III. Психические особенности детей с легкой степенью интеллектуального недоразвития

Неполнота эмоциональной жизни в сиротских учреждениях вызывает у ребенка различные психические расстройства и нарушения социальной адаптации: у одних это тенденция к понижению активности, ведущая к апатии и большему интересу к вещам, чем к людям; у других — гиперактивность с уходом в асоциальную и криминальную деятельность; у многих наблюдается тенденция вести себя вызывающе в обществе с целью привлечь к себе внимание взрослых при неумении создавать прочные эмоциональные привязанности. Умственная отсталость — это патологическое состояние со следующими особенностями: тотальный характер слабоумия, захватывающий личность в целом; стабильность интеллектуальной недостаточности, которая, возникнув в детстве, в дальнейшем не прогрессирует. Напротив, ребенок продвигается в своем развитии при целенаправленном воздействии на него. Собственно слабоумие является лишь частью общего психического недоразвития личности, поэтому ее клиника включает различные эмоциональные, волевые, речевые, двигательные нарушения, а также и социальную незрелость. Легкая степень умственной отсталости отчетливее всего выражается в недоразвитии познавательной деятельности, которое проявляется в неспособности усвоения сколько-нибудь сложных понятий и вследствие этого в невозможности сложных обобщений, абстрактного мышления. Не имея собственных суждений, умственно отсталые обычно легко подпадают под чужое влияние.

IV. Особенности

ПСИХОКОРРЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В каждой методике по обучению и воспитанию особую роль играет взрослый. Он — носитель опыта. Его опыт должен усвоить ребенок, чтобы адаптироваться в социуме. Взрослый создал нормативы, которые должен усваивать ребенок в определенном возрасте с определенными особенностями. Взрослый исходил из потребностей общества, возможностей ребенка, особенностей его развития. Он создал систему обучения, присвоения социальных ценностей, историко-культурного опыта. В этой системе (обучающей, воспитательной) взрослый всегда играет главную роль. Взрослый придает процессу присвоения целенаправленность, именно он направляет ребенка. Взрослый создает ситуации усиления социальной активности ребенка в деятельности освоения социума. Этот принцип отражен в понятиях о посредничестве Б.Д. Эльконина. Взрослый так организует социальное пространство, что ребенок непроизвольно занимает целенаправленную позицию по освоению этого пространства.

1. 12. Детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич - двигательные нарушения, развивающиеся в результате повреждения центральной нервной системы во время внутриутробного развития, родов или в первые несколько дней после них. Бывает, ДЦП у ребенка сочетается с нарушением слуха, зрения или речи, иногда сопровождается судорогами. Детский церебральный паралич - это, прежде всего, двигательные нарушения, сопутствующие проблемы слуха, речи и т.д. вовсе не обязательны. К наследственным заболеваниям ДЦП тоже не относится. На первом месте среди причин появления ДЦП стоят дородовые травмы и неблагоприятные воздействия (гипоксия, токсикозы и др.), на втором - родовые травмы. 10% детей с этим заболеванием получают его в результате травм, перенесенных инфекций и т.д. уже после рождения. Увы, даже УЗИ и другие способы наблюдения не дают возможности предсказать, как будет развиваться процесс родов. У мамы может быть слабая родовая деятельность, иногда размеры ребенка не соответствуют родовым путям (узкий таз у мамы), иногда малыш имеет неправильное положение. В таких случаях врачи прибегают к различным приспособлениям, чтобы ребенок появился на свет. Применение щипцов и подобных средств вовсе не означает, что будет травма, поражение центральной нервной системы и прочие последствия. Если нервная система ребенка функционирует нормально, то по мере развития у малыша последовательно и поэтапно формируются определенные навыки. В каждом возрастном периоде ребеночек учится что-то делать: держать головку, присаживаться, ползать, вставать. Если же центральная нервная система повреждена, нарушается формирование навыков, ребенок как бы останавливается на определенном этапе развития двигательных умений. Степени тяжести заболевания у детей и у взрослых различны. Для малышей принята такая классификация: 1-ая степень - если ребенок самостоятельно передвигается; 2-ая степень - если передвижения ребенку необходима посторонняя помощь или вспомогательные приспособления (костыли и др.); 3-ья степень - когда ребенок не может передвигаться. Для детей старшего возраста и взрослых принято следующее определение: стойкое заболевание без ограничения обычной деятельности - это легкая степень; когда имеются небольшие затруднения в повседневной деятельности, требующие вспомогательных приспособлений или фиксации в неподвижном состоянии конечностей, - это средняя степень. Когда повседневная деятельность ограничена от умеренной до выраженной степени - это тяжелое состояние. В каждой области нашей республики и в Минске работают реабилитационные центры, а при поликлиниках имеются отделения раннего вмешательства. До года не ставится диагноз "ДЦП", как правило, малыши с поврежденной нервной системой наблюдаются как пациенты с перинатальной энцефалопатией. Пока ребенок мал, неврологи и реабилитологи могут простимулировать его развитие, приобретение различных навыков, в том числе и двигательных. Однако если к годику малыша не получается вывести на нормальный уровень, ставится диагноз "детский церебральный паралич", это значит, что какие-то изменения у малыша уже закрепились и вылечить их не удастся. Со временем роль невролога в лечении ребенка с ДЦП несколько теряется, с ним больше работают ортопеды, реабилитологи, психологи, логопеды и другие специалисты. С возрастом лечение становится не таким активным, как в первые месяцы и годы жизни. Повреждения ЦНС могут быть грубыми и обширными, и тогда интеллектуальное отставание в сочетании с ДЦП возможно. Но ДЦП вовсе не означает, что ребенок будет плохо развиваться в умственном плане. Увы, на долю малыша с ДЦП выпадает множество испытаний: возможны речевые, зрительные, психические нарушения, и со всеми ними ребенку предстоит жить и бороться. К тому же, при церебральном параличе встречаются разнообразные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата, в некоторых мышцах конечностей постоянно повышен тонус. И все-таки прогрессивные врачи считают, что к ДЦП скорее стоит относиться как к образу жизни. Не последнюю роль в этом может сыграть программа реабилитации детей с церебральным параличом. Несмотря на общие методики и направления, подход к каждому маленькому пациенту должен быть индивидуальный, зависеть не только от степени тяжести заболевания и возраста ребенка, но и от его психического и психологического состояния, морального настроя. К сожалению, сегодня ДЦП относится к неизлечимым заболеваниям, и если этот диагноз поставлен ребенку, значит, медицина не в состоянии справиться с болезнью. Это не значит, что ребенок не нуждается в лечении и реабилитации. Одна из задач реабилитационных мероприятий при детском церебральном параличе - социальная адаптация человечка. Если невозможно вылечить его полностью, надо создать ему условия, при которых он сможет полноценно общаться, работать и самореализовываться, несмотря на свои особенности. Реабилитация детей с ДЦП - это длительный и многокомпонентный процесс, требующий взаимодействия врачей, социальных педагогов, психологов, логопедов и, разумеется, семьи, в которой растет ребенок. Если малыш не уступает в умственном развитии своим сверстникам, но испытывает определенные затруднения с передвижением, необходимо предоставить ему те приспособления, которые эту задачу облегчат. Такое обеспечение ребенка ложиться и на медиков, и на социальных работников и государственные структуры, и на семью. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует работать с детьми с ДЦП целым группам специалистов: неврологу, реабилитологу, физиотерапевту, психиатру, врачу ЛФК, врачу функциональной диагностики, иглорефлексотерапевту, психотерапевту, психологу, логопеду, трудотерапевту, социальному педагогу и др. Ребенок не может и не должен постоянно находиться в медицинских учреждениях, ему необходимы и домашний уют, и определенная доля самостоятельности. Однако проходить реабилитационный курс следует ежегодно (иногда требуется до 4-5 госпитализаций в год, но все зависит от степени тяжести заболевания и состояния маленького пациента). Немалое значение имеет и такое понятие, как реабилитационный потенциал ребенка. Если врачи приходят к выводу, что они в состоянии как-то улучшить состояние больного, они стараются это сделать, и как можно скорее, потому что время в этом случае - не союзник докторов. Методов реабилитации существует достаточно много, но их с определенной долей условности можно разделить на три равнозначных направления. Одно из них - медикаментозное сопровождение. Применяется ряд препаратов, улучшающих обменные процессы и кровоток в центральной нервной системе, препараты, снижающие мышечный тонус в определенных группах мышц, витамины, в основном группы В, и др. Одна из относительно новых методик медикаментозного лечения детей с ДЦП - введение препарата, получаемого из бутулинического токсина типа А. Это вещество, вводимое именно в те мышцы, тонус которых повышен, приводит к их расслаблению. Его преимущество в том, что он воздействует не на все мышцы тела, а лишь на те, в которые попадает. Эффект сохраняется до шести месяцев, в то время как другие понижающие тонус средства действуют только пока их принимаешь. В Беларуси эту методику применяют на практике только в Минском городском центре реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями, но достаточно успешно. Еще одно направление в реабилитации больных церебральным параличом - физиотерапия: магнито-, тепло-, водо- и грязелечение. К третьему направлению в поддерживающем лечении можно отнести массаж, лечебную физкультуру и такие виды терапии, как лечебное катание верхом (иппотерапия), плавание (в том числе плавание с дельфинами) и др. Помогать ребенку с ДЦП чувствовать себя полноценным членом общества должны не только и не столько врачи, сколько родные и близкие. Ведь большую часть жизни человек проводит среди родственников и друзей. И если для деток без нарушений в работе центральной нервной системы такие действия, как перемещение по комнате, прием пищи, одевание или завязывание шнурков - это постепенное приобретение навыков, то для малыша с ДЦП то же самое может стать элементом восстановительного процесса. Но такой ребенок прилагает к этому гораздо больше усилий, как физических, так и душевных. Многое зависит от родителей и от тех, с кем ребенок общается. Важно чуткое, но не жалостливое отношение взрослых к ребенку. Необходимо дать малышу почувствовать себя полноправным членом семьи и общества, умеющим справляться с трудностями несмотря на свои особенности. И, разумеется, во всем должна быть систематичность. И прием лекарств, и физиопроцедуры или занятия лечебной физкультурой, и трудотерапия или лечебная верховая езда не принесут желаемого результата, если вспоминать о них от раза к разу. Подходов к восстановлению и поддержке здоровья детей с ДЦП, но все они направлены на одно - восстановить насколько это возможно, закрепить у ребенка двигательные навыки, чтобы он мог самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, реализовываться в работе, в общении. Элементы одного метода могут быть позаимствованы из другого. Применение только одной методики вряд ли возымеет действие, поэтому часто ребенка лечат целым комплексом, сочетая и медикаментозное сопровождение, и физиотерапию, и так называемую кинезотерапию. Термин этот еще мало распространен среди отечественных медиков, поэтому к кинезотерапии в равной степени можно относить и разные виды массажа с лечебной гимнастикой, и лечебную верховую езду или плавание с дельфинами, и механотерапию, и акупунктуру, и мануальную терапию, и эрготерапию, их сочетание между собой и с медикаментами и физиотерапией… Специалисты отмечают, что риск развития ДЦП больше, если повреждения происходят с незрелым мозгом, во внутриутробный период. Центральной нервной системе человека для полноценного развития необходимо питание, как в виде глюкозы, так и в виде импульсов, поступающих от периферической нервной системы - от нервов, расположенных на разных участках тела. Они дают возможность мозгу воспринимать и анализировать зрительные, слуховые, тактильные ощущения, нормально функционировать. У детей с ДЦП наблюдается недостаток в таких импульсах, в результате чего мозг "сидит на диете". Мозг отвечает за работу всего организма, в том числе и за движения человека. Поэтому специалисты рассчитывают простимулировать нервную систему, воздействуя на нервные окончания таким образом, чтобы в нее поступали импульсы. Воздействие это бывает разного рода: иглоукалывание, точечный массаж и др. Неплохо зарекомендовала себя как один из элементов реабилитации деток с ДЦП мануальная терапия. Цель ее применения в лечении пациентов с детским церебральным параличом все та же - снизить тонус мышц, разработать суставы, снять с них блоки (блок возникает, когда сустав или элемент позвоночника в результате изменений на этом участке теряет подвижность, что приводит к дальнейшим изменениям в структуре тканей). Очень интересна история появления в реабилитационном арсенале такого метода, как "Дипрокор" (динамическая пропреоцептивная коррекция) с использованием лечебного костюма "Адели". Когда человечество добралось до космоса и космонавты стали работать на межорбитальных станциях и космических кораблях достаточно долго, следящие за их физическим состоянием врачи заметили, что по возвращении домой у космонавтов появляются некоторые проблемы со здоровьем самого разного характера. Выяснилось, что дело тут в гравитации. Находясь на Земле, человек постоянно испытывает на себе давление силы тяжести. В невесомости ее, как известно, нет. А ведь под действием гравитации от кожи, нервов, мышц, суставов к центральной нервной системе идут импульсы. Даже если человек находится без движения, под действием силы тяжести в мозг поступает хотя бы минимальный поток импульсов. В космосе этого не происходит, и после длительного пребывания в невесомости у космонавтов возникали различные соматические нарушения. Чтобы не только исправлять их, но и предотвращать, для космонавтов был придуман костюм "Адели". Костюм достаточно прост: на плечах, тазу, коленях, голеностопных суставах крепятся пояса, соединенные между собой самыми обычными резинками. Они плотно прилегают к телу, и любое движение в таком костюме имитирует давление гравитации, дает нагрузку, в результате чего от периферической нервной системы к мозгу поступают необходимые импульсы. В 90-х годах прошлого века этот костюм предложили использовать для реабилитации малышей и взрослых с детским церебральным параличом, внеся лишь один корректив: резинки заменили широкими эластичными лентами, которые и рвутся не так быстро, и не передавливают кожу. Если принимается решение назначить костюмчик ребенку, его очень легко адаптировать к детскому телу. В зависимости от тяжести заболевания регулируется натяжение лент. В нем можно заниматься лечебной гимнастикой, просто гулять, и он уже будет работать. Конечно, панацеи от церебрального паралича нет, но почему бы не использовать и этот дополнительный атрибут? В белорусской медицине костюм "Адели" не широко, но используется. Реабилитация деток с ДЦП основывается не только на воздействии импульсов на центральную нервную систему. Так же важно развивать двигательные навыки ребенка с помощью лечебной физкультуры и механотерапии. Обычные занятия на спортивных станках и тренажерах, как механических, так и электрических, получили название "механотерапия" за счет того, что при работе на разнообразных механических приспособлениях разрабатываются разные группы мышц Это позволяет закрепить определенные двигательные навыки. Раньше занимались на общераспространенных спортивных тренажерах, сегодня в распоряжении отечественных медиков появляется специальное оборудование. Церебральный паралич идет рука об руку с нарушениями работы опорно-двигательного аппарата. На грани между бытовыми умениями и медициной стоит использование в реабилитации детей с ДЦП различных ортопедических приспособлений. Если у ребенка в силу его заболевания церебральным параличом и повышенного мышечного тонуса ножки сведены внутрь, ему могут назначить ношение мягких или жестких ортопедических шин, лангеток, могут быть применены другие ортопедические методы. Отказываться от них не следует: если ребенку ортопедическая коррекция нужна, а он ее не получает, различные нарушения, ухудшения и даже деформации начнут нарастать, как снежный ком. Существуют методики работы с детьми, стоящие на границе между лечебной физкультурой, педагогическими приемами и ежедневной работой самого ребенка над развитием у себя же двигательных навыков. Это так называемая эрготерапия, или трудотерапия, или терапия занятостью. Пациентам с ДЦП не предлагается физическая работа в полном смысле этого слова. Дети могут делать игрушки из папье-маше, лепить из пластилина и глины, рисовать, красить, вышивать, плести из соломки - делать что-то своими руками. Но это также и реабилитационные мероприятия. Во-первых, когда малыш мастерит что-нибудь, это способствует развитию мелкой моторики, что важно и для улучшения движений, и для речи. Во-вторых, совершенно не обязательно творить в одиночку: занятые интересным делом дети не чувствуют себя одинокими, приобретают опыт общения, учатся быть самостоятельными. Сам того не замечая, ребенок проходит очередной этап социальной адаптации.

Консультировал заместитель главврача по медицинской части Минского городского центра реабилитации детей с психоневрологическими заболеваниями Яковлев Александр Николаевич. Консультировал Л.В. Шалькевич, главный детский невролог г. Минска, кандидат медицинских наук.

Психомоторное развитие детей с ДЦП

В эту группу входят заболевания, которые объединяются не этиологией, а началом в раннем детском возрасте или даже в натальном и пренатальном периоде. В результате внутриутробной инфекции, родовой травмы или заболеваний новорожденного могут развиться центральные парезы и параличи, которые накладывают отпечаток на дальнейшее развитие ребенка, задерживая его в той или другой степени. Помимо церебральных параличей, могут наблюдаться -различного рода гиперкинезы и психические нарушения, доходящие в особо тяжелых случаях до идиотии.

Гемиллегическая форма является наиболее частой разновидностью детского церебрального паралича. Она зависит от преимущественного повреждения одного полушария мозга. Уже с первых дней жизни ребенка можно отметить, что одна его ручка и ножка не принимают участия в постоянном движении конечностями. Такие дети начинают поздно садиться и особенно поздно и с трудом стоять и ходить. В паретичных конечностях часто отмечаются насильственные движения ате-тозного характера. Наблюдаются эпилептические припадки общего или джексоновского типа.

Диплегическая форма церебрального детского паралича, которая носит название болезни Литтля, выражается в спастических параличах или спастических парезах обеих ног. Ребенок отстает в физическом развитии и если начинает стоять и ходить, то с большой задержкой. B результате повышения мышечного тонуса, резкого напряжения приводящих мышц бедра и контрактуры икроножных мышц походка таких больных весьма своеобразна, что дает возможность иногда ставить диагноз без детального исследования.

Больные опираются не на подошву, а на пальцы, колени соприкасаются между собой и при ходьбе трутся друг о друга, походка спастически-паретическая, причем создается впечатление, будто больной стремится все время вперед и вниз. Этому дефекту ног может сопутствовать атетоз в мышцах лица и в дистальных отделах рук. Могут наблюдаться и различные синкинезии, которые, сочетаясь с гиперкинезами, весьма затрудняют выполнение произвольных движений. Интеллектуально эти больные могут быть вполне сохранными.

Гиперкинетическая форма характеризуется наличием насильственных

движений типа атетоза, миойлонии, которые сочетаются со значительным

нарушением мышечного тонуса и психики. Нередко отмечаются нарушения речи.

Детские церебральные параличи представляют собой не прогрессирующий

процесс, а остаточные явления уже законченного заболевания, поэтому течение

их отличается медленным л постеленным улучшением до различных степеней.

Хотя степень восстановления,учитывая пластичность детского мозга, может быть значительной, все же в большинстве случаев остаются более или менее выраженные дефекты моторики.

Лечение. Лечение длительное и упорное. В основном оно сводится к лечебной физкультуре и ортопедической помощи. Если имеются показания,

прибегают к хирургическому вмешательству на черепе и мозге.

В свете современных представлений о происхождении и клинике резидуальных нервно-психических расстройств у детей и на основании предложенной нами (В. В. Ковалев, 1974) "классификации резидуально- органических расстройств детские церебральные параличи следует рассматривать как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза. Мозговой органический дефект, составляющий основу детского церебрального паралича, возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру неврологических и психических расстройств. В полиморфной картине последних значительное место занимают нарушения психического развития, в том числе его пограничные формы. Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его замедленный темп, но и неравномерный характер, диспропорциональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, не-сформированность, отставание других.

С особенностями патогенеза связана и особая структура интеллектуальной недостаточности — диссоциация между относительно

удовлетворительным уровнем развития абстрактного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и других высших корковых функций, имеющих значение для формирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков (Е. И. Кириченко, 1965; Е. М. Мастюкова, 1974; С. С. Калижнюк и др., 1975).

Нарушения пространственного гнозиса проявляются в замедленном формировании понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособности узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из частей целое. Во время письма выявляются ошибки графического изображения букв, цифр, их зеркальность, асимметрия.

В тесной связи с нарушениями зрительно-пространственного синтеза находится слабость функций счета. Эти расстройства проявляются в замедленном усвоении числа и его разрядного строения, замедленной автоматизации механического счета, неузнавании или смешении арифметических знаков и цифр при письме и чтении. В структуре интеллектуального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебрастеническими и психоорганическими симптомами. Из числа последних наиболее характерны вялость, аспонтанность, адинамия, инертность и трудная переключаемость психических процессов.

Расстройства внимания и памяти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности длительно концентрировать внимание, узости его объема, преобладании вербальной памяти над зрительной и тактильной. В тоже время в индивидуальных условиях и в обучающем эксперименте дети выявляют достаточную «зону» своего дальнейшего интеллектуального развития, проявляют своеобразное упорство, усидчивость, педантизм, что позволяет им в известной мере компенсировать нарушенную деятельность и более успешно усваивать новый материал.

Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех

детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредственности, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фантазированию и мечтательности. Но в отличие от классических проявлений «гармонического инфантилизма» у детей с церебральным параличом наблюдаются недостаточные активность, подвижность, яркость эмоциональности.

Свойственные детям с церебральным параличом пугливость, повышенная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксируются у них, что существенно отражается и на процессе обучения. Не менее важное значение в формировании своеобразных интеллектуальных нарушений приобретают неблагоприятные условия среды и воспитания, в которых проходит развитие ребенка с детским церебральным параличом (ограничение общения со здоровыми сверстниками, недостаточность игровой деятельности и подвижности, зависимость от взрослых).

К тяжелым нарушениям функций опорно-двигательного аппарата ребенка

приводят поражения двигательных систем головного мозга, возникающие в

большинстве случаев в результате детского церебрального паралича. Это заболевание является следствием инфекций, интоксикаций, травматических повреждений. Если они имели место до рождения ребенка, то речь идет о внутриутробном, врожденном параличе. Природовой и послеродовой параличи обусловлены травматическими повреждениями головного мозга новорожденного.

У детей с церебральными параличами резко затормаживается общее

развитие двигательных функций: нарушены движения конечностей и всех частей тела в результате спазмов мускулатуры (параличей), наблюдаются гиперкинезы (непроизвольные беспорядочные движения конечностей и оральной мускулатуры).

Тяжесть двигательных нарушений у детей с ДЦП различна. Большинство из них передвигается затрудненной, плохо координированной походкой, многие используют при этом костыли и трости, некоторые беспомощны без коляски.

Часто церебральные параличи сочетаются с такими отклонениями в

развитии, как снижение слуха, речевые расстройства, представляющие собой

различной выраженности нарушения произношения вследствие ограниченной подвижности артикуляционного аппарата (дизартрии). У детей нередко наблюдается также задержка формирования отдельных психических функций.

Выраженность двигательного нарушения у ребенка не соотносится с

выраженностью отклонений в его умственном развитии.

Специально проведенные исследования показали, что ДЦП — заболевание,

имеющее непрогредиентный тип течения.

Нарушения у ребенка функций опорно-двигательного аппарата могут быть

следствием и других причин, к числу которых относятся прогрессивная мышечная дистрофия, полиомиелит, травмы позвоночника, врожденная деформация суставов и др.

Нарушения движения и речи отрицательно влияют на психическое развитие

детей. В силу двигательной недостаточности, ограничения поля зрения,

снижения остроты зрения, отсутствия предметных действий, становление

которых происходит по мере совершенствования общей моторики, поражения правой руки, недоразвития тонких движений пальцев, несогласованности движений руки и глаза у них заметны отставания в развитии предметного восприятия.

Для развития пространственных представлений ребенка большое значение

имеет слух. Для детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата характерно снижение слуха, особенно на высокочастотные тона. Поэтому ряд звуков речи ими не воспринимается. В собственной речи они их пропускают или заменяют другими звуками, что отрицательно сказывается на качестве их активной речи. Такие дети имеют повышенную утомляемость, быстро становятся вялыми, пассивными, раздражительными, утрачивают интерес к выполняемой работе. В ряде случаев наблюдается появление двигательных беспокойств.

Большинство детей, страдающих указанным отклонением в развитии, пассивны, нерешительны, пугливы. Они боятся темноты, пустой комнаты,закрытой двери. У некоторых склонность к упрямству, быстрой смене впечатлений. Дети болезненно реагируют на повышение голоса, тона говорящего, на настроение окружающих. У большинства детей с ДЦП отмечается сниженная работоспособность, быстрая истощаемость всех психических процессов, трудности в сосредоточении и переключении внимания, малый объем памяти.

Некоторые дети излишне беспокоятся о своем здоровье и здоровье близких, без конца говорят об этом. Сон у большинства таких детей расстроен. Они долго засыпают, часто просыпаются, плачут и кричат во сне. У них встречаются нарушения в работе внутренних органов, которые проявляются в расстройствах аппетита, рвотах, неутолимой жажде, энурезах.

Если у ребенка нарушена функция опорно-двигательного аппарата, то это

обнаруживается довольно рано. Родители замечают, что младенец позже своих сверстников начинает держать головку и осуществлять различные движения, не следит глазами за движениями и действиями своей руки, недостаточно фиксирует взором предметы и их передвижение, запаздывает в развитии.

Особенно заметна недостаточность моторики.

В таком случае необходимо обратиться к врачу, рассказать ем о своих наблюдениях, посоветоваться, каким образом можно помочь малышу. В

соответствии с указаниями врача следует организовать режим питания и сна,

систематически проводить курсы лечения.

Особого внимания требуют дети с болезненно выраженным чувством

страха. Их нужно осторожно знакомить с предметами, которых они боятся,

показывая, что эти предметы не могут вызывать опасений.

Родителям следует понимать, что ребенку важна не только медицинская,

но и педагогическая помощь. Им нужно вместе со специалистами — педагогами, врачами составить единый комплекс воздействия на ребенка. Детей необходимо обучать правильным движениям, применять соответствующую дефекту лечебную гимнастику работу на тренажерах, водолечение, длительный массаж, ортопедические средства. Огромное значение имеет ранняя логопедическая работа. Эффективность физиотерапевтического и логопедического воздействия возрастает за счет медикаментозного лечения.

Вместе с тем должна проводиться необходимая коррекционная работа,

направленная на общее развитие ребенка, предупреждение возникновения у него нежелательных личностных черт, таких как упрямство, раздражительность, слезливость, неуверенность, боязливость и т.п. Необходимо формировать познавательную деятельность малыша, воспитывать активность и разнообразие интересов, тем более, что у многих детей с ДЦП имеются потенциально сохранные предпосылки к развитию мышления, в том числе и его высших форм.

Очень важно воспитание прочных навыков самообслуживания и гигиены, а

также других бытовых навыков. Ребенок должен твердо знать, что он имеет

обязанности, выполнение которых значимо для других членов семьи, и

стремится справляться с ними. Постоянное соблюдение режима, спокойная

доброжелательная обстановка в семье способствуют укреплению нервной системы ребенка, его умственному, физическому и нравственному развитию.

Ребенка с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, как и

всякого другого, необходимо всячески оберегать от травм. Однако его нельзя

постоянно ограждать от трудностей. Вырастая в тепличных условиях, он

впоследствии окажется беспомощным, неприспособленным к повседневной жизни.

Очень важно сформировать у него правильное отношение к себе, к своим

возможностям и способностям. Для этого следует многократно подчеркивать,

что наряду с недостатками у него есть большие достоинства, что он сможет

многого добиться в жизни, если приложит усилия.

Некоторые дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата до школы

воспитываются дома. Другие посещают специальные детские сады. Для более старших организованы специальные школы, часть из них интернатного типа.

Обучение в них проводится по программам массовых школ. В дальнейшем

выпускники получают возможность иметь различные профессии с учетом их физических особенностей.

Литература:

1. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: 1975.

2. Михеев В.В. Нервные болезни. – М.: 1958.

3. Петрова В.Г., Белякова И.В. Кто они, дети с отклонениями в

 Причины нарушений опорно-двигательного аппарата в детском возрасте. Нозологиче­ские формы. Детский церебральный паралич (ДЦП)

Причины нарушений опорно-двигательного аппарата (ОДА) фактически не отличаются от таковых при других нарушениях развития. Любые инфекционные заболевания мате­ри (особенно такие, как грипп, герпес, хламидиозы и др.), а также ее сердечно-сосуди­стые и эндокринные нарушения; несовместимость плода и матери по резус-фактору или группам крови создают риск нарушений ОДА. Опасна анемия беременной. Еще опасней травмы, ушибы плода, которые могут произойти на больших сроках бере­менности при падении матери или какой-то катастрофе. Очень опасны интоксика­ции, а также, хронически действующие на будущего ребенка экологические вредно­сти, рентгеновское излучение. В последние два десятилетия стали отводить большую роль токсоплазмозу, т.к. антитела к токсоплазмам находили у каждой пятой матери ре­бенка с детским церебральным параличом. ЦНС ребенка может быть повреждена в ро­дах (стремительные, затяжные, вторичная слабость родовой деятельности, акушер­ские пособия). Все эти факторы провоцируют и асфиксию, и кровоизлияния в мозг.

Вместе с тем далеко не каждое повреждение ЦНС в ходе родового акта заканчивается па­тологией опорно-двигательного аппарата. Cовременные исследователи полагают, что в родах преимущественно травмируется уже неполноценная нервная система. Поврежден­ный внутриутробно мозг провоцирует и асфиксию при рождении, и гипотрофию плода (задержку внутриутробного развития), и, возможно, способствует поздним вы­кидышам, которые сейчас после срока в 24 недели беременности, квалифицируются как роды. Поэтому достаточно закономерно, что при преждевременных родах и появлении на свет ребенка с очень малым весом (менее 1000 г) фактически каждый второй выхоженный малыш окажется с повреждением ОДА.  После рождения, помимо общеизвестной пагубной асфиксии, а также травм с ушиба­ми головы и нейроинфекций у ребенка до полугода, следует упомянуть осложнения после профилактических детских прививок. В возникновение детского церебрального паралича вносит свой вклад и генетическая предрасположенность. Есть данные, что родственники таких детей значимо чаще страдали нервно-психическими расстройствами, например, эпилепсией [4].

Отмечают различные виды патологии опорно-двигательного аппарата. К ним относят­ся: врожденный вывих бедра; кривошея; косолапость и другие деформации стоп; аномалии развития позвоночника (сколиоз); недоразвитие и дефекты конечностей; аномалии развития пальцев кисти; артрогрипоз (врожденное уродство). Ранее нару­шения опорно-двигательного аппарата чаще всего встречались у детей, перенесших по­лиомиелит , который сейчас предупреждается прививками. Перечисленные виды патологии имеют разный прогноз. В большинстве случаев они не приводят к дизонтогенезу психики, хотя психологические последствия, связанные с переживанием физического недостатка закономерны. Исключением является детский це­ребральный паралич (ДЦП). ДЦП преимущественно представляет собой резидуаль­ные (остаточные) проявления перинатального поражения мозга и имеет медленно ре­грессирующее течение. Он занимает ведущее место среди нарушений опорно-двига­тельного аппарата у детей. Впервые ДЦП был описан Вильямом Литтлем в 1861 году. Термин же впервые предложил Зигмунд Фрейд в 1893 году, еще до начала своих за­нятий психологией. ДЦП – обобщенное название для тяжелых заболеваний ЦНС, проявляющихся в виде различных двигательных, когнитивных и речевых нарушений. На первый план выхо­дят ограничения произвольных движений. Двигательные нарушения при ДЦП обу­словлены тем, что поражение незрелого мозга приводит к формированию и закреплению патологических двигательных рефлексов, а отсутствие движений и вынужденное положе­ние поврежденных конечностей способствует формированию контрактур . [26, 27]. К.А. Семенова выделяла три стадии течения ДЦП: начальную, раннюю резидуаль­ную и позднюю резидуальную с двумя степенями тяжести течения. Первая стадия за­болевания начинается непосредственно после рождения или в период новорожденности; вторая - ранняя резидуальная стадия обычно выявляется в 4-5-месячном возрасте и длит­ся до 2-3 лет, в тяжелых случаях она может перейти в третью - позднюю резидуальную стадию значительно раньше - в 6-8 мес. Окончательное формирование патологического двигательного стереотипа и появление контрактур и деформаций на основе неврологиче­ских синдромов, развернувшихся в течение первых двух стадий, происходит на третьей стадии заболевания. Классификаций ДЦП за полтора века предложено более двух десятков. В России приня­та классификация К.А. Семеновой (предложена в 1974-1978 годах). В соответствии с ней выделяется пять основных форм ДЦП.

Спастическая диплегия. Возникает при повреждении моторных зон коры, причем с обе­их сторон. При этой форме наблюдается паралич всех четырех конечностей, больше вы­раженный в ногах. Чаще эта форма появляется у недоношенных детей. Физическое разви­тие ребенка замедляется: он поздно начинает держать голову, сидеть. Начало ходьбы (с помощью посторонних) задерживается до четырех-пяти лет из-за высокого напряжения мышц ног. Эта болезнь и была впервые описана Литтлем, выделившим определенное со­четание признаков, обусловленных кровоизлиянием в мозг ребенка. Впоследствии было отмечено, что схожие явления наступают также из-за внутриутробных поражений плода и даже после рождения. К симптоматике относится приведение бёдер к животу, «перекре­щенные» при опоре ножки, согнутые колени в положении лежа, рано появляющиеся контрактуры. Гипертонус ниже (вплоть до полного отсутствия) в ручках. К двигательным нарушениям часто присоединяется умственная отсталость. До настоящего времени это самая распространенная форма ДЦП, страдающих ею около 40 % . Спастическая дипле­гия считается прогностически благоприятной. Ребенок может научиться обслуживать себя, писать, а также способен овладеть рядом трудовых навыков.  Двойная гемиплегия также возникает в результате повреждения моторных зон обоих по­лушарий мозга и сопровождается параличом всех четырех конечностей с преимуществен­ным поражением рук. Дети не сидят, не стоят, не ходят. Речь отсутствует из-за анартрии. Функция рук практически не развивается. К счастью, подобная форма редка, по литера­турным данным таких детей лишь 2 %, т.е. в 20 раз меньше, чем с болезнью Литтля. Гемипаретическая форма. При ней отмечается атрофия (похудание) мышц и задержка роста парализованных конечностей. Мышцы резко напряжены на больной стороне. Больше парализована рука, чем нога. Причиной также является повреждение моторных зон коры, однако, только с одной стороны. Эта форма встречается лишь немного реже, чем болезнь Литтля (32 % от общего количества случаев). Симптоматика различается в зависимости от локализации. Левополушарное повреждение провоцирует дислексию, дисграфию, нарушение фонематического восприятия. Правополушарные повреждения вызывают патологию эмоционально-волевой сферы: агрессивные проявления, эмоциональную ригидность или уплощенность. Интеллект может не страдать Гиперкинетическая форма. Сюда относятся все случаи ДЦП, когда основным симптомом являются насильственные движения в конечностях. Они бывают хореоподобными (быстрыми), атетоидными (вычурно-замедленными), а могут носить смешанный характер. Наблюдается также тремор (дрожание). Судороги проявляются через несколько месяцев после рождения, нарастают и достигают максимума в раннем возрасте. При описываемой форме поражены базальные ганглии, т.е. повреждение носит подкорковый характер. При этой форме обязательно будут речевые нарушения. Ходить дети начинают очень поздно. Интеллект страдает приблизительно у каждого четвертого ребенка, сопутствующая патология анализаторов существенно утяжеляет прогноз. По частоте встречаемости описываемая форма предпоследняя (10 %). Атонически-астатическая форма. Возникает при повреждении мозжечка, которое часто сочетается с патологией лобных долей (в этом случае у ребенка будет тяжелая умственная отсталость). У детей отсутствует физиологическое напряжение мышц-сгибателей, т.е. отмечается выраженный гипотонус. Такие больные очень поздно начинают сидеть (в 1-2 года) стоять и ходить (иногда к 6-8 годам и позже). Все это затрудняет развитие двигательных функций, особенно изолированных движений пальцев рук. Часто не могут писать, рисовать, овладевать навыками самообслуживания. Встречается у 15 % детей с ДЦП, прогноз обычно неблагоприятный [26].

Итак, для клинициста, наблюдающего ребенка с ДЦП, значимы: состояние рефлекторной сферы; тонус мышц; возможности произвольных движений рук; судорожный синдром; способность самостоятельного передвижения; гиперкинезы; контрактуры суставов; нарушения координации движений, в первую очередь, рук; показатели мышечной силы и способность к дифференцированию мышечных усилий.  Для педагогов и родителей первоочередное значение имеют другие «мишени», поражаемые ДЦП: способность к самообслуживанию, точность движений, речь и коммуникация, зрительно-пространственное восприятие, поведение и состояние эмоционально-волевой сферы и. конечно, способность к обучению. Таким образом, ДЦП представляет собой медицинскую, психолого-педагогическую и социальную проблему, актуальную во всем мире, поскольку количество детей с церебральными параличами обнаруживает тенденцию к увеличению. По разным данным их от 1,5 до 9 на 1000 новорожденных.

56. Формы ДЦП по К.А. Семеновой:

1.Спастическая диплегия (болезнь Литтла) Наиболее часто встречающаяся форма (50%). Имеет место двустороннее, иногда асимметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона. Двигательные нарушения-тетрапарез (поражены руки и ноги), нижние конечности поражены в значительно большей степени. Основной признак - повышение мышечного тонуса в конечностях с ограничением силы и объема движений в сочетании с сохраняющимися тоническими рефлексами.  Тяжесть речевых, психических и двигательных расстройств варьируется в широких пределах, это связано с временем и силой воздействия вредных факторов.

2.Двойная гемиплегия Самая тяжелая форма ДЦП. Тотальное поражение мозга, прежде всего больших полушарий. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, либо руки поражены сильнее. Клинические проявления - преобладание ригидности мышц, усиливающейся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет интенсивных тонических рефлексов.

3.Гемипаретическая форма ДЦП Она характеризуется односторонним поражением одноименных (левых или правых) конечностей (руки и ноги).Имеет место поражение преимущественно одного полушария, его корковых отделов и ближайших подкорковых ядер. Нарушение корковых функций одного из полушарий проявляется в виде гемипареза.  Эти дети обучаемы.

4.Гиперкинетическая форма ДЦП Наблюдается у 20-25% больных. Эта форма связана с поражениями подкорковых отделов мозга. Двигательные расстройства проявляются в виде непроизвольных насильственных движений - гиперкинезов. Гиперкинезы возникают непроизвольно, усиливаются при волнении, а также при утомлении и при попытках выполнения любого двигательного акта. В 60-70% случаев дети обучаются самостоятельно ходить, однако произвольная двигательная активность, особенно тонкая моторика, в значительной степени нарушены.

5.Атонически-астатическая форма ДЦП Имеет место поражение мозжечка и лобных отделов мозга. Двигательная патология: низкий мышечный тонус, нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе, нарушение ощущения равновесия и координации движений, тремор, гиперметрия (несоразмерность, чрезмерность движений).

Интеллект варьирует от ЗПР до у.о. различной степени тяжести.  При поражении лобных отделов мозга дети малоэмоциональные, безразличны к окружающим, малоинициативные, могут быть очень агрессивными, у.о.-в 55% случаев(дебильность или имбецильность).

57. Психологические особенности детей с ДЦП и сохранным интеллектом: особенности познаватель­ной сферы, эмоциональной сферы, личности.

Особенности формирования личности и эмоционально-волевой сферы у детей с диагнозом ДЦП могут быть обусловлены двумя факторами:

биологическими особенностями, связанными с характером заболевания;

социальными условиями - воздействием на ребенка семьи и педагогов.

Для большинства детей с ДЦП характерна задержка психического развития по типу так называемого психического инфантилизма. Под психическим инфантилизмом понимается незрелость эмоционально-волевой сферы личности ребенка. Это объясняется замедленным формированием высших структур мозга (лобные отделы головного мозга), связанных с волевой деятельностью. Интеллект ребенка может соответствовать возрастным нормам, при этом эмоциональная сфера остается несформированной.

При психическом инфантилизме отмечаются следующие особенности поведения: в своих действиях дети руководствуются в первую очередь эмоцией удовольствия, они эгоцентричны, не способны продуктивно работать в коллективе, соотносить свои желания с интересами окружающих, во всем их поведении присутствует элемент "детскости". Признаки незрелости эмоционально-волевой сферы могут сохраняться и в старшем школьном возрасте. Они будут проявляться в повышенном интересе к игровой деятельности, высокой внушаемости, неспособности к волевому усилию над собой. Такое поведение часто сопровождается эмоциональной нестабильностью, двигательной расторможенностью, быстрой утомляемостью. Несмотря на перечисленные особенности поведения, эмоционально-волевые нарушения могут проявлять себя по-разному. В одном случае это будет повышенная возбудимость, с нарушением внимания, нередко и памяти, низкой работоспособностью. Поведение данных школьников отличается раздражительностью, несдержанностью; характерной для этих школьников является склонность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с чрезмерной психической утомляемостью, непереносимостью психического напряжения. Трудности в обучении данных детей связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, но и с их повышенной утомляемостью, быстрым истощением активного внимания. Настроение у них крайне неустойчивое, с оттенком недовольства, раздражения. Эти дети требуют к себе постоянного внимания, одобрения своих действий; в противном случае возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно заканчиваются слезами. У них наиболее часто наблюдаются аффективно-возбудимые формы поведения, однако в новой для них обстановке моет, напротив, проявляться повышенная тормозимость.

У детей этой группы часто отмечаются неправильные взаимоотношения с коллективом сверстников, что неблагоприятно сказывается на дальнейшем развитии их личности. Особенностью школьного возраста является возникновение новой социальной потребности найти свое место в коллективе сверстников. Если эта потребность не реализуется, могут возникать различные аффективные реакции, проявляемые в форме обидчивости и озлобленности, замкнутости, иногда агрессивного поведения.

1.12. ТИФЛОПСИХОЛОГИЯ (психология слепых) - раздел психологии специальной, изучающий закономерности развития деятельности психической индивида с полностью или частично нарушенным зрением: 1) развитие психическое слепых и слабовидящих людей; 2) пути и способы его коррекции при обучении и воспитании; 3) возможности компенсации нарушений восприятия зрительного с помощью других анализаторов - слуха и осязания. Также исследуются психические особенности восприятия, памяти и мышления в условиях дефицита информации, связанного с отсутствием зрения или его слабостью. Использование результатов тифлопсихологии позволяет на научной основе строить процесс обучения, воспитания и деятельности трудовой слепых и слабовидящих.

При таких нарушениях страдает не только ориентировка в пространстве, но, в силу замедленности и неполноты формирования сенсорного опыта, нарушается развитие мышления наглядно-образного.

Основной задачей тифлопсихологии является компенсация отсутствующего зрения за счет интенсификации работы других анализаторов (слуха, осязания), а также формирование чувства препятствия. Для построения адекватных образов предметов могут подключаться процессы воображения; при этом формирование памяти логической обычно опережает развитие памяти образной.

Особая часть тифлопсихологии - изучение психологии слепоглухонемых - людей с полной ранней потерей зрения и слуха, в обучении и развитии которых отечественная тифлопсихология и сурдопсихология добились заметных успехов (И. А. Соколянский, О. И. Скороходова, А. И. Мещеряков).

Степени нарушения функции зрительного анализатора по Г. Морозовой.

Человек утрачивает зрение после перенесенного воспаления мозга, особенно если оно протекало тяжело. Утрата зрения может быть вызвана травмированием глаз и/или головного мозга во время автомобильной аварии, взрыва, выстрела в голову, другого несчастного случая. Зрение может быть утрачено в результате опухоли головного мозга, которая затрагивает те участки мозга, которые отвечают за зрительные функции. Утрата зрения у ребенка может происходить постепенно, в результате прогрессирующих заболеваний нервной системы. Незрячим человек может стать в результате соматического заболевания, например, сахарного диабета, одним из осложнений которого является утрата зрения.

Классификация видов нарушений зрения у детей Н.Г. Морозовой.