия, антибиотики локально под жгутом внутривенно или внутрикостно. При нарастании интенсивности болей - операция. При костном панариции в стадию секвестрации - секвестрэктомия. При суставном показано дренирование сустава. Операция при сухожильном панариции направлена на дренирование синовиального влагалища по ходу сухожилия.

При тяжелых формах панариция эффективным методом лечения является введение антибиотика внутривенно или внутрикостно. Столбняк, этиология, клиника, лечение и профилактика.

Анаэробная столбнячная палочка, гнездящаяся в земле, попадая в свежую рану, вызывает тяжелое заболевание, летальность от которого составляет 40—45%. Бациллы столбняка, попавшие в рану, размножаются в ней, выделяя токсины, которые распространяются по нервным волокнам, действуя на нервное вещество спинного мозга. Инкубационный период от двух-трех дней и больше, иногда до месяца. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее инфекция.

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

1) Инкубационный период  около 8 дней, но может длиться до нескольких месяцев. При генерализации процесса, чем более удален очаг инфекции от ЦНС, тем продолжительнее инкубационный период. Жалобы: головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны, отмечаются озноб, бессонница, зевота. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно.

2)Начальный период  до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта.

3)Период разгара болезни в среднем 8 — 12 дней, в тяжелых случаях до 2 — 3 недель. Развивается тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и судороги мимических мышц: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, (лицо выражает одновременно улыбку и плач). Далее развивается клиническая картина с вовлечением мускулатуры спины и конечностей. Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка.

В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41 — 42 °C.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Больной подлежит немедленной госпитализации.

Лечение включает в себя:

• Борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции (вскрытие, санация и аэрация раны)

• введения противостолбнячной сыворотки.

• Противосудорожное лечение

• Поддержание жизненно важных функций организма 

• Профилактику и лечение осложнений

• Полноценное питание и уход.

(можешь быстро прочитать) Больной помещается в отдельную затемненную палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение (пост). Больному нельзя покидать постель.

Питание больных в период разгара болезни очень затруднено. Рекомендуется питание жидкими продуктами (молоко, бульон и т. д.) Больные охотно и с удовольствием пьют воду.

Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

Профилактика заболевания:

• Профилактика травм и санитарно-просветительская работа среди населения.

• Специфическая профилактика в плановом порядке путем введения противостолбнячной вакцины всем детям от 3 месяцев до 17 лет по календарю прививок. Взрослым каждые 10 лет проводится ревакцинация.

• Экстренная профилактика применяется как привитым, так и непривитым людям при ранениях и травмах, операциях желудочно-кишечного тракта, ожогах и обморожениях II—IV степени, укусах животных.

БИЛЕТ № 19

• Устройство хирургического отделения и операционного блока.

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты, перевязочные, процедурные.

В приемном отделении производится первичный осмотр и обследование поступивших, разделение их на чистых и гнойных. Проводят санитарно-гигиеническую обработку, при необходимости специальную обработку, дезинфекцию и дезинсекцию белья.

Хирургическое отделение должно распологаться на нижних этажах больницы, палаты по возможности на 1-2 чел. На 1 больного не менее 7,5 кв.м. Температура 18-20 градусов, влажность 50-55%.

Операционный блок - это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции и некоторые диагностические процедуры (лапароскопия, торакоскопия и др.).

В операционном блоке должны быть созданы наиболее благоприятные условия для операций, чтобы опасность занесения экзогенной инфекции в операционную рану была исключена. Он должен быть изолирован от других подразделений больницы, но при этом необходимо сохранить удобные связи с отделением анестезиологии-реаниматологии, палатным отделением хирургического профиля, приемным отделением.

В операционном блоке помещения должны быть четко зонированы:

• стерильная зона - операционный зал;

• зона строгого режима - помещения, непосредственно связанные с операционным залом: предоперационная, наркозная, стерилизационные комнаты;

• зона ограниченного режима - сестринская, помещения для хранения аппаратуры;

• зона общебольничного режима включает помещения, вход в которые не связан с прохождением через специальный шлюз: кабинет заведующего, старшей операционной сестры, помещения для грязного белья.

• Консервирование крови, определние годности крови к переливанию. Механизм действия перелитой крови. Показания к переливанию крови.

Кровь забирается у донора в стерильных условиях из вены во флаконы или пластиковые мешки, заполненные стабилизирующим раствором:

а)цитратно-солевым На 100 мл крови 100 мл раствора.

б)5 - 6%-ным цитрата. На 100 мл крови берут 10 мл раствора.

в) глюкозоцитратным. На 100 мл крови применяют 10 мл раствора.

Кровь хранят в холодильнике при температуре 4 - 6°С.

Пригодная для переливания кровь не содержит сгустков, имеет четкое разделение на слои: эритроциты, лейкоциты и плазму. При инфицировании происходит помутнение, образуются хлопья, а при гемолизе плазма приобретает розовую окраску.

Лечебный эффект переливания крови складывается из замещения, стимуляции, гемодинамического воздействия, гемостатического действия, иммуностимуляции, дезинтоксикации и питательного эффекта.

Заместительное действие - важный фактор в лечении ряда тяжелых патологических состояний. Перелитые эритроциты находятся в крови реципиента 30-120 дней. Введение в организм реципиента эритроцитов приводит к увеличению дыхательной поверхности эритроцитов. Одновременно при переливании крови отмечается нормализация белкового состава крови. Стимулирующее действие – после гемотрансфузии развивается картина стресса. Благодаря стрессорной ситуации в организме происходит формирование повышенной резистентности организма к различным патогенным раздражителям – экстремальным воздействиям.

Гемодинамическое действие – переливание крови оказывает действие на сердечнососудистую систему. У больных с острой кровопотерей гемотрансфузия приводит к увеличению ОЦК, усиливается работа сердца, повышается МОК. Гемотрансфузия приводит к “оживлению” гемодинамики в системе микроциркуляции: расширяются артериолы и венулы, раскрывается сеть капилляров.

Гемостатическое действие – переливание крови оказывает стимулирующее действие на систему гемостаза реципиента, вызывая умеренную гиперкоагуляцию, обусловленную увеличением тромбопластической и снижением антикоагулянтной функции крови. Иммуностимулирующее действие - повышается фагоцитарная активность гранулоцитов, увеличивается выработка антител.

Дезинтоксикационное действие.

1) Перелитая кровь приводит к увеличению ОЦК, чем способствует уменьшению концентр токсинов.

2) увеличение выделения токсина почками, кожей

3) улучшает снабжение тканей кислородом

Питательное действие обусловлено введением в организм полноценных белков, углеводов и жиров в легкоусвояемом виде.

Показания к переливанию крови

В настоящее время показаний к переливанию цельной крови нет. ( только при отсутствии необходимых компонентов в случае острой массивной кровопотери)

• Сепсис. Классификация, клиника, диагностика и лечение.

Сепсис - генерализованная гнойная инфекция, поражающая кровь.

Сепсис является наиболее тяжелым осложнением острой гнойной инфекции. Он возникает при обширных гнойно-некротических процессах, особенно при несвоевременном и недостаточно радикальном их дренировании.

Возбудителями сепсиса является стафилококк, кишечная палочка.

Различают две формы сепсиса: септицемия, основу которой составляет интоксикация продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, и септикопиемия, когда наряду с интоксикацией у больного появляются новые очаги гнойной инфекции - одиночные или даже множественные.

По тяжести клинических проявлений различают молниеносный сепсис, острый, подострый и хронический.

По этиологии: стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, гонококковый, анаэробный, смешанный и др.

По источнику: раневой, при внутренних болезнях (ангина, пневмония), послеоперационный, криптогенный.

По локализации первичного очага: гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный.

Клиническая картина сепсиса характеризуется симптомами интоксикации - повышением температуры тела, ознобами, повышенной потливостью, головными болями, бессонницей, расстройством сознания разной степени тяжести, прогрессирующим истощением. Со стороны крови - чаще лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия; дисфункция печени проявляется нарастанием показателей очищения, билирубинемией, гипогликемией, гипокоагуляцией. Падает диурез. Появляется спленомегалия.

Лечение включает санацию источника сепсиса. При этом необходимо уточнить возбудителя инфекции и его чувствительность к антибактериальным средствам. Назначается антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Детоксикация осуществляется многокомпонентными солевыми растворами, гемодезом, полидезом; по показаниям плазмаферез.

Иммунокоррекция осуществляется гипериммунной плазмой, антистафилококковым гамма-глобулином.

20.