БИЛЕТ № 1

• Орган изация хирургической помощи в России.В России создана система оказания хирургической помощи населению, обеспечивающая единство профилактических и лечебных мероприятий. Хирургическую помощь оказывают несколько видов медицинских учреждений. 1. Фельдшерско-акушерские пункты - экстренную первую доврачебную помощь, а также проводят профилактику заболеваний и травматизма. 2. Участковые больницы (поликлиники) оказывают экстренную и неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих расширенных оперативных вмешательств, также руководят работой фельдшерско-акушерских пунктов. 3. Хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ) обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях и травмах, а также проведении планового лечения распространенных хирургических заболеваний (грыжесечение, холецистэктомия и др.). 4. Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц помимо полного объема общехирургической помощи оказывают специализированные виды помощи (урологическую, онкологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.). 5. В хирургических клиниках медицинских вузов и институтах последипломной подготовки оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, проводят научную разработку различных направлений хирургии, обучение студентов, интернов и повышение квалификации врачей. 6. Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Выделяют экстренную (неотложную) и плановую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную хирургическую помощь. Неотложную хирургическую помощь в городских условиях в дневное время обеспечивают участковые хирурги поликлиник либо врачи скорой помощи, которые оказывают ее круглосуточно. Плановая хирургическая помощь оказывается как в хирургических отделениях поликлиник, так и в стационарах.

Амбулаторно-поликлиническая хирургическая помощь населению состоит в проведении диагностической, лечебной и профилактической работы

Стационарную хирургическую помощь осуществляют в хирургических отделениях общего профиля, специализированных отделениях и высокоспециализированных центрах.

2. Раны. Классификация. Фазы течения раневого процесса. Виды заживления ран.

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Опасность ран обусловлена болью, кровотечением, бактериальным загрязнением вследствие нарушения защитного барьера и повреждением жизненно важных органов. Основные признаки раны - боль, кровотечение и зияние.

Классификация ран:

Резаные - раны наносятся режущим предметом.

Рубленые раны наносятся топором, листами металла.

Ушибленные наносятся различными тупыми предметами.

Рваная рана является результатом попадания части тела в различные движущиеся механизмы, режущие станки. Раны неправильной формы, поврежденные ткани висят в виде лоскутов (нежизнеспособная ткань) Повреждения обширные, возникают проблемы закрытия раневого дефекта.

Размозженные раны возникают в результате попадания части тела под колеса движущегося транспорта.

Колотые раны наносятся колющими предметами.

Укушенные раны по форме иногда повторяют форму зубов.сходны с рваными

Огнестрельные раны наносятся пулями и осколками снарядов.

Все перечисленные раны бактериально загрязнены. Загрязнение (инфицирование) происходит в момент травмы - первичное бактериальное загрязнение, а в дальнейшем в процессе лечения - вторичное загрязнение. Последнее является более опасным, так как проникает внутригоспитальная инфекция.

По отношению к серозным полостям раны делятся на проникающие и непроникающие. Критерием проникновения является состояние париетальной брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки и синовиальной оболочки суставов.

В течение раневого процесса различают две фазы гидратации и дегидратации. В фазу гидратации в ране преобладают гиперемия, экссудация и набухание тканей, фагоцитоз, очищение раны от нежизнеспособных тканей. В фазе дегидратации прекращается гиперемия и экссудация, преобладают процессы репарации и регенерации. Степень проявления всех этих реакций зависит от характера повреждения, количества нежизнеспособных тканей, степени бактериального загрязнения, наличия инородных тел и ряда других факторов.

При отсутствии в ране большого количества поврежденных тканей, крови, инородных тел, выраженного бактериального загрязнения и если края раны сближены, то в фазу гидратации наблюдаются признаки асептического воспаления. В первые же часы происходит склеивание краев раны за счет выпадающих нитей фибрина. Во второй фазе исчезают и признаки асептического воспаления. Щелевидный тканевой дефект замещается соединительной тканью, покрытой сверху регенерирующим эпидермисом. Так происходит заживление раны первичным натяжением.

При наличии в ране большого количества нежизнеспособных тканей, инородных тел, выраженном бактериальном загрязнении в первую фазу в ране появляются признаки острого гнойного воспаления. Сильные боли, гиперемия, отек, напряжение тканей и общие признаки интоксикации, в ране образуется гной = инфицированная рана.

По мере очищения раны от нежизнеспособных тканей воспаление стихает, в ране преобладают процессы репарации, т.е. развития грануляционной ткани. Рана переходит во вторую фазу, и, если острое воспаление прекратилось, она вся заполнилась грануляционной тканью, ее следует называть гранулирующей.

Грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект и параллельно этому идет регенерация эпидермиса со стороны краев раны. За счет созревания грануляционной ткани размеры раны уменьшаются и на ее месте формируется рубец неправильной формы. Так происходит заживление раны вторичным натяжением. Третий вид заживления - заживление под струпом. Под струпом заживают поверхностные повреждения кожи.

3. Биологические условия пересадки тканей. Условия их приживления

Полное приживление тканей и органов наблюдается при аутотрансплантации, при пересадке от однояйцевых близнецов, при алло и ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения — реакция трансплантационного иммунитета. РТПХ развивается в течение 7-10 сут со стороны организма реципиента и направлена на отторжение трансплантата. В первые 4-5 сут после трансплантации происходит приживление ткани, иммунокомпетентные клетки идентифицируют антиген. С 4-5 суток нарушается микроциркуляция, развивается отек, начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарами, Т-лимфоциты приобретают цитотоксические свойства, а Б-лимфоциты синтезируют антитела. Затем происходит отторжение. Поэтому с целью повышения эффективности трансплантации проводят неспецифическую иммунодепрессию, угнетение лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга,

Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате:

1.Период адаптации длится 2 суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.

2. Период регенерации. Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится  до конца 2-го или 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением  структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.

3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.

Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.

В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.

В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.

4. Практика: Применение зонда в диагностике панариция

При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует воспалительному очагу.- это все, что я нашла!

БИЛЕТ № 2

• Заслуги Н. И. Пирогова в развитии отечественной хирургии.

Никола́й Ива́нович— русский хирург и анатом, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник русской военно-полевой хирургии, основатель русской школы анестезии.

Во время Крымской войны (1855), оперируя раненых, Пирогов впервые применил гипсовую повязку. Во время осады Севастополя руководил обучением и работой сестёр  общины сестёр милосердия.

Важнейшей заслугой Пирогова является внедрение в Севастополе нового метода ухода за ранеными- раненые подлежали тщательному отбору уже на первом перевязочном пункте; в зависимости от тяжести ранений одни подлежали немедленной операции в полевых условиях, другие, с более лёгкими ранениями, эвакуировались вглубь страны для лечения в стационарных военных госпиталях. Поэтому Пирогов считается основоположником специального метода в хирургии – военно-полевая хирургия.

• Ожоги. Классификация. Степень и площадь поражения. Первая помощь при ожогах.

Ожогами называется повреждение тканей, вызванное воздействием термической (большинство), химической, электрической, лучевой энергии.

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, степень которого зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины ожога. Чем больше площадь и глубже ожог, тем тяжелее состояние больного.

Классификация ожогов, предложенная А.А. Вишневским;

I - гиперемия и отек кожи;

II - образование пузырей;

III A - некроз кожи, распространяющийся до сосочкового слоя;

III Б - некроз кожи, распространяющийся на всю глубину;

IV- некроз кожи и подлежащих тканей. Местные изменения при ожогах:

1 степень - боли, покраснение и припухлость кожи держатся в течение 3-7 дней.

II степень - наряду с гиперемией и отеком кожи через несколько часов появляются различной величины и формы пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость. Содержимое пузыря может всасываться или может истечь, если лопнет стенка. Через 7-12 дней наступает эпителизация.

IIIA степень - наблюдаются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. При ожогах этой степени сохраняется частично ростковый слой кожи и эпителий сальных желез и волосяных фолликулов, поэтому через 3-4 недели наступает эпителизация.

ШБ степень - кожа имеет белесоватый цвет, влажная, безболезненная, с участками отслоенного эпидермиса. Происходит некроз всей толщи кожи, в дальнейшем отторжение тканей и постепенное образование рубцовой ткани.

IV степень - кожа обуглена, плотная, безболезненная. Вокруг ожогового струпа появляются гиперемия и отек. Демаркационная линия появляется на 7 - 9-й день. В дальнейшем требуется некрэктомия или ампутация.

Степень глубины ожога не всегда удается определить в первые часы, только наблюдение за больным позволяет выявить истинную степень поражения.

Ожоги I, 2, 3А степени - поверхностные, заживают самостоятельно путем эпителизации. ШБ, IV степени – глубокие ожоги, длительное время рубцуются, требуют оперативного закрытия ожоговых ран.

Измерение площади ожога

1. Измерение ладонью - ладонь человека соответствует 1% кожной поверхности.

2. Измерение по правилу девяток. Площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхней конечности - 9%, туловища спереди - 18%, сзади - 18%, нижней конечности 18%, 1% приходится на промежность.

3. ( не обязат) Способ Б.Н. Постникова. Прозрачную стерильную пленку накладывают на ожоговую поверхность. Границы ожога отмечают бриллиантовым зеленым или другим красящим веществом. Пленку накладывают на сантиметровую сетку и определяют площадь ожога в квадратных сантиметрах. 1% =160 см².

4. (не обязат) Метод Г.Д. Вилявина. Для этого используют схему фигуры человека, вид спереди и вид сзади, в масштабе 1: 10. На этой схеме рисуют ожоговые раны, каждую степень определенным цветом. Затем вычисляют площадь ожога на схеме.

Небольшие по площади ожоги сопровожд. лишь лихорадкой, болями в области ожога, нарушением сна.

Первая помощь направлена на устранение повреждающего агента и охлаждение обожженных участков. Охлаждение достигает применением холодной воды, льда в течение 10-15 мин. После уменьшения боли накладывают сухую асептическую повязку, дают обезболивающее.

Местное лечение. Используют 2 метода: закрытый (асептические препараты) и открытый – ожоги лица, промежности (палата с темп. 35 градусов, инфракрасное излучение, фильтрация воздуха). Вначале проводят первичную хирургическую обработку ожоговой раны, удаляют обрывки одежды, обрабатывают раствором борной кислоты кожу вокруг ожога, удаляют отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надсекают, мелкие оставляют, накладывают сухую асептическую повязку.

• Лимфангоит. Лимфаденит. Гидроаденит. Паротит. Стадии течения, лечение.

Лимфангоит - острое гнойное воспаление лимфатических сосудов. Это осложнение инфицированных повреждений и острых гнойных заболеваний особенно на конечностях. При лимфангоите в них развиваются гиперемия, отек, замедляется лимфоотток. Клинически будут все признаки острого гнойного воспаления. Различают две формы лимфангоита:

1. Сетчатый лимфангоит характеризуется яркой гиперемией и характерным сетчатым рисунком. Локализуется в сосочковом слое кожи.

2. Стволовой лимфангоит - воспалительный процесс распространяется по глубоким или поверхностным магистральным лимфососудам. При поверхностном наблюдается гиперемия в виде красных полос, тянущихся до подмышечной или паховой области. При поражении глубоких сосудов гиперемии нет, а отмечаются боли, отек и болезненность при пальпации.

Лечение: эффективное дренирование основного очага воспаления. Компрессы. Антибактериальные средства.

Лимфаденит - острое гнойное воспаление лимфатических узлов. Обычно это также осложнение какого-либо острого воспалительного процесса.. При осмотре нередко обнаруживаются боли, гиперемия кожи и припухлость. В дальнейшем узлы становятся малоподвижными и образуется единый воспалительный конгломерат. Затем наступает абсцедирование.

Лечение: дренирование, покой, физиопроцедуры, антибиотики, дренирование по показаниям.

Гидроаденит - гнойное воспаление потовых желез. Обычная локализация - подмышечные впадины. В подкожной клетчатке появляется плотный узел. Затем - гиперемия и гнойное расплавление инфильтрата. В воспалительный процесс вовлекается нередко несколько желез. Лечение: сухое тепло, кварц, новокаиновые блокады с антибиотиками. При расплавлении инфильтрата - оперативное лечение.

Паротит - гнойное воспаление околоушной железы. В области околоушной железы возникает болезненный инфильтрат. Температура тела повышается до 39-40 °С. Затрудняется глотание и пережевывание пищи. В зоне инфильтрата кожа гиперемирована, в центре - гнойное размягчение ткане. Общее состояние больного ухудшается, отек может распространяться на шею, лицо, подчелюстную область. Лечение: назначается полоскание ротовой полости антисептиками, антибиотикотерапия, УВЧ, электрофорез.

Практика: Пробы на индивидуальную совместимость крови по системе АВ0 и резус-совместимость.

Проба на индивидуальную совместимость по системе А В0:

- на чашку Петри наносят крупную каплю (0,1мл) сыворотки крови реципиента и малую каплю (0,01мл) крови донора из флакона;

- смешивают их между собой, покачивая чашку Петри;

- проба проводится при 15-25°С, результаты оценивают через 5 мин.

Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0.

Проба (на резус-совместимость) с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин:

-на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

-содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин.

- добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают, не взбалтывая.

Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору.

Биологическая проба: 1) переливаем струйно 10 мл эритромассы, 2) 3 мин наблюдаем за пациентом, 3) биологическую пробу проводим еще 2 раза.

Остальную кровь переливаем капельно – 1 час. Оценка диуреза ( суточный, разовый, цвет и количество)

БИЛЕТ № 3

• Источники хирургической инфекции. Асептика. Подготовка рук и перчаток к операции.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

По мере использования листеровского антисептического метода профилактики нагноения и лечения гнойных ран выявлялись его недостатки ( токсическое действие карболовой кислоты на организм больного и медицинских работников). Это обстоятельство, а также развитие научных представлений о возбудителях нагноения привели к формированию нового медицинского учения об асептике.

Основной закон асептики: все, что соприкасается с раной должно быть стерильно.

Источники хирургической инфекции:

Экзогенная инфекция попадает

-из воздуха (воздушно-капельная инфекция);

• с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция);

• с предметов, остающихся в ране (имплантационная инфекция).

Эндогенная инфекция находится внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.).

Для предупреждения попадания инфекции проводят специальные мероприятия, используют физические факторы и химические препараты.

Обработка рук хирурга

Проводится предварительное мытье рук с мылом. Для обработки рук наиболее часто применяют раствор первомура.

АХД-2000 (на основе хлоргексидина) - обрабатывают руки 2 раза по 2,5 мин.

После обработки на коже рук не содержатся микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, трещин в коже снова появляются патогенные микроорганизмы. Поэтому руки хирурга изолируют стерильными резиновыми перчатками.

Подготовка операционного поля

Накануне операции пациент принимает душ или ванну. Утром в день операции проводится бритье операционного поля. В операционной обрабатывают кожу операционного поля йодсодержащими препаратами: йодопирон. Проводится четырехкратная обработка кожи: дважды перед ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу и после ушивания кожной раны.

• Осложнения послеоперационного периода

Осложнения. В раннем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечения (внутреннее и наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение водно-электролитного баланса, нарушения мочеотделения, парез кишечника.

В последующие дни после операции могут возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбофлебиты, тромбоэмболия, острая печеночная и почечная недостаточность, нагноение раны.

Не элиминированные из организма наркотические вещества и не разрушенные миорелаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из наркоза. При нарушении дыхания: ИВЛ с помощью мешка Амбу или при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легкого, пневмонией, бронхитом. Профилактика: ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, лечебная гимнастика, массаж грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер.

У пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза, операции могут в послеоперационном периоде возникнуть эпизоды ОСН, (тахикардии, нарушений ритма, симптомами отека легких.). Лечение: применение сердечных гликозидов, антиаритмических, средств. Для купирования отека легких ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водно-электролитного баланса, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов, переливая раствор 5%-ной глюкозы.

Одним из осложнений после операций на органах живота является нарушение моторно-эвакуаторной функции. Восстановлению эвакуаторной функции кишечника способствуют ранняя гимнастика,средства, стимулирующие гладкую мускулатуру. Целесообразны клизмы, промывание желудка.

Важное значение у больных в послеоперационном периоде имеет профилактика тромбоэмболических осложнений, которая включает в себя активизацию больных, использование антикоагулянтов (гепарина, фраксипарина), введение препаратов, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, аспирин), бинтование нижних конечностей эластичным бинтом.

Необходимо следить за течением раневого процесса на месте операции. При благоприятном течении на 3-4-й день боли прекращаются, постепенно уменьшаются признаки асептического воспаления. Швы с кожи можно снять в сроки от 6 до 12 дней.

Одним из осложнений у тяжелых больных являются пролежни. Причиной их являются расстройства кровообращения в местах постоянного давления у ослабленных, малоподвижных больных.

После выписки больного из стационара - спаечная болезнь, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келоидные рубцы.

• Восстановительная хирургия. Применение синтетических материалов.

Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической (восстановительной) хирургией.

Задача пластической хирургии - устранение различных дефектов (врожденных и приобретенных).

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции (способы), собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Успехи современной хирургии во многом связаны с широким внедрением реконструктивных оперативных вмешательств на органах с использованием различных пластических материалов для восстановления анатомических форм, функций отдельных органов и систем. Бурное развитие химии полимеров в середине XX века способствовало широкому внедрению в пластическую хирургию синтетических материалов.

Биологическая инертность, прочность, не уменьшающаяся в течение длительного пребывания в организме, простота стерилизации и легкость в моделировании синтетических сосудистых протезов привели к широкому применению их при протезировании аорты и магистральных сосудов.

В настоящее время существуют три основных типа текстильных протезов из синтетических материалов:

1. вязаные,

2. тканые,

3. плетеные.

Для закрытия ран кожи целесообразно применять синтетические монофиламентные материалы (из цельного волокна), позволяют более точно сопоставлять ткани, достаточно прочны и вызывают минимальную реакцию окружающих тканей. При выборе условного номера нити надо учитывать, что она должна быть чуть прочнее, чем необходимо для сведения краев раны.

• Практика: провести пробу на резус-совместимость

Проба (на резус-совместимость) с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин:

-на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина;

-содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин.

- добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают, не взбалтывая.

Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору.

Дополнительный метод определения резус-совместимости. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента. К сыворотке добавляют каплю крови донора и тщательно перемешивают. Чашку ставят на водяную баню при температуре 45-47° на 10 мин. Если агглютинация наступает, то кровь несовместима по резус-фактору.

БИЛЕТ № 4

• Источники хирургической инфекции. Асептика. Подготовка рук и перчаток к операции.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

По мере использования листеровского антисептического метода профилактики нагноения и лечения гнойных ран выявлялись его недостатки ( токсическое действие карболовой кислоты на организм больного и медицинских работников). Это обстоятельство, а также развитие научных представлений о возбудителях нагноения привели к формированию нового медицинского учения об асептике.

Основной закон асептики: все, что соприкасается с раной должно быть стерильно.

Источники хирургической инфекции:

Экзогенная инфекция попадает

-из воздуха (воздушно-капельная инфекция);

• с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция);

• с предметов, остающихся в ране (имплантационная инфекция).

Эндогенная инфекция находится внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.).

Для предупреждения попадания инфекции проводят специальные мероприятия, используют физические факторы и химические препараты.

Обработка рук хирурга

Проводится предварительное мытье рук с мылом. Для обработки рук наиболее часто применяют раствор первомура.

АХД-2000 (на основе хлоргексидина) - обрабатывают руки 2 раза по 2,5 мин.

После обработки на коже рук не содержатся микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, трещин в коже снова появляются патогенные микроорганизмы. Поэтому руки хирурга изолируют стерильными резиновыми перчатками.

Подготовка операционного поля

Накануне операции пациент принимает душ или ванну. Утром в день операции проводится бритье операционного поля. В операционной обрабатывают кожу операционного поля йодсодержащими препаратами: йодопирон. Проводится четырехкратная обработка кожи: дважды перед ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу и после ушивания кожной раны.

Вывихи бедра. Клиника. Лечение. Врожденный вывих бедра.

Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов. Повреждение возникает в результате дтп, падениях с высоты, обвалах и т.д.

В травматологии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные).

Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.

• Причиной заднего вывиха бедра обычно дтп. Механизм травматического воздействия – резкое вращение или сгибание повернутой кнутри, приведенной и согнутой ноги.

• Передний вывих бедра чаще возникает при падении с высоты

ЖАЛОБЫ

• Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, укорочение конечности. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены. Активные движения невозможны.

• Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине.

При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь.

При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение вывихов бедра заключается в срочном вправлении и непродолжительной фиксации, за которой следует обязательная функциональная терапия (физиопроцедуры и лечебная гимнастика).

Травматический вывих бедра сопровождается рефлекторным сокращением мощных мышц бедра и ягодичной области. Для успешного вправления необходимо эффективно расслабить эти мышцы, поэтому вправление вывиха бедра производится в условиях стационара под общим наркозом с применением миорелаксантов.

При вправлении свежих 3 вывихов бедра используется способ Джанелидзе, при вправлении застарелых и свежих передневерхних вывихов – способ Кохера.

После вправления накладывается скелетное вытяжение сроком на 3-4 недели. Затем пациенту рекомендуют ходить на костылях в течение 10 недель, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.

Отдельно следует рассматривать врожденный вывих бедра, возникающий из-за неправильного внутриутробного развития плода.

Причины

Заболевания матери в первую половину беременности, интоксикации, травмы и т.д.

Неблагоприятная экологическая обстановка в месте постоянного проживания или работы матери.

После рождения ребенка можно обнаружить по основным симптомам:

• Ограничение отведения одного бедер ребенка. В норме угол отведения бедер 160 – 180°. При дисплазии уменьшается.

• Укорочение ножки ребенка

• Асимметрия кожных складок (вторич. Значение)

• Лечение

Существуют два основных метода лечения данной патологии: консервативное и оперативное (т.е. хирургическое). Если вовремя и правильно поставлен диагноз, то применяются консервативные методы лечения( индивидуальная шина, которая позволяет удерживать ножки ребенка в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом, что способствует правильному их развитию и формированию.

Ожоговая болезнь. Клиника . Лечение 2 и 3 стадии

Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Клиника ожоговой болезни состоит из 4 периодов:

1. Ожоговый шок.

2. Ожоговая токсемия.

3. Септикотоксемия.

4. Реконвалесценция.

Длительность 1-го периода - ожогового шока - до 3 суток. В первые часы после ожога больной возбужден, затем наступает адинамия, снижается артериальное давление, появляется гиповолемия, уменьшается ОЦК из-за депонирования крови и ее гемолиза, происходит плазмопотеря. Характерны бледность кожи, уменьшение выделения мочи, жажда, тошнота.

2-й период - токсемия - продолжается 7-8 дней. Наблюдается выраженная интоксикация, тахикардия, анемия, гипопротеинемия, повышение температуры тела.

3-й период - септикотоксемия - начинается с 10-х суток присоединением инфекции (стафилококк, синегнойная палочка,). Развиваются пневмония, сепсис, пролежни. Сопровождается ожоговым истощением, высокой температурой тела.

4-й период характеризуется постепенной нормализацией функций организма.

Лечение ожогов проводится с учетом тяжести состояния пострадавшего и стадии заболевания. При обширных ожогах проводится полный объем противошоковых мероприятий: анальгетики, закись азота, комплексная инфузионная терапия, включающая многокомпонентные солевые и коллоидные растворы, включая свежезамороженную плазму, альбумин. Объем инфузионной терапии определяется с учетом почасового диуреза.

В период токсемии продолжается инфузионная терапия, включающая гемодез, полидез, энтеросорбенты, плазмаферез по показаниям. Назначается антибактериальная и иммунокорригирующая терапия. Комплексная терапия продолжается до полного отторжения поврежденных тканей.

• Практика: промывание желудка:

Промывание желудка без использования зонда («ресторанный метод»)

Если больной не может проглотить зонд, тогда он может самостоятельно выпить воду, а затем вызывать рвоту, таким образом, очищая желудок.

Пить следует порциями до 500 мл за один раз. После чего ожидать рвоту или же её стимулировать. В общей сложности для эффективного промывания желудка требуется около 5-10 литров воды.

Промывание желудка с использованием зонда раствор для промывания желудка д.б. комнатной температуры. Выполнение процедуры:

1. Измерить зондом расстояние до желудка (от мочки уха до кончика носа и до конца мечевидного отростка),

2. Смочить «слепой» конец зонда в воде,

3. Открыть рот ребенку с помощью шпателя (если сам не открывает). При необходимости использовать роторасширитель и языкодержатель.

Примечание: для открывания рта взять шпатель, как писчее перо, ввести его в ротовую полость, повернуть ребром и провести по боковой поверхности десен до окончания зубов, после чего перевернуть его плашмя и резко нажать на корень языка.

4. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы Примечание: если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд, 5. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня, 6. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания, 7. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки), 8. Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз,

9. Повторить промывание до получения «чистой воды».10. Отсоединить воронку и быстрым движением удалить зонд через салфетку.

Билет 5.

1) Хирургическая инфекция

Нарушение правил асептики и антисептики в хирургии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной

инфекции. Как правило, гнойно-воспалительный процесс возникает в месте внедрения в рану микробов возбудителей. Возникновению и прогрессированию

воспаления способствует снижение общей резистентности организма. Как и любое другое заболевание, гнойное воспаление любой локализации возникает

при сочетании этиологического фактора, восприимчивого организма и условий среды, в которых они взаимодействуют. Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть различные микроорганизмы. Это стафилококки,

синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции

относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют возникновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции,

обязательным условием возникновения которой является практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции является газовая гангрена.

Специфическая хирургическая инфекция возникает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и некоторых других. Кроме

этого, выделяют гнилостную инфекцию. Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типичным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ.

Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекции. К местным симптомам относят следующие : покраснение, боль, повышение температуры, припухлость и нарушение функции.

Выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, слабость, вялость, раздражительность, снижение работоспособности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита и некоторые другие.

Методы лечения:

Хирургические: вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфицирующими веществами, раствором антибиотиков

и дренирование раны.

Консервативные методы: применение физиотерапия (воздействие на инфильтрат высокочастотным или

инфракрасным излучением), противовоспалительных мазей, антибиотики, иммуностимуляторы, витамины.

2) Закрытые переломы можно заподозрить при наличии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы, боль, появились припухлость, гиперемия, иногда — нарушение функций. В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость.

При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение хруста трущихся конечностей (крепитация). Перелом вызывает патологическое движение конечности в месте перелома, наблюдается значительное нарушение функции, активные движение мб полностью утрачены.

Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести

обезболивание, транспортную иммобилизацию табельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить

кровотечение и доставить больного в специализированный стационар.

3) Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической (восстановительной) хирургией.

Задача пластической хирургии - устранение различных дефектов (врожденных и приобретенных).

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции, собственно восстановительные операции – операции реплантации и трансплантации и пластические операции.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см2 и более). Оптимальный метод аутодермопластики - пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу (дерму). Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Достоинство - неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части дермы. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

БИЛЕТ № 6

• Хирургическая деонтология

В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

*диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

*родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она связана со значительным риском и опасностью;

*обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству.

*как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

*умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

*хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

*в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый мед. Работник.

• Учение о группа крови. Резус-фактор. Определение группы крови и резус-фактора.

На рубеже XIX и XX веков австрийский иммунолог Карл Ландштейнер открыл группы крови. До этого времени не удавалось избегать осложнений при переливании крови от человека к человеку.

Ландштейнер подразделил кровь всех людей на три группы: О, А и В. Несколько позже было установлено наличие четвертой группы крови — АВ. Переливание крови стало эффективным терапевтическим средством, которое используется при лечении многих заболеваний.

Группы крови

Группы крови связаны с наличием в эритроцитах человека агглютиногенов А и В, а в сыворотке - агглютининов альфа и бэтта. Соотношение агглютиногенов и агглютининов определяет групповую принадлежность крови.

У человека выделено 4 группы крови. У людей с 1 группой крови в эритроцитах нет агглютиногенов (0), а всыворотке имеются оба агглютинина. Формула – I (0αβ) или 0 (I). 2 группа крови – в эритроцитах агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин β. Формула - II (Aβ) или А (II). В эритроцитах 3 группы крови содержится агглютиноген B, в сыворотке - агглютинин α. Формула – III (Bα) или В (III). 4 группа – в эритроцитах есть оба агглютиногена – A и B, в сыворотке нет агглютининов. Формула - IV (AB₀) или АВ (IV).

! необходимо стремиться переливать кровь одной группы, т.к. возникает агглютинация и гемолиз Эр.

Система антигенов Rh-Hr

Кроме агглютиногенов и агглютининов в эритроцитах 85% людей имеются особые антигены, названные резус-фактором. Эти люди считаются резус-положительными (Rh+), а остальные 15% не имеют резус-фактора. Они резус-отрицательные (Rh-).

У людей с резус-отрицательной группой при переливании резус-положительной крови вырабатываются резус-антитела, а при повторных переливаниях такой крови у них наступает посттрансфузионная реакция. Резус-положительную кровь нельзя переливать резус-отрицательным реципиентам, ибо наступит иммунизация.

Определение группы крови (можешь не читать, я итак ее знаю)

Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи моноклоналъных антител - цоликлоны анти-А и анти-В. Этот метод является основным. Запасным вариантом является определение группы крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток.

Определение группы крови моноклоналъными антителами

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1мл) под соответствующими надписями «анти-А» или «анти-В». Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0 01мл). После смешивания реагентов и крови за реакцией агглютинации наблюдают 2,5 мин.

Реакция исследуемых эритроцитов с цоликлонами

1. Агглютинации нет. Следовательно, исследуемые эритроциты не содержат антигенов А и В. Кровь принадлежит к группе 1

2. Агглютинация наблюдается только с цоликлоном А, значит, эритроциты содержат агглютиноген А и кровь принадлежит к группе 2

3. Агглютинация наблюдается с цоликлоном В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат агглютиноген В и кровь принадлежит к группе 3

4. Агглютинация наблюдается с обоими цоликлонами. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат оба агглю-тиногена и кровь принадлежит к группе 4