Горинов в. В., д.М.Н., профессор Умственная отсталость (лекция)

Согласно современным научным представлениям, понятие "умственная отсталость" имеет собирательное значение, которое объединяет самые разные по своему происхождению формы патологии психической деятельности. В это число включают формы умственной отсталости, связанные с повреждением мозга генетическими, органическими, интоксикационными и иными вредностями. Выделяют формы, обусловленные влиянием неблагоприятных социальных и культурных факторов: неправильное воспитание, педагогическая запущенность, отрицательные соматические и психогенные влияния, дефекты зрения и слуха.

Любая вредность, действующая на организм, не закончивший своего формирования, физиологического роста, может привести к общей или частичной задержке его развития. Достаточно длительное и сильное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонениям в его дифференцировании, а, следовательно, и к нарушениям в психическом развитии ребенка. Выраженность и формы умственной отсталости зависят от времени влияния повреждающих биологических и неблагоприятных социальных факторов, локализации и распространенности болезненного процесса, а также его интенсивности. Умственная отсталость характеризуется рядом общих клинических признаков. Ведущий признак - общее недоразвитие всех сложных форм психической деятельности. При этом патологическом состоянии - врожденном или приобретенном в возрасте до 3-х лет - страдают интеллект, мышление, восприятие, память, внимание, речь, двигательная и эмоционально-волевая сферы.

Причины умственной отсталости заключаются в неправильном формировании или в поражении головного мозга на ранних этапах его развития. Поэтому отличительной чертой умственной отсталости от приобретенного слабоумия является то, что умственная отсталость представляет собой не снижение функций психики вследствие психического заболевания, а их первоначальное недоразвитие. В случаях приобретенного слабоумия болезненное расстройство психической деятельности возникает у полноценного до этого человека, причем во время обследования удается выявить остатки прежних навыков и знаний. У лиц с приобретенным слабоумием речь более развита, уровень абстрактного мышления более высок, имеется резкое несоответствие между интересами и устремлениями больного до развития слабоумия и после этого.

При умственной отсталости страдают те функции психики, которые обеспечивают нормальное развитие человека. Привести к повреждению головного мозга, обусловливающему умственную отсталость, могут различные факторы, действующие на зародыш и плод в периоде внутриутробного развития, во время родов или в послеродовом развитии. Различного рода интоксикации, заболевания матери во время беременности, травмы, полученные плодом в период внутриутробного развития и родов могут быть причиной умственной отсталости. Наиболее частыми причинами умственной отсталости являются тяжелые нейроинфекции, черепно-мозговые травмы.

Умственная отсталость широко распространена среди населения всего мира, в зависимости от различных причин принято считать, что ею страдают от 1% до 5% людей.

Данные о распространенности умственной отсталости разноречивы, что объясняется рядом причин. Умственная отсталость различается по своей глубине, и ее диагностика, особенно это касается легкой степени, может быть затруднена. Лица, например, с легкой дебильностью или так называемой пограничной умственной отсталостью могут никогда не попасть в поле зрения психиатров или дефектологов. В ряде случаев трудно определить, является ли умственная отсталость истинной, или это только временная задержка психического развития как результат того, что ребенок вследствие неблагоприятных социальных условий был лишен возможности ознакомиться с тем запасом общеобразовательных знаний и культурной информацией, которыми в достаточной мере овладели его сверстники. На своевременную выявляемость этих лиц влияет уровень развития здравоохранения, методы диагностики и многие другие факторы.

Клиническая картина умственной отсталости проявляется не только в общей психической неполноценности, но и в различных неврологических и соматических симптомах, что является показателем недоразвития и неправильного развития не только головного мозга, но и всего организма. Особенно это положение касается тех случаев, когда имеет место биологическое повреждение зародыша.

Больные нередко обращают на себя внимание уже своим внешним видом: непропорциональное телосложение, череп то значительно уменьшен (микроцефалия), то увеличен (гидро-цефалия), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, конечности короткие, движения неловкие, угловатые, часто недостаточно координированные. Нередко имеются дефекты слуха, зрения, речи, пороки развития внутренних органов.

Характерным для умственной отсталости является недоразвитие речи. Большинство этих лиц начинают говорить после 4 лет. Медленное развитие речи иногда является выражением недостаточного развития моторики и неспособности владеть своими движениями. В таких случаях понимание речи начинается раньше, чем умственно отсталые лица начинают говорить (немота без глухоты). В других случаях недостаточность речи больше связана с дефектом высших психических функций, чем двигательных. Речь при этом бедна запасом слов, построение фраз детское. Часто отмечаются неправильное соотношение между отдельными частями предложения, аграмматичное построение фраз, отсутствие в них спряжения и склонения. Такую речь дополняют неправильное произношение отдельных звуков, бедность интонаций, затруднения при переходе от слога к слогу, от слова к слову. При достаточно развитой устной речи может быть недоразвита способность к чтению и письму.

Для умственной отсталости характерна более или менее равномерная недостаточность как предпосылок интеллекта (внимание, память), так и его высших функций (способность к сопоставлениям, обобщениям, анализу и синтезу, способность к творческому, оригинальному и абстрактному мышлению, к самостоятельным суждениям и умозаключениям).

Процесс восприятия часто ограничен различными дефектами органов чувств, но и при хороших зрении и слухе восприятие внешних впечатлений затрудняется из-за недостаточности активного внимания. При тяжелой умственной отсталости страдает и пассивное внимание. При всяком психическом напряжении умственно отсталые лица устают гораздо быстрее, чем их здоровые в психическом отношении сверстники.

Отмечаются и заметные нарушения памяти. Они могут быть обусловлены неспособностью удержать в памяти воспринятые образы или устанавливать связь с прошлым опытом. Дат же в случаях хорошей механической памяти больные способны к восстановлению только отдельных деталей, они не воспроизводят сложной картины событий, сложного комплекса впечатлений, что связано с недостаточностью ассоциативного процесса, способности к умозаключению. Наряду с явной недостаточностью смысловой памяти иногда наблюдается хорошая изолированная память на имена, числа, даты, мелодии.

Вследствие недоразвития высших психических функций отмечаются затруднения обобщать впечатления прошлого и настоящего, делать из них выводы и таким образом приобретать опыт, новые знания и понятия. Запас знаний всегда ограничен. Вследствие затруднения усвоения отвлеченных понятий больные не улавливают их переносного смысла. Неспособность к абстракции может проявляться уже и в том, что счет производится только в именованных числах или при помощи подсобных предметов, счет отвлеченных чисел недоступен. Затруднено отличие главного от второстепенного, дифференциация явлений разного порядка, лучше усваивается форма, нежели внутренний смысл явлений.

У умственно отсталых лиц слабо выражена склонность к фантазированию, так как они не могут создавать новые образы из материала старых представлений. Иногда в практике судебно-психиатрической экспертизы встречаются лица с легкой умственной отсталостью, которые склонны к фантастическим измышлениям, причем их фантазии отличаются бедностью и элементарностью, случайным и необдуманным содержанием.

Наиболее же существенным нарушением психической деятельности лиц с умственной отсталостью является недостаточность критического отношения к себе и ситуации, неспособность понять целесообразность своих поступков и предвидеть их последствия, что имеет самое существенное значение при судебно-психиатрических экспертизах.

Общим характерным признаком для эмоционально-волевой сферы этих лиц является преобладание не столько тонких дифференцированных эмоций, сколько аффектов. Эмоциональные переживания ограничены интересами, имеющими к ним непосредственное отношение. Чем сильнее выражена умственная отсталость, тем больше желаний, направленных на удовлетворение элементарных потребностей (утолить голод, избежать холода и т.д.). Они редко испытывают недовольство собой, сознание вины. Недоразвитие и несовершенство волевых функций может проявляться в своеобразном сочетании внушаемости, пассивной подчиняемости и упрямства, импульсивности. Возбудимость, эгоцентризм могут быть у внушаемых и робких больных.

В связи с тем, что в основе умственной отсталости лежит повреждение головного мозга, у больных могут наступать декомпенсации или временные ухудшения их психического состояния. Эти декомпенсации выражаются в тревоге, расстройствах настроения, головных болях, ухудшении сна. После употребления алкоголя, наркотических и токсических веществ, при заболеваниях, сопровождающейся высокой температурой и интоксикацией, у больных могут легко возникать быстро проходящие психотические расстройства. Психозы могут протекать со зрительными галлюцинациями, двигательным возбуждением, страхами, депрессиями. Усугубление их интеллектуальной недостаточности может наступить и в психотравмирующей ситуации.

Лица с умственной отсталостью в степени дебильности могут совершать правонарушения, связанные с ситуацией, которые требуют разумной оценки и принятия взвешенных решений. Лица, казалось бы, не представляющие опасности, не склонные к конфликтам и каким-либо асоциальным действиям, достаточно адаптированные к обычным жизненным обстоятельствам, оказавшись в усложненной обстановке, перед проблемами, выходящими из круга обычных и повседневных, не могут иногда самостоятельно найти оптимальный выход из положения и предпринимают действия, представляющие общественную опасность. Моделями таких действий являются примеры, приведенные в руководствах по судебной психиатрии. Так, один больной с интеллектуальной недостаточностью, желая согреться во время холодной и сырой погоды, развел костер внутри дома, что явилось причиной пожара. Другой больной, никогда не привлекавшийся к уголовной ответственности, отличавшийся "тихим нравом" и не сумевший получить какого-либо образо-вания, нечаянно причинил своей жене тяжкие телесные повреждения. В состоянии возникших растерянности и испуга он убил своих четверых малолетних детей.

Очевидно, что такие общественно опасные действия связаны с неспособностью охватить ситуацию в целом, предвидеть прямые и второстепенные последствия своих действий, оценить и прогнозировать развитие тех или иных событий.

Подавляющее большинство умственно отсталых лиц отличают повышенные внушаемость и пассивная подчиняемость. Однако не все они совершают противоправные действия. Для реализации общественно опасных действий в ряде случаев необходима инициатива, исходящая из ближайшего окружения. Характер противоправных деяний зависит от намерений и наклонностей лиц, имеющих влияние на больного с умственной отсталостью. Сам человек выступает как один из членов группы, которая полностью инициирует то или иное правонарушение. В таких случаях заранее формируется определенный замысел, затем он обдумывается и планируется, принимаются меры предосторожности. Чаще всего это корыстные правонарушения.

Правонарушения умственно отсталых лиц часто зависят не столько от диагностируемых у них интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений, сколько от асоциальной направленности окружающих. От психического состояния зависит лишь готовность воспринимать отрицательное влияние и подчиняться или не подчиняться ему. Рассмотрим характерное наблюдение.

Клиническая картина достаточно характерна для умственной отсталости, развившейся на почве органического поражения головного мозга. Одной из существенных особенностей структурно-динамических характеристик умственной отсталости в этом случае являются нарушения в волевой сфере - астения, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, пассивная подчиняемость, внушаемость, боязнь перемен, склонность к одним и тем же стереотипам поведения, а также к легко возникающей растерянности, тревоге, неспособности принимать осознанные решения. Сложной ситуации объективно не было. Возникновение субъективно сложной ситуации было обусловлено интеллектуальной несостоятельностью больного, расстройством его критических способностей и невозможностью в силу указанных причин самостоятельно оценить объективные обстоятельства. Ситуация была несомненно травмирующей, разумное разрешение непосильно для лица с умственной отсталостью. Более того, ситуация диктовала необходимость принятия быстрого решения, что и вызвало растерянность и агрессию у больного, ранее никогда не совершавшего каких-либо противоправных действий.

По глубине и тяжести психических нарушений независимо от формы умственную отсталость делят на идиотию, имбецильность и дебильность. Умственно отсталые лица с идиотией судебно-психиатрическую экспертизу не проходят. Лица с имбецильностью в судебно-психиатрической клинике встречаются крайне редко.

Идиотия (греч. - невежество) является наиболее тяжелой степенью умственной отсталости. У больных с идиотией практически не может быть полностью сформирована какая-либо речь, они плохо понимают обращения к ним. Нередко их единственной речевой реакцией на приятные или неприятные для них раздражители являются протяжные или отрывистые крики, мычание. У них настолько выражены нарушения двигательной сферы, что они не могут самостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, раскачиваются из стороны в сторону, совершают однообразные движения. Эти больные совершенно необучаемы, они не могут усвоить навыки опрятности, их невозможно приучить к самообслуживанию. У страдающих идиотией преобладает пассивно-равнодушное настроение, иногда сменяющееся кратковременными вспышками ярости, безмо-тивного и хаотического возбуждения, обусловленными, как правило, чувством голода.

Примерно 10 % умственно отсталых лиц страдают имбецильностью (лат. - слабый, незначительный). Нарушения психической деятельности здесь менее выражены, чем при идиотии, больные могут произносить короткие фразы, они понимают несложную, обращенную к ним чужую речь. Они обнаруживают элементарные, но все же разнообразные и дифференцированные реакции на внешние раздражители, способны ориентироваться в привычной обстановке, но не воспринимают новое. Путем настойчивой работы их можно приучить к уходу за собой, к выполнению несложной, простой работы, не требующей какой-либо активности и квалификации. Словарный запас, при всей дефектности речи, нарушении артикуляции, составляет 200 слов. Некоторые из таких лиц могут обучаться во вспомогательной школе, усваивая лишь простейший счет, начертание отдельных букв и цифр, чтение по складам отдельных слов. Они узнают своих близких, иногда более дальних родственников. Ориентируясь в знакомой обстановке, совершенно теряются в новой ситуации. Эмоциональные реакции их малодифференцированы, обусловлены удовлетворением или неудовлетворением актуальных низших влечений (чувство голода и насыщения, холода и тепла). Поведенческие акты непоследовательны, импульсивны, нет какого-либо плана и прогноза своих действий, совершенно отсутствует инициатива и самостоятельность.

Сильная зависимость от тех, кто о них заботится, значительный дефицит познавательных способностей не позволяют больным сформировать представление о себе как о самостоятельной личности и препятствуют также разграничению представлений о себе и об окружающих как самостоятельных категориях. У больных с имбецильностью могут быть эпизоды сексуального возбуждения, когда они совершают общественно опасные действия, чаще всего это изнасилование или хулиганство в виде эксгибиционизма (публичное обнажение). Характерным для данной группы является следующее наблюдение.

Дебильность (лат. - слабый, хилый) - легкая степень умственной отсталости. Среди всех умственно отсталых лиц лица с дебильностью составляют около 85-90%. Лишь страдающие дебильностью направляются на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых или потерпевших. Экспертиза лиц с дебильностью зачастую представляет определенные сложности, так как для клинических проявлений дебильности характерны все особенности, типичные для умственной отсталости вообще, выраженность же недоразвития психических функций может варьироваться от дебильности, граничащей с имбецильностью, до самой легкой, практически неотличимой от так называемой нормы.

Несмотря на общий признак умственной отсталости - недоразвитие всей психики в целом - лица с дебильностью и по своим личностным, и по социальным особенностям имеют свою индивидуальность, что существенно отличает их от страдающих имбецильностыо или идиотией. Они часто поступают в массовую общеобразовательную школу, но уже в самом начале своего обучения успевают очень плохо, не могут полноценно усвоить даже элементарный учебный материал. В ряде случаев неплохая механическая память, усидчивость, настойчивость родителей и усилия педагогов позволяют больным освоить программу начальной школы, обучение в старших классах им недоступно. Справляясь с программой каждого класса массовой школы за 2-3 года, лица с дебильностью заканчивают не более 3-4-х классов и переводятся на обучение во вспомогательные школы. Такие лица приобщаются к тому или иному виду неквалифицированного труда, все трудовые процессы выполняют механически, чисто подражательно. Их интересы сконцентрированы преимущественно на удовлетворении физиологических потребностей, их мало занимает общественная жизнь, еще в меньшей степени интересуют отвлеченные вопросы и события.

Лица с дебильностыо все же способны обобщать данные жизненного опыта, делать несложные умозаключения и практические выводы. В несложных жизненных ситуациях, учитывая предшествующий практический опыт, они проявляют достаточную целенаправленность и активность. Чем легче степень де-бильности, тем большим словарным запасом и набором отдельных понятий оперирует подэкспертный. Большинство больных с дебильностыо с возрастом все более правильно оценивают складывающуюся ситуацию, лучше контролируют свои поступки, с учетом накопленного жизненного опыта могут адекватно изменять свое поведение, у них нарастает уровень критических способностей. При умеренной и легкой дебильности они достаточно хорошо адаптируются к повседневным требованиям, выбирают посильные для себя виды деятельности, самостоятельно организуют свой быт, не нуждаются в помощи психиатра, "растворяются в обществе, становясь вполне конкурентно-способными".

Вследствие характерной для умственной отсталости истории развития этого патологического состояния, его соматических и психопатологических симптомов, установление правильного диагноза в судебно-психиатрической клинике не представляет трудностей в отличие от распознавания некоторых других психических расстройств, например, шизофрении. Более сложной бывает судебно-психиатрическая диагностика, когда необходимо оценить глубину умственной отсталости и степень ее влияния на возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими в уголовном процессе; способность понимать значение своих действий или руководить ими при решении вопросов дееспособности. Задача облегчается лишь при судебно-психиатрических экспертизах лиц с идиотией или имбецильностью. При идиотии, ввиду тяжелого психического состояния, не может быть какого-либо противоправного поведения, как и не может быть ситуаций, когда они могут быть истцами или ответчиками. Больные полностью беспомощны, нуждаются в постоянном уходе и надзоре, в учреждении над ними опеки. Если же в отношении них совершаются какие-либо противоправные действия, то они как потерпевшие не могут правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела, и давать о них правильные показания.

Лица с умственной отсталостью в степени имбецильности при совершении общественно опасных действий не могут сознательно регулировать свое поведение, такие их действия характеризуются импульсивностью, неосознаваемой подражательностью, внушаемостью и пассивной подчиняемостью другим лицам. Под влиянием более психически полноценных соучастников они могут участвовать в краже или поджоге, иногда могут совершить сексуальный деликт. При таком общественно опасном поведении какое-либо понимание противоправности отсутствует, грубо нарушена критическая оценка своего состояния, инкриминируемого деяния и самой судебно-психиатрической экспертной ситуации. Поэтому в отношении лиц с имбецильностыо принимается решение о невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, т.е. о невменяемости.

Если судом рассматривается вопрос о их способности понимать значение своих действий и руководить ими, о недееспособности и учреждении опеки, то принимается решение о недееспособности.

Подростки с имбецильностью иногда становятся жертвами сексуальных посягательств, и в связи с этим они могут быть направлены на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопроса о возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. Экспертиза этих лиц должна быть строго дифференцированной.

При известной неполноценности познавательной деятельности и объема знаний, косности и тугоподвижности мышления, малой дифференцированности эмоциональных реакций лица с дебильностью сохраняют способность к обучению и приобретению социального опыта, неплохо разбираются в практических вопросах, учитывают конкретную ситуацию и приспосабливаются к ней, заинтересованы в своем жизнеустройстве, целесообразно ведут себя в семье и производственных условиях. Эти лица, как об этом свидетельствуют биографические данные, обычно длительное время ведут себя в соответствии с требованиями морали и закона. Они четко дифференцируют плохое и хорошее, приличное и неприличное, можно и нельзя, за что благодарят, хвалят, за что наказывают. Поэтому, как правило, лица с дебильностью, за исключением случаев выраженной дебильности, признаются вменяемыми и дееспособными, а в тех случаях, когда они проходят экспертизу в качестве потерпевших, принимается решение об их способности по психическому состоянию правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

При решении вопросов вменяемости, дееспособности, возможности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, степень умственной отсталости определяется путем тщательного клинического изучения всей личности подэкспертного. Важное значение в этих случаях имеет не только наличие или отсутствие определенного объема знаний, но и способность ориентироваться в конкретной ситуации, способность устанавливать определенные связи с окружающими, важна адаптация к новым условиям, возможность трудового приспособления. Одним из существенных условий является умение оперировать понятиями. Большую роль в этом смысле играет степень развития речи: чем более развита речь, чем более широко подэкспертный с дебильностью пользуется понятиями, тем выше обычно оценивается степень его интеллектуального развития. Важно учитывать и характер совершенного правонарушения, а также те условия, при которых оно было совершено. Лица с дебильностью нередко понимают определенные конкретные требования закона, не требующие какой-либо сложной интеллектуальной оценки. Требования закона, основанные на более сложных отношениях и заключениях, часто ими не осознаются, особенно в юношеском возрасте. Поэтому считать их вменяемыми в отношении некоторых правонарушений следует с большой осторожностью. Опасные действия могут быть следствием эмоционально-волевых нарушений, импульсивности, невозможности подавлять влечения, когда умственно отсталые лица часто не в состоянии осмыслить противоправное значение своих действий, не могут понять, какие требования к ним предъявляются законом, не могут контролировать свое поведение.

Среди потерпевших, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопроса об их способности по психическому состоянию правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, примерно каждый третий - несовершеннолетний с дебильностью. Как правило, это девушки, которые стали жертвами сексуальных правонарушений. Значительно реже направляются на судебно-психиатрическую экспертизу свидетели с умственной отсталостью.

Для судебно-психиатрических экспертных оценок психического состояния потерпевших и свидетелей с умственной отсталостью в степени дебильности в первую очередь имеют значение те же принципы, что и для экспертизы на предмет определения вменяемости и дееспособности. Необходимо оценивать глубину интеллектуального недоразвития и выраженность эмоционально-волевых нарушений. Вместе с тем необходимо оценить возможность правильно воспринимать и воспроизводить обстоятельства уголовного дела, способность пользоваться своими процессуальными правами, понимать их значение. При исследованиях уголовных дел о преступлениях, совершенных против жизни и здоровья личности, включая сексуальные правонарушения, страдающий умственной отсталостью оказывается часто одновременно и единственным свидетелем, показания которого имеют принципиальное значение для исхода дела. Потерпевший может подвергаться во время расследования интенсивным воздействиям лиц, заинтересованных в благоприятном для себя решении. Поэтому экспертам важно оценить возможность потерпевшего (свидетеля) с умственной отсталостью целенаправленно и осознанно руководить своим поведением и высказываниями в достаточно сложных, и ответственных условиях судебно-следственной ситуации. Необходимо помнить, что в период следствия потерпевшие могут растеряться, давать путанные и противоречивые показания. Иногда наблюдаются и обратные явления, когда они упрямо настаивают на явно неправдоподобных и опровергаемых другими данными сведениях. Благодаря повышенной внушаемости (особенно в состоянии растерянности) они могут давать те или иные ответы в зависимости от формы поставленного вопроса и тона, в котором он был поставлен (при утвердительной форме на вопросы отвечают утвердительно, при отрицательной - отрицательно). Кроме того, показания могут быть неполноценными вследствие неумения охватить ситуацию в целом, плохой ориентировки во времени, невозможности воспроизвести ряд явлений в их последовательной связи, неумения устанавливать сходства и различия.

При вынесении подобного решения психиатрам-экспертам целесообразно указывать на беспомощное состояние такой жертвы преступления. Оценка основных критериев умственной отсталости должна сочетаться с анализом конкретных условий, в которых подэкспертные оказались жертвами преступных посягательств. Следует учитывать также и возможность этих лиц самостоятельно пользоваться своими процессуальными правами в сложной для них ситуации следствия, когда эта ситуация может не соответствовать их психическим возможностям.

Степени интеллектуальной недостаточности: ЛЕГКАЯ, УМЕРЕННАЯ, ТЯЖЕЛАЯ, ГЛУБОКАЯ

ЛЕГКАЯ интеллектуальная недостаточность

Легкая интеллектуальная недостаточность — наименьшая степень психичес­кого недоразвития, наиболее ее распространенная форма, она состав­ляет 75-89% от всей популяции умственно отсталых. Предполагает­ся, что подавляющее количество заболеваний является эндогенными или семейными по своему происхождению. В части случаев наслед­ственное предрасположение провоцируется негрубыми экзогенными вредностями. Легко умственно отсталые дети, обладающие удовлет­ворительным вниманием и памятью, способны к обучению по про­грамме вспомогательной школы, основанной на конкретно-наглядных методах обучения. Они осваивают профессиональные навыки низ­кой квалификация и при определенных условиях самостоятельно тру­дятся на обычном производстве. Диапазон интеллектуальной недо­статочности у легко умственно отсталых лиц составляет в по­казателях IQ 50—69.

Распознавание легкой интеллектуальной недостаточности облегчается исполь­зованием современных международных классификаций: Международ­ной классификации болезней (МКБ-10,1992), Руководства Американ­ской Психиатрической Ассоциации по диагностике и статистике пси­хических расстройств (08М-1У, 1994).

Структура психических нарушений легкой интеллектуальной недостаточности складывается из особенностей недоразвития практически всех психи­ческих проявлений.

Ощущения и восприятия формируются замедленно и с большим ко­личеством особенностей и недостатков. Этот ядерный симптом ока­зывает влияние на все психическое развитие.

Замедленность и суженный объем зрительного восприятия, сужение объема восприятия изучалось также по числу отмечаемых в пейзаже предметов. То, что нормальные лица воспринимают сразу, умственно отсталые воспринимают последовательно. Это затрудняет ориентирование. Ум­ственно отсталые не усматривают связей и отношений между объекта­ми. Им не удается различить выражения лиц на кар­тинках, уловить светотени, понять перспективу и значение частичных перекрытий предметов из-за их разной удаленности на картинках.

Недифференцированность восприятия проявляется в неспособно­сти различить сходные предметы при попытке их узнать. Кошка ими не отличается от белки, а компас воспринимает­ся как часы. В одну и ту же группу отсталыми детьми объединяются множество малосходных оттенков. Большие затруднения возникают при специфическом узнавании предметов. Они легче отно­сят предмет к категории рода, чем вида. Для них во­шедший человек — просто дядя, а не сосед, почтальон или садовник. К квадратам относят и треугольники, и ромбы, и прямоугольники, так как у всех у них имеются углы.

Инактивность восприятия умственно отсталых лиц обнаруживает­ся по отсутствию стремления рассмотреть, разобраться в деталях и во всех свойствах предъявляемой картинки, игрушки или другого пред­мета. Примером может быть неспособность ими опознать известные, но перевернутые перед показом картинки.

Нарушение ими константности восприятия выявляется по затруд­нению сохранить восприятие определенной величины предмета по мере его удаления. Эта особенность перцепции усложняет ори­ентировку в пространственном расположении предметов. Нарушение сложного восприятия проявляется в том, что они недостаточно вос­принимают глубину изображений на картинках. Распознавание объемных и контурно выполненных предметов ощу­пыванием (осязанием) происходит хуже, чем в норме, что может вы­звать затруднения в трудовом обучении. Имеются затруднения в ки­нестетическом восприятии (ориентировке своего тела в пространстве).

Умеренная интеллектуальная недостаточность — средняя степень психическо­го недоразвития — составляет несколько более 10% от всего числа вы­являемых в населении умственно отсталых. Этиологией могут быть как наследственные дефекты, так последствия: перенесенных органи­ческих повреждений головного мозга. Она характеризуется главным образом несформированными познавательными процессами (конкрет­ным, непоследовательным, тугоподвижным мышлением) и, как пра­вило, неспособностью образовывать отвлеченные понятия. Интеллек­туальный коэффициент лиц с умеренной интеллектуальной недостаточностью находится в пределах 35—49 или 54.

У лиц с умеренной интеллектуальной недостаточностью статические и локомоторные функции развиваются со значительной задержкой и недостаточно диф­ференцируются. У них нарушена координации, точность и темп движе­ний. Движения замедленны, неуклюжи, что является помехой форми­рованию сложного механизма бега и прыжков. Умственно отсталые с трудом воспроизводят даже заданные движения или позы. При этом не­редко появляются синкинезии. У них возникают большие сложности при выполнении действий, требующих переключений движений или быст­рой смены поз. У одних двигательное недоразвитие проявляется одно­образием движений, замедленностью их темпа, вялостью, неловкостью. У других повышенная подвижность сочетается с нецеленаправленнос­тью, беспорядочностью, некоординированностью движений. Грубые дефекты моторного недоразвития могут воспрепятствовать формированию навыков самообслуживания, требующих тонких движений паль­цев: при шнурований ботинок, застегивании пуговиц, завязывании лен­точек. Большинство отстающих в развитии нуждаются в постоянной помощи во многих домашних делах, а некоторые из них я в надзоре.

У всех нарушено внимание. Оно с трудом привлекается, отличается неустойчивостью и отвлекаемостыо. Крайне слабое активное внимание препятствует достижению поставленной цели. При благоприятных условиях его удается значительно улучшить, можно добиться более ак­тивного включения в занятия с воспитателем; переключения в процессе выполнения освоенной деятельности.

Сенсорная сфера (ощущения, восприятия), как правило, оказывает­ся очень нарушенной. Отстает развитие зрительного, слухового, тактиль­ного и других анализаторов. Часто имеются грубые аномалии зрения и слуха. Однако и при их сохранности многие не умеют ими пользоваться для более полной ориентировки в происходящем. Плохо перерабатыва­ются даже получаемые сведения, поступающие в большем количестве, чем им удается освоить. Предметы и явления воспринимаются в общих чертах. В процессе восприятия не проявляется активность, необходи­мая для получения специфических для данного предмета характерис­тик. По этой причине нет умения выделять детали или особенности вос­принимаемого и сравнивать их с такими же у другого предмета. Неуме­ние анализировать, искать, охватывать полностью воспринимаемые сведения приводит к хаотической нецеленаправленной деятельности. В результате они самостоятельно не ориентируются в ситуации, требу­ют постоянного руководства. Коррекция формирующихся способностей сенсорной сферы позволяет улучшить абилитацию этих детей.

Запас сведений и пред­ставлений весьма ограничен. Они с трудом оперируют имеющимися представлениями. Мышление у них конкретное, непоследовательное, тугоподвижное. Страдает развитие даже наглядного мышления. Обра­зование отвлеченных понятий либо недоступно, либо резко ограниче­но самыми элементарными обобщениями. Их можно научить группи­ровать одежду, животных и т. д. Устанавливать различия им удается только на конкретных предметах. Они совершенно не способны опе­рировать отвлеченными понятиями. Понятийные обобщения образу­ются с большим трудом или происходят на ситуативном уровне. Эти расстройства мышления проявляются в крайне неполноценном ис­пользовании предметов и орудий при решении наглядно-практических задач: жизненно-бытовых, игровых и конструктивных, в которых в качестве средств решения выступает наглядный или представляемый образец. Такие лица не умеют анализировать предмет, применять при­емы сравнения, переноса, целенаправленного поиска. Их затрудняет установление связей между отдельными звеньями задачи. Из-за этого отсутствует целенаправленность, быстрота и точность реакций, переключаемость с одного действия на другое, не развит самоконтроль. Составить связный рассказ по сюжету самой элемен­тарной картинки не удается. Чаще всего называются отдельные изоб­раженные предметы. Они не могут расположить по порядку картинки, объединенные единым сюжетом, и понять последовательность проис­ходящего. Суждения бедны, как правило, являют­ся повторением услышанных советов, рекомендаций и т. д.

Некоторые дети усваивают все бук­вы, сливают их в слоги и читают даже короткие тексты. Осмысление прочитанного текста, как правило, выше их возможностей. Они воспринимают его фрагментарно и потому передают содержание не связанными между собой отрывками. Они усваивают материал неосо­знанно, механически. Овладевают порядковым счетом, совершают про­стейшие арифметические, операции на конкретном материале. Отвле­ченный счет в пределах первого десятка им не удается. Решение задач для них практически невозможно. В значительной степени это связа­но с тем, что условие задачи не удерживается в памяти, а смысловые связи не устанавливаются.

Основные трудности детей при ре­шении задач: а) слабое принятие задачи, обусловленное недостаточно сильной мотивацией, уход от задачи, психическая пассивность; б) от­сутствие ориентировки в задаче, т. е. понимания связей между звенья­ми; в) неспособность к «осмысленной» организации своей деятельно­сти по выполнению задачи, т. е. последовательного перехода от одного действия к другому, осуществления связи между действиями, приме­нения адекватных способов действия, неумение правильно использо­вать наглядные средства для решения задачи.

У этих детей медленно, запаздывая на 3-5 лет, развиваются пони­мание и использование речи, а окончательное ее формирование огра­ниченно. Развитие речи обычно соответствует степени интеллектуальной недостаточности. При этом ребенок понимает речь собеседника весьма огра­ниченно, удовлетворительно улавливая интонации, жесты и мимические движения. В дальнейшем, в особенности под влиянием педагогов, про­исходит развитие речи, однако ее понимание в конечном итоге опре­деляется личным опытом. Экспрессивная речь ограничивается отдель­ными словами или короткими предложениями. Словарный запас бе­ден, он состоит из наиболее часто употребляемых в быту слов и выражений. После нескольких лет обучения они усваивают обозначе­ния предметов обихода, овощей и т. д. Произносительная сторона речи дефектна, речь почти лишена модуляций, имеются выраженное кос­ноязычие, нарушения структуры многих слов и аграмматизмы. Исполь­зуя наиболее употребительные предлоги, дети путают, заменяют их. У них удается выработать умение использовать свою речь в коммуни­кационных целях. В процессе общения они умеют попросить у сверст­ников или взрослых нужные им предметы, отваживаются задавать вопросы. В редких случаях речь ребенка представляет поток бессмыс­ленных штампов, произносимых в услышанной ранее интонации (эхолалическая речь). Происхождение этого нарушения связывают с пре­имущественными поражениями лобной доли коры головного мозга или с гидроцефалией. У 20% детей речь не появляется вовсе, что связывают с поражением речевых зон коры головного мозга.

Память развита недостаточно. Ее объем мал, однако к подростково­му возрасту он может увеличиваться, достигая уровня, имеющегося детей с легкой интеллектуальной недостаточностью. Долговременная память совершенствуется лучше кратковременной. При воспроизведении запечатленного материала ча­сто возникают искажения. Нарушено произвольное запоминание. Стра­дает как логическая, так и механическая память. Дети с умеренной интеллектуальной недостаточностью по программе вспомогательной школы необучаемы. Незначительная их часть, главным образом за счет непло­хой механической памяти, осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и элементарного счета. Образовательные програм­мы мо­гут дать им возможность для развития своего ограниченного потенциа­ла и расширения круга навыков самообслуживания и ориентировки в ближайшем окружении. С трудом освоенные знания обычно применя­ются механически, как заученные штампы. В результате обучения по­средством наглядного многократного показа с постепенным усложне­нием задания в течение нескольких лет удается подготовить подростков к труду и жизни в трудовом коллективе. Помимо уроков труда прихо­дится закреплять навыки чтения и счета, связанные с трудовыми про­цессами. Введение уроков социальной адаптации, воспроизводящих наиболее часто встречающиеся жизненные ситуации, облегчают их абилитацию. Взрослые с умеренной интеллектуальной недостаточностью, спокойные и поддающиеся руководству, обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий, постоянном наблюдении и указаниях инструктора. Самостоя­тельная трудовая деятельность им не доступна.

Эмоционально-волевая сфера. Независимое проживание невозможно. Тем не менее такие люди могут быть полностью мобильными, физически активными и большин­ство из них обнаруживают признаки социального развития, что за­ключается в способности установления контактов, общению с други­ми людьми и участию в элементарных социальных занятиях (вечерин­ки, организованные воспитателями, танцы).

Наиболее типичные особенности личности лиц с умеренной интеллектуальной недостаточностью - отсутствие инициативы, самостоятельности, косность психики, склонность к подражанию другим, сочетание вну­шаемости с негативизмом, неустойчивость в деятельности, сочетаю­щаяся с инертностью и тугоподвижностью.

Относительная сохранность их аффективной жизни проявляется в чувствительности к оценке их другими людьми. Имеющиеся же нару­шения сказываются в отсутствии эмоционального многообразия, недиф­ференцированности чувств, а также в их косности и тугоподвижности. Их самооценка характеризуется тем, что они себя ставят на первое место, товарища — на второе, а взрослого человека, принимающего участие в их воспитании, на третье. Это можно объяснить их лучшим пониманием сверстников, в сравнении с взрослыми. В результате, коррекционного процесса их самооценку нередко удается изменить. Они начинают отдавать должное своим учителям. Возникновение по мере созревания личности иных мотивов к дея­тельности, кроме затрагивающих их очень ограниченных интересов, маловероятно. Даже возникающие побуждения слабы и быстро истощаются.

У детей и подростков характерны расхождения в профилях тестирования способностей. У некоторых из них достигаются относительно высокие уровни по тестам на оценку зрительно-пространственных навыков по сравнению с результатами заданий, зависящих от развития речи. В других случаях значительная неуклюжесть сочетается с некоторыми успехами в социальном взаимодействии и элементарном разговоре. Уровни развития речи варьируют: одни пациенты могут при­нимать участие в простых беседах, другие — обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потребностях. Не­которые никогда не овладевают способностью пользоваться речью, хотя и могут понимать простые инструкции и обучаться ману­альным знакам, позволяющим в некоторой степени компенсировать недостаточность их речи. Это своеобразие психологического профиля отражает асинхронию развития разных сфер психики детей, что, по-видимому, этиологически связано с последствиями перенесенных органических поражений головного мозга.

У малой части детей обнаруживаются отсутствие потребности к об­щению. У большинства отмечаются такие расстройства развития, ко­торые оказывают большое влияние на клиническую картину, а тем са­мым и на необходимые абилитационные мероприятия. Одни — доб­родушны и приветливы; другие — дисфоричны, злобны, агрессивны; третьи — упрямы, ленивы; четвертые — вялы, аспонтанны, бездеятель­ны. У многих отмечается повышение и извращение влечений, в том числе и расторможение сексуальности. Они склонны к импульсивным поступкам. У них часто появляются эпилептиформные припадки. У детей могут присутствовать неврологические сим­птомы (парезы, параличи), а также признаки телесных пороков разви­тия (недоразвитие конечностей, пальцев, нарушения формирования головы, недоразвитие внутренних органов, гипогенитализм, дефекты лица, глаз, ушей). Возможны соматические проявления присоединив­шихся заболеваний (бронхиальная астма, язва желудка и т. д.). Боль­шинство лиц с способны обходить­ся без посторонней помощи. Основные психические нарушения иног­да осложняются другой нервно-психической патологией (неврозами, психозами). Однако ограниченность развития их речи делает ее выяв­ление затруднительным и зависимым от информации, получаемой от тех, кто воспитывает ребенка или подростка.

Тяжелая интеллектуальная недостаточность

В населении выявляется 3—4 тяжело умственно отсталых индивида на 1000 человек, что составляет примерно 4% от всех умственно отста­лых людей. По клинической картине, наличию грубых органических факторов в этиологии, сопутствующим неврологическим и соматичес­ким расстройствам тяжелая интеллектуальная недостаточность во многом сходна с умеренной интеллектуальной недостаточностью.

У большинства больных наблюдаются выраженные двигательные нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на на­личие резидуально органического повреждения или аномального раз­вития центральной нервной системы. Коэффициент умственного раз­вития колеблется в пределах от 20 до 34.

Тяжелая степень интеллектуальной недостаточности выявляется рано, либо до года, либо в первые годы жизни. Позднее развитие, выраженные ин­теллектуальные нарушения и грубые расстройства всех сторон психи­ки: моторики, сенсорной сферы, внимания, памяти, речи, мышления к высших эмоций — общие черты этой степени интеллектуальной недостаточности.

Даже при отсутствии явных параличей и парезов у лиц с тяжелой степенью интеллектуальной недостаточности грубое недоразвитие двигательной сферы встречается в 90—100% случаев. Оно выражается в нарушениях и слабости статических и моторных функций, координации, точности и темпа произвольных движений. Движения детей замедленны, неук­люжи, они практически не умеют бегать и прыгать. Недостаточность координации наблюдается у детей всех возрастов. Младшие дети не принимают предложенную позу или с трудом могут ее выдержать не более 1—2 секунд. Только начиная с 13—14 лет, часть из них сохраняет заданную позу в течение 4 -7 с, при этом они качаются, сходят с места, наблюдается общая напряженность, синкинезии в лицевой мускула­туре. Координация движений плохая. Они испытывают большие зат­руднения при переходе от одного движения к другому, даже если темп не очень быстрый. У одних детей наблюдается почти полное отсутствие движений или их бедность, однообразие, резкая замедленность темпа, вялость и неловкость. У других преобладает повышенная подвижность, они находятся в постоянном движении, однако их действия нецеле­направленны, беспорядочны, большей частью эта активность опреде­ляется предметами, которые могут случайно попасть в поле зрения. И те и другие не справляются с необходимостью производить последова­тельные, координированные действия. Как правило, такие дети не могут себя обслужить. Дифференцированные движения рук и пальцев у многих детей невозможны. Под влиянием ЛФК ритмика движения и координация улучшаются незначительно.

Внимание всегда серьезно нарушено: иногда оно не привлекается вовсе, а если это удается сделать, то оно малоустойчиво. Активное вни­мание может отсутствовать. В младшем возрасте внимание части детей иногда удается привлечь, но только яркими предметами, да и то на очень короткий срок.

У тяжело умственно отсталых часто встречаются аномалии разви­тия органов чувств. У подавляющего большинства имеются функцио­нальные расстройства анализаторов. Так, при различении нескольких предметов по цвету они могут справиться с заданием. Со многими же предметами (10-12) это им не удается. Цвета они путают так, будто не знакомы с ними. Это показатель неумения перерабатывать поступаю­щую информацию.

Восприятие тяжело умственно отсталых отличается глобальностью и поверхностностью, Окружающие предметы воспринимаются и раз­личаются удовлетворительна. Незнакомые явления не вызывают ори­ентировочной деятельности, необходимей для более точного воспри­ятия и сравнения его с известными объектами. Это хорошо видно при создания ребенком мозаичного узора но образцу. Вместо создания точ­ной копии он выполняет нечто приблизительное, в лучшем случае сход­ное с заданием, значительно упрощенный вариант, дефекты которого он не способен оценить.

Недифференцированное восприятие приводит к отсутствию ана­лиза, сравнения, применения действий для улучшения восприятия. Деятельность становится беспорядочной и неосмысленной.

Мышление тяжело умственно отсталых лиц хаотично, бессистем­но. Чаще всего оно характеризуется отсутствием и, реже, слабостью смысловых связей, конкретностью и в исключительных случаях – возможностью осуществления элементарных обобщений. Они способны различать отдельные конкретные предметы, а при обучении — объе­динять объекты, которые непосредственно воспринимают (одежда, картинки с животными). Оперировать отвлеченными понятиями не могут. Передать содержание простой сюжетной картинки не удается, в лучшем случае происходит перечисление отдельных изображенных предметов. Расположить картинки, составляющие единый смысловой ряд, составить связный рассказ из сюжетных картинок также не удается.

Некоторые из них овладевают порядковым счетом и с помощью на­глядного материала производят простейшие математические операции.

Под влиянием обучения у тяжело умственно отсталых могут по­явиться не связанные между собой представления и элементарные по­нятия. Их суждения бедны и не самостоятельны, основаны на подра­жании. Они не способны выявлять и понимать связи между действиями и потому не выполняют некоторые из них. Это можно обнаружить, пред­ложив для выполнения любую игровую или бытовую задачу.

Речь глубоко недоразвита, ее появле­ние очень запаздывает. Степень ее недоразвития обычно соответствует тяжести психических нарушений. В очень редких случаях развивается речь, которая представляет поток бессмысленных эхолалических по­вторений, нередко с сохранением услышанных ранее интонаций. Бо­лее чем у четверти детей речь не формиру­ется. Большинство понимает чужую речь приблизительно, примитив­но, Все же им удается улавливать интонацию, мимику собеседника и его отдельные слова, главным образом связанные с основными потреб­ностями. Пассивный словарь постепенно обогащается, однако пони­мание остается ограниченным. Самостоятельная устная речь детей со­стоит из отдельных слов и коротких предложений, не подчиняется грам­матическим правилам. Она недостаточно модулирована, косноязычна. Из-за недоразвития фонематического слуха они не способны разли­чать разницу между правильным и неправильным произношением зву­ков. Структура слов нарушена. Многие вместо речи пользуются жестами, нечленораздельными звуками, «сло­вами», которые имеют смысл только для них самих. Ухудшают произ­носительную сторону речи грубые аномалии периферического арти-куляционного аппарата. Некоторые дети после настойчивого многолет­него обучения выучивают названия некоторых предметов обихода, животных, овощей и т. д. Между увеличением лексикона и улучшением активной речи нет прямой зависимости. Малая активность, крайне сниженная потребность в обмене информацией, слабый интерес к окружающему пре­пятствуют расширению активного словарного запаса. Умелая органи­зация игровых занятий и обучение навыкам самообслуживания по­могают им в определенной степени овладеть коммуникативными функциями речи. Вырабатывается умение спросить у сверстника не­обходимый для игры предмет. Потребность в общении вырастает по мере обучения с большим трудом.

Память отличается очень малым объемом и постоянными искажениями при воспроизведении запечат­ленного материала. Преобладающее развитие механической памяти, так называемой частичной памяти на события, места, числа, в сравне­нии с очень плохой логической встречается нечасто.

Препятствия в освоении отдельных элементов трудовой деятельно­сти находятся в связи с отсутствием мотивации, очень низким уров­нем познавательных возможностей, затруднениями в организации де­ятельности и очень часто с грубыми расстройствами, моторики. С боль­шими сложностями, осмыслив задание, с трудом овладев навыком, часто не могут применить его даже в привычной ситуации.

Типичные черты личности - отсут­ствие побуждений или хаотическое стремление ко всему, что находится в пределах видимости. Все они отличаются большой инертностью и тугоподвижностью психики, с трудом переключаются на что-то новое, охотно подражают другим, повторяют старые заученные штампы. Эмоциональные реакции характеризуются однообразием и недифференцированностью. Они могут быть вспыльчивыми и агрессив­ными. Им свойственна тугоподвижность эмоциональных реакций.

Глубокая интеллектуальная недостаточность

Глубокая интеллектуальная недостаточность встречается в 1% случаев от всех наблюдающихся лиц с интеллектуальной недостаточностью. В большинстве случаев в ее происхождении устанавливается органическая этиология. Обычно это последствия тяжелой патологии беременности, родов, мозговых ин­фекций, или тяжелых черепно-мозговых травм в первые три года жиз­ни. Причиной глубокой интеллектуальной недостаточности могут быть также на­следственные заболевания, сочетающиеся с поражением ЦНС. Пси­хологическая диагностика этих детей невозможна, их коэффициент интеллектуальной недостаточности ориентировочно оценивается ниже, чем 20. Это означает, что глубоко умственно отсталые субъекты весьма ограниче­ны в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Их психика — на низких ступенях развития. У них не раз­виты даже предпосылки интеллекта: внимание, восприятие, память. В связи с этим отсутствует способность к элементарным процессам мышления. Большинство таких больных неподвижны или резко огра­ничены в движениях, страдают недержанием мочи и кала. С ними воз­можны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуника­ции. Они не способны или малоспособны заботиться о своих основ­ных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Понимание и использование речи в лучшем случае ограничивается выполнением основных команд и выражением элементарных просьб. Речь им часто заменяют отдельные нечленораздельные звуки. Могут приобретаться наиболее базисные и простые зрительно-пространствен­ные навыки, и при адекватном надзоре и руководстве больные могут принимать участие в самообслуживании. Наиболее тяжелые из них не плачут, не смеются, не узнают окружающих. Их внимание ничем не привлекается. Они с трудом ориентируются. Реагируют только на боль. Выражение лица тупое. Съедобное от несъедобного не отличают. От­сутствуют элементарные навыки самообслуживания, не умеют играть. Речь и жесты не понимают. Наблюдаются аффекты гнева, стремление к нанесению себе повреждений (кусают свои конечности, бьются го­ловой о стену, мебель). Часты проявления сексуального возбуждения — безудержный онанизм. Одни апатичны, вялы, другие — злобны, раз­дражительны, крикливы, агрессивны. Часто имеются оказывающие влияние на подвижность больных тяжелые неврологические и другие соматические нарушения, такие как эпилептиформные припадки, а также расстройства зрения и слуха.

Психолого-педагогическая характеристика детей

с тяжелой интеллектуальной недостаточностью

Тяжелая интеллектуальная недостаточность у детей, как правило, выявляется и диагностируется рано: либо до года, либо в первые годы жизни. Категория детей с тяжелой интеллектуальной недостаточностью весьма неоднородна. Среди них большое место занимают дети с отклонениями в двигательной сфере (последствия детского церебрального паралича и др.), эмоционально-волевой сфере и поведении (аутизм, шизофрения, эпилепсия и др.), с тяжелыми на­рушениями речи (дизартрия, алалия и др.). У части детей наблюдается выраженная гидроцефалия, снижение зрения и слуха.

Большинство детей с тяжелой интеллектуальной недо­статочностью имеют ярко выраженные отклонения в фи­зическом развитии. Они поздно начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить. Недоразвитие двигательной сферы выражается в нарушениях и слабости моторных функций, в нарушении координации, точности и произвольности движе­ний. У многих детей наблюдается неустойчивость, неуклю­жесть походки: шаркают ногами, шаг семенящий, корпус наклонен вперед, голова опущена, часто смотрят под ноги, движения рук и ног не согласованы между собой, стопы ног развернуты носком внутрь, ноги слегка согнуты в тазобе­дренном суставе. Темп ходьбы неустойчивый, шаг неравно­мерный. У некоторых детей отмечается нарушение равнове­сия, боковые раскачивания корпуса. Имеются значительные затруднения при ползании, лазаньи, переключении движе­ний, смене поз и действий.

Причем индивидуальные различия в физическом разви­тии детей очень велики. Разброс показателей здесь намного больше, чем у детей с нормальным интеллектом.

Кроме расстройства координации движений, неумения производить точно направленные движения, у ряда детей имеют место синкинезии, гиперкинезы, параличи и парезы.

У многих детей с тяжелой интеллектуальной недостаточ­ностью затруднены тонкие, дифференцированные движения рук и пальцев: они с трудом учатся зашнуровывать ботинки, завязывать шнурки, застегивать пуговицы, часто не соизме­ряют усилий при действиях с предметами: либо роняют их, либо сильно сжимают, дергают. Движения рук неловкие, несогласованные, часто не выделяется ведущая рука. Дети иногда не в состоянии действовать двумя руками сразу, ча­сто из-за нарушения зрительно-двигательной координации промахиваются при попытке взять предмет, так как неверно оценивают направление, не могут зрительно проследить за движениями своей руки.

Кроме нарушения общей и тонкой моторики, у многих детей грубо нарушена артикуляционная моторика. Следует отметить, что одиночные артикуляционные движения вы­полняются детьми лучше, ряд же артикуляторных движений, как по подражанию, так и словесной инструкции выполня­ются значительно хуже. У детей наблюдаются такие нару­шения, как напряженность всех мышц речевого аппарата, двигательное беспокойство языка, трудность нахождения и удержания заданных положений языка, нарушения переклю­чения движений.

Исследование анатомического строения ор­ганов периферического отдела артикуляционного аппарата выявило у 80 % детей с тяжелой интеллектуальной недоста­точностью отклонения от нормы в строении зубов (увеличе­ние, уменьшение их размеров, нарушение формы, дублирование зубов), у 35 % — патологическое строение мягкого и твердого неба - расщелины, высокое готическое нёбо и т. д. У многих детей наблюдалось увеличение размеров языка, короткая подъязычная связка (В. И. Липакова). Перечисленные особенности в развитии детей с тяжелой интеллектуальной недостаточностью весьма затрудняют раз­витие фонетической стороны речи детей.

У детей замедленно и с большим количеством особен­ностей и недостатков формируются ощущения и воспри­ятия (Л. М. Шипицина, Д. Н. Исаев, С. Я. Рубинштейн, С.Д. Забрамная и др.). Недоразвитие сенсорных функций чаще обусловлено не органическим повреждением анализа­торов, а функциональным, связанным с неумением полно­ценно использовать их (А. Р. Маллер).

Восприятие детей этой категории отличается глобаль­ностью и поверхностностью. Привычные предметы дети воспринимают и различают, как правило, удовлетворитель­но. Однако у них отсутствует стремление рассмотреть, ра­зобраться в деталях, изучить все свойства данной игрушки или какого-либо другого предмета, способность различать похожие предметы. Недифференцированность восприятия проявляется и в неточном различении близких по спектру цветов. Действия детей импульсивны, хаотичны, без целена­правленного анализа, сравнения, сопоставления восприни­маемых объектов. Незнакомые явления не вызывают у них ориентировочной деятельности.

Грубо нарушено внимание, которое трудно привлечь, оно слабоустойчиво. Дети легко отвлекаются, и сосредоточить их на чем-либо чрезвычайно трудно.

У детей с тяжелой интеллектуальной недостаточ­ностью весьма малый объем памяти. Логическая и механи­ческая память у них не развита. Вместе с тем часто имеет место так называемая частичная память на события, места, числа и т. п.

Основной чертой, характерной для детей с тяжелой ин­теллектуальной недостаточностью, является сниженная по­знавательная активность, неспособность к самостоятельно­му понятийному мышлению. Небольшой запас имеющихся понятий носит конкретный бытовой характер. Оперировать отвлеченными понятиями они не могут. Их суждения бед­ны и не самостоятельны, основаны на подражании. Весь­ма характерным для мышления этих детей является слабое восприятие задания, обусловленное низкой мотивацией, пассивностью детей, отсутствием интереса к ближайшему предметному окружению.

С тяжелым нарушением интеллекта тесно связано глубокое недоразвитие речи, которое часто усугубляется такими тяжелыми нарушениями речи, как ринолалия, диз­артрия, алалия и др. Степень нарушения речи чаще всего соответствует уровню общего психического недоразвития. У большинства детей речь развивается с опозданием. При этом отмечаются различные сроки появления первых слов и фраз. У одних детей появление первых слов наблюдает­ся в возрасте от 1,5 до 3 лет, у других - после 3 лет, а фраз - после 4, а у некоторых детей речь появляется к 6 - 7-летнему возрасту. Иногда речь не возникает и почти не развивается в течение ряда лет. Это так называемые «без­речевые» дети, которые среди детей с тяжелой интеллекту­альной недостаточностью составляют 20 - 25 %.

В младшем школьном возрасте дети испытывают значи­тельные затруднения в понимании речи, улавливая только интонацию и отдельные слова, связанные большей частью с их непосредственными потребностями. В дальнейшем по­нимание речи, пассивный словарь детей расширяется и обо­гащается, однако понимание остается ограниченным. Специальные исследования ученых обнаружили, что у 81,1 % молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет имеет место удовлетворительное понимание речи. Они понимают как ситуативную, так и внеситуативную речь с некоторы­ми ограничениями, связанными с интеллектуальной недо­статочностью. Препятствием в понимании речи являются трудности осознания сложных грамматических конструкций, особенно выражающих пространственные, временные, при­чинно-следственные отношения. В то же время понимание речи при общении в быту у многих развито достаточно. Так, 89,2 % молодых людей понимают ситуативную речь без помощи жестов и 97,3 % — ситуативную речь с помощью же­стов (Л. М. Шипицина).

Самостоятельная речь детей младшего школьного воз­раста проявляется преимущественно в виде отдельных слов, коротких фраз, развита слабо и не может осуществлять функцию общения. Кроме того, у большинства детей на­блюдается грубое нарушение звукопроизношения, струк­туры слова, просодического компонента речи, которая, как правило, аграмматична. Причиной является сочетание ин­теллектуальной недостаточности с различными речевыми нарушениями, наиболее характерными из которых являются алалия и дизартрия.

Пассивность детей, крайне сниженная потребность к разговору, слабый интерес к окружающему тормозят про­цесс активизации словарного запаса, что проявляется в не­способности детей участвовать в диалоге. В ряде случаев у детей наблюдается эхолаличная речь.

В более зрелом возрасте наблюдаются существенные различия в уровне развития экспрессивной речи. Одни владеют связной речью, дополняя ее необходимыми же­стами, особенно в случаях невнятного произношения, дру­гие - речью на уровне отдельных фраз, у третьих речь мо­жет быть сформирована на уровне слога, слова. Характерно и то, что в знакомой обстановке дети с тя­желой интеллектуальной недостаточностью лучше воспри­нимают обращенную к ним речь, чем в незнакомой. Понима­ние чужой речи в большей мере ориентировано на важные ключевые слова, чем на понимание отдельных слов. Слова и выражения без подсказки, с помощью жестов или интона­ций, остаются ими не понятыми.

Типичными чертами детей с тяжелой интеллектуальной недостаточностью является отсутствие побуждений или хао­тическое стремление ко всему, что находится в пределах видимости. Все они отличаются большой инертностью и тугоподвижностью психики, с трудом переключаются на что-то новое, но охотно подражают другим, любят заниматься хорошо известным. Их эмоциональные реакции характеризуются однообразием, недифференцированностью, недоста­точно выражены. Для большинства детей характерны такие эмоциональные проявления, как радость, грусть, обеспоко­енность. Многие из них чувствительны к оценке, которую дают им другие люди: похвала у них вызывает бурное прояв­ление радости, а порицание может стать причиной вспыль­чивых поступков, агрессивных реакций. Однако их эмоции не отличаются глубиной, диапазон чувств и переживаний не­велик. Преобладающими являются непосредственные пере­живания в конкретных жизненных обстоятельствах.

До обучения невозможно определить, что сможет делать ребенок, на что он способен. Иногда кажется, что пассив­ный, бездеятельный, ни к чему не стремящийся, беспомощ­ный, он не в состоянии ничего делать. Однако в процессе обучения, в активной деятельности выявляются действи­тельные возможности ребенка, которые хотя и весьма огра­ничены, но часто превышают то, что можно было ожидать от него до обучения. Раннее включение ребенка с тяжелой интеллектуальной недостаточностью в процесс образова­ния, создание для него благоприятных условий значитель­но повышают общий реабилитационный потенциал и дают ребенку возможность для самореализации, а значит, и для интеграции в обществе.

1.11. Эмоциональный мир ребенка с ЗПР

Новые подходы к диагностике

Диагностика эмоциональных особенностей дошкольников с ЗПР обычно оказывается второстепенной задачей при изучении других характеристик указанной категории детей. В то же время исследователи отмечают значимые различия эмоциональных реакций детей с ЗПР и детей с нормальным уровнем развития. Э.Тржесоглава в качестве ведущих характеристик дошкольников с ЗПР выделяет слабую эмоциональную устойчивость, нарушение самоконтроля во всех видах деятельности, агрессивность поведения и его провоцирующий характер, трудности приспособления к детскому коллективу, суетливость, частую смену настроения, чувство страха, манерничанье, фамильярность по отношению к взрослому. М.Вагнерова указывает на большое количество реакций, направленных против воли родителей, частое отсутствие правильного понимания социальной роли и положения, на ярко выраженные трудности в различении важнейших черт межличностных отношений. В.В. Лебединский отмечает особенную зависимость логики развития детей с ЗПР от условий воспитания. Е.С. Слепович — проблемы в сфере социальных эмоций: дети не готовы к эмоционально теплым отношениям со сверстниками, у них могут быть нарушены эмоциональные контакты с близкими взрослыми, они слабо ориентируются в нравственно-этических нормах поведения. Указанные особенности детей с ЗПР создают дополнительные трудности для диагностической и коррекционной работы с ними.

С октября 2002 года нами предпринимается систематическое изучение особенностей эмоциональной сферы детей с задержкой психического развития. Использовались карта наблюдений Д.Скотта, картинки с изображением различных эмоциональных состояний, метод цветовых выборов, детский тест тревожности. Были продиагностированы 20 детей старшего дошкольного возраста. В результате первого этапа исследования были выявлены некоторые общие характеристики дошкольников с задержкой психического развития, важные с точки зрения организации диагностической процедуры.

1. Дети с ЗПР испытывают затруднения в вербализации своих эмоций, состояний, настроения. Как правило, они не могут дать четкий и понятный сигнал о наступлении усталости, о нежелании выполнять задание, о дискомфорте и др. Это может происходить по нескольким причинам:

а) недостаточный опыт распознавания собственных эмоциональных переживаний не позволяет ребенку «узнать» состояние;

б) имеющийся у большинства детей с ЗПР негативный опыт взаимодействия со взрослым препятствует прямому и открытому переживанию своего настроения;

в) в тех случаях, когда собственное негативное переживание осознается и ребенок готов о нем сказать, часто ему не хватает для этого словарного запаса и элементарного умения формулировать свои мысли;

г) наконец, многие дети с ЗПР, особенно обусловленной педагогической запущенностью, развиваются вне культуры человеческих отношений и не имеют каких бы то ни было образцов эффективного информирования другого человека о своих переживаниях. Нормально развивающимся детям также свойственно недостаточное умение вербализовать свои переживания. Но у детей с ЗПР эта недостаточность выражена в еще большей степени.

Экспериментатору необходимо внимательно наблюдать за ребенком, его жестами, мимикой, позой, интонациями. Для этого психолог должен располагаться так, чтобы хорошо видеть ребенка. Желательно, чтобы лицо экспериментатора находилось на том же уровне, что и лицо испытуемого. Это не только поможет своевременно зафиксировать изменения, происходящие с ребенком, но и снимет ситуацию «доминирования», так как взрослый не будет «нависать» над ребенком. Правильное расположение психолога особенно важно при использовании метода цветовых выборов (МЦВ), поскольку эта диагностическая процедура не предполагает вербальных способов проверки «случайности/неслучайности» выбора. Рекомендуется также сидеть рядом с ребенком, а не напротив него. В ходе первого этапа диагностики обнаружилось, что расположение напротив у многих детей вызывает чувство дискомфорта и увеличивает напряжение, что автоматически актуализирует отрицательные установки на взрослого. Одна девочка в такой ситуации прямо заявила экспериментатору, что он похож на «злого льва, который хочет всех сожрать». При этом она проявляла сильные признаки беспокойства. В силу более высокой тревожности детей с ЗПР необходимо больше времени для установления контакта, чем с нормально развивающимися детьми.

2. Детям с ЗПР свойственна низкая степень устойчивости внимания, поэтому необходимо специально организовывать и направлять внимание детей.

3. Они нуждаются в большем количестве проб, чтобы освоить способ деятельности и войти в ситуацию диагностики.

4. Задержка речевого развития часто является причиной того, что интуитивное понимание не всегда сопровождается адекватной вербализацией ребенком понимаемого, а в ряде случаев вербальное и невербальное поведение одного и того же ребенка существует как бы независимо друг от друга. Например, Кристина С., показывая на двух «злых» персонажей, заявила: «Я его боюсь». На прямой вопрос экспериментатора: «Ты боишься его потому, что он злой?» — девочка ответила: «Нет, он не злой».

5. Интеллектуальная недостаточность этих детей проявляется в том, что сложные инструкции им недоступны. Необходимо дробить задание на короткие отрезки и предъявлять ребенку поэтапно, формулируя задачу предельно четко и конкретно. Например, вместо инструкции «Составь рассказ по картинке» целесообразно сказать следующее: «Посмотри на эту картинку. Кто здесь нарисован? Что они делают? Что с ними происходит? Расскажи».

6. Высокая степень истощаемости детей с ЗПР может принимать форму как утомления, так и излишнего возбуждения. В любом случае происходит быстрая потеря интереса к работе и снижение работоспособности. Дети с ЗПР менее способны к мобилизации сил, чем нормально развивающиеся. Кроме того, такая мобилизация может привести к еще большему истощению. Поэтому нежелательно принуждать ребенка продолжать деятельность после наступления утомления. Однако многие дети с ЗПР легкой формы склонны манипулировать взрослыми, используя собственную утомляемость как предлог для избегания ситуаций, требующих от них произвольного поведения, целенаправленности, целесообразности действий, применения волевых усилий. От экспериментатора требуется известная доля проницательности и разумной настойчивости, чтобы отличить «симулянта» от действительно утомленного ребенка. С целью предотвращения излишнего утомления необходимо заранее разделить процедуру исследования на более или менее самостоятельные задания. Чтобы усталость не закрепилась у ребенка как негативный итог общения с психологом, обязательна церемония «прощания» с демонстрацией важного положительного итога работы. Это может быть фраза: «Смотри, сколько я сегодня про тебя написала — целую страницу!» Или: «Ты сегодня очень хорошо рассказывал, мне понравилось, я тебя снова приглашу. Ты согласен?» и т.п. В среднем длительность одного этапа диагностической процедуры для одного ребенка не превышала 10 минут.

7. В отличие от нормально развивающихся дошкольников, которые любят заниматься и часто сами просят «дать им задание», дети с ЗПР интереса к учебным занятиям почти не проявляют. Некоторые прямо заявляют: «Я не люблю заниматься!» Поэтому для ребенка с ЗПР нецелесообразно представлять диагностическую процедуру как занятие или испытание. Желательно предлагать это как игру. Очень успешным оказался опыт предъявления диагностических заданий в качестве попытки лучше узнать ребенка. Фразы вроде «Мне очень нравится с тобой разговаривать», «Мне сказали, что только ты можешь мне помочь», «Я собираюсь написать про тебя книгу» воспринимаются детьми с ЗПР некритично и, как правило, приводят к тому, что ребенок начинает сам стремиться к установлению контакта с экспериментатором. Возможным объяснением этой особенности детей с ЗПР является тот факт, что большинство из них живут в условиях дефицита родительского тепла и любое проявление искреннего интереса к личности такого ребенка ценится им особенно высоко, так как оказывается одним из немногих источников чувства собственной значимости, необходимого для формирования позитивного восприятия себя и других.

Эти общие черты могут стать и ориентиром при диагностике задержки психического развития (чем больше таких черт наблюдается у ребенка, тем вероятнее наличие у него ЗПР), и критерием эффективности коррекционной работы (в результате правильно организованной коррекции некоторые черты должны, очевидно, исчезать или сглаживаться, а другие — трансформироваться). Наконец, понимание общей логики поведения этих детей существенно облегчает работу с ними.

Н.А. ДЕРЕВЯНКИНА, ассистент кафедры психологии ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, педагог-психолог д/с № 78

ПРОГРАММА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ 10–14 ЛЕТ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫМ НЕДОРАЗВИТИЕМ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

Наблюдая работу психологов детских домов и школ-интернатов для детей, оставшихся без попечения родителей, общаясь с учителями, воспитателями, мы увидели: учителя и воспитатели работают сами по себе, психолог — сам по себе. Нет единства подходов к процессу коррекции. Усилия всех направлены преимущественно на ликвидацию последствий факторов, нарушающих развитие ребенка,  а не на профилактику проблем развития. Представленный в данном материале опыт являет собой попытку психологического обоснования воспитательной работы.

ВВЕДЕНИЕ. АДАПТАЦИЯ ПСИХОЛОГА

Процесс адаптации педагога-психолога к образовательной и воспитательной работе в сиротском учреждении длится около полугода. Как правило, приходится работать где придется, так как отсутствует кабинет, необходимое оборудование, диагностический стимульный материал. Сложно привыкнуть и к особенностям поведения детей-сирот. Ребенок-сирота, оторванный от семьи, в отличие от сверстника, воспитывающегося в семье, не ищет понимающего, сочувствующего взрослого, не «борется» за понимание. Взрослый для него — враг априори. Преодоление неприятия психолога как взрослого сопровождается зарождением у него сомнений по поводу правильности своих действий. Большинство детей-сирот психически травмированы, их психическое развитие замедленно. Главное средство воздействия на детей в сиротском учреждении — принуждение. Система образовательной и воспитательной работы в нем традиционно основывается на принципе доступности информации в соответствии с возрастом детей. Психолог начинает ощущать, что он выбивается из этого общего контекста, но вместе с тем он уже видит первые плоды своей психокоррекционной работы с детьми. Примерно в этот же период (два-три месяца с начала работы) воспитатели начинают реагировать на детей, которые становятся «другими». Им нужно менять стиль взаимоотношений, способы воздействия на таких детей. Дети же, поняв, что для психолога они — личность, а воспитатели обращаются с ними по-прежнему, могут начать самоутверждаться на «хорошем человеке». Они начинают «вредить» не только тем, кто действительно относится к ним негуманно, но и педагогам, которые хорошо работают, но не выходят за рамки функциональных взаимоотношений с ними. У воспитателей появляются протестные реакции по отношению к психологу. Не получивший одобрения за позитивные результаты работы, психолог замыкается в себе или вступает в конфликт с педагогами и воспитателями, что не остается незамеченным администрацией учреждения. Примерно в это же время, накопив данные по результатам наблюдений, бесед, анкетирования, психолог готов конкретизировать содержание своей работы с данным контингентом детей. Он запрашивает план воспитательной работы учреждения у заместителя директора по учебно-воспитательной работе, чтобы добавить к нему свой план психологического сопровождения. Но закрепившаяся к этому времени за психологом слава конфликтного человека не позволяет реализоваться его взаимодействию с педагогическим составом учреждения. Трудностью адаптационного периода является и проблема установления доверительных, партнерских взаимоотношений с директором, особенно если директор страдает гипертрофированной «директивностью». Ясно, что в такой обстановке психолог не может создать модель социального успеха для детей, то есть парализуется его профессиональное становление. Таким образом, субъективная психологическая проблема специалиста превращается в объективную проблему учреждения. Администрация и персонал учреждения, к сожалению, не воспринимают происходящее должным образом. В результате психолог остается «все время начинающим». Остаются неразработанными важнейшие аспекты психологического сопровождения в детском доме: · ценностные ориентации воспитанников; · состояние их духовного развития; · пути формирования эмоционального благополучия; · реагирование на общение с родственниками и приверженность их мироощущению, их мировоззрению: · работа с последствиями психических травм, насилия; · работа с копированием воспитанниками социально неприемлемых норм поведения (что обусловлено как наследственностью, так и внушаемостью); · работа с персоналом детского дома, с опекунами, психиатрами, другими врачами, родственниками воспитанников, социальными педагогами. Вышеперечисленные аспекты не рассматриваются, не берутся за основу психолого-педагогического процесса, но без психологического сопровождения и руководства педагогический процесс не может называться и быть коррекционным.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ

I. Цели программы. II. Социальная ситуация развития ребенка, оставшегося без попечения родителей. III. Психические особенности детей с легкой степенью интеллектуального недоразвития. IV. Особенности психокоррекционного процесса. V. Специфика психологического сопровождения процесса воспитания в детском доме. VI. Тактика психологического сопровождения процесса воспитания в детском доме. VII. Форма организации занятий. VIII. Методика проведения занятий. IX. Примерный план занятий психолога с воспитанниками. X. Показатели динамики развития детей.