Осложнённые гипертонические кризы:

Острая гипертоническая энцефалопатия

ОНМК (геморрагический инсульт)

Острый коронарный синдром

Отёк лёгких (ОЛЖН)

Острое расслоение аорты

Преэклампсия и эклампсия беременных

Тяжёлая артериальная гипертензия, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга.

Артериальная гипертензия у послеоперационых больных больных и угрозе кровотечения

Гипертонический криз на фоне приёма амфетаминов и других психоактивных средств

Принципы терапии при нЕосложнённых кризах:

1. Лечить пациента, а не цифры АД

2. Не стремиться снизить АД «на игле» до привычных цифр

3. Снижение АД не более, чем на 25-30% от исходного

4. При ухудшении состояния на фоне снижения АД прекратить введение антигипертензивного препарата

5. Не вводить препараты одной группы, но с разными путями введения (получим побочные действия)

6. После проведённой терапии рекомендовать через 6 часов принять привычный антигипертензивный препарат под контролем АД.

7. Помнить, что лечение криза не отменяет плановую терапию.

Лечение неосложнённых кризов Без гиперсимпатикотонии

1. Золотой стандарт. Ингибиторы АПФ. Каптоприл. 25 мг сублингвально.

Ждём 15-20 минут

Повторить каптоприл.

Вместо каптоприла можно в/в эналаприлат 1,25-2,5 мг

При наличии ХСН можно ввести фуросемид 0,5 мг/кг веса.

Также можно

2. Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

3. Антагонисты кальция или блокатор кальциевых каналов. Нифидипин. 10 мг под язык. Только при ЧСС менее 80 и отсутствии в анамнезе нарушений сердечного ритма.

С гиперсимпатикотонией

Бета-адреноблокаторы. Анаприлин. 10-20 мг под язык. До 40. Или в/в Беталок 5 мг. До 15 мг.

Или

Альфа адреноблокатор. Урапидил (Эбрантил) 25 мг в/в осторожно.

Или

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин (Физиотенз) 200-400 мг per os.

Или

Клонидин (Клофелин). 0,075 мг. После приёма 2 часа лежать.

Если был эффект – актив в поликлинику, не госпитализируем.

Лечение осложнённых кризов

Криз с острым коронарным синдромом.

Введение препаратов, действующих на свёртывающую систему крови возможно только после стабилизации АД сист на уровне ниже 170!

Нитраты – изокет спрей, нитроглицерин per os.

АД снижаем медленно, не более 20% от исходного.

Бета-адреноблокаторы. Дозы те же – Анаприлин 10-20 мг, до 40, Беталок (метопролол) 5 мг.

Дальнейшее ведение согласно протокола ОКС.

Криз с ОЛЖН

Нитраты. Per os или в/в.

Возможно фуросемид. 0,5-1 мг/кг веса в/в.

Эналаприлат 1,25-2,5 мг. В/в на физрастворе медленно в течение 5 минут.

Возможно введение морфина 10 мг. Дробно по 2 мг на физрастворе, в зависимости от эффекта.

Увлажнённый кислород через пеногаситель (этиловый спирт)

Везде под контролем АД.

При отсутствии эффекта возможно применение:

Дроперидола 0,25% р-ра 2-4 мл, не более. В\в струйно.

Контроль АД каждые 5 минут.

При отсутствии эффекта перевод на ИВЛ.

Не рекомендуется:

• Бета-блокаторы

• Анаприлин

Острая гипертоническая энцефалопатия (возбуждение, может быть судорожная готовность)

Не снижать АД сист ниже 200 и АД диаст, т.к. нет уверенности, что у пациента нет ОНМК.

Для профилактики судорожного синдрома – р-р магния сульфата 25% р-р 5-7-10 мм на физрастворе медленно в/в.

При рвоте метоклопрамид 1% 2 мл.

При судорожном синдроме диазепам (сибазон) 0,5% р-ра 2 мл на физрастворе медленно.

Госпитализация в неврологическое отделение.

ОНМК

При подозрении на ОНМК не снижать АД ниже 200/120 при подозрении на ишемический и не ниже 180/105 при подозрении на геморрагический инсульт.

При АД выше указанного уровня – р-р магния сульфата 25%. 5-7-10 мл в/в на физрастворе медленно.

Категорически противопоказано:

Нифидипин под язык!

Феохромоцитома

Выраженная гиперсимпатикотония!

Принимал ли он ранее бета-адреноблокаторы – и какая была реакция. Если было хуже – подозреваем феохромоцитому, давать нельзя!

Препарат выбора: альфа-адреноблокаторы. Урапидил (эбрантил) те же дозы.

Если нет эбрантила - клофелин, центрального действия…

При недостаточном эффекте можно бета-адреноблокаторы.

У беременных

Магнезия, дозы те же.

Нитраты.

Нифидипин.

Категорически не показаны ингибиторы АПФ или сартаны! Женщин всегда спрашивать – не беременна ли она.

Госпитализация!

На фоне длительной алкогольной интоксикации.

Бета-адреноблокаторы. Беталок те же дозы.

Противопоказаны ингибитора АПФ.

На фоне абстиненции – восполнение водно-электролитного баланса.

Рикошетная гипертензия, вызванная отменой клофелина.

Клофелин в/в 0,01% 0,5-1 мл в/в на физрастворе медленно.

В любом случае при психомоторном возбуждении, чувстве страха дополнительно:

Диазепам (сибазон) 2 мл в/в медленно

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

Это:

• Нестабильная стенокардия

• ИМ без зубца Q

Нестабильная стенокардия:

• Впервые возникшая (давность до 30 дней)

• Тяжёлая стенокардия напряжения

• Прогрессирующая стенокардия напряжения

• Ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя

• Ранее в первые 14 дней после ИМ

• Спонтанная стенокардия Принцметала

ИМ без зубца Q

Возникает при неполном или непостоянном тромбозе (мелкоочаговый, или субэндокардиальный инфаркт)

Чаще возникает у пациентов пожилого возраста. Страдающих АГ, СН, на фоне ПИКС.

Варианты:

• Ангинальный

• Цереброваскулярный

• Астматический

• Абдоминальный

• Бессимптомный

ЭКГ-признаки мелкоочагового: интрамуральный и субэндокардиальный

Зубец R не изменён

Патологического Q нет

Подъём ST отсутствует

Депрессия сегмента ST:

• При интрамуральном – нет

• При субэндокардиальном – может быть более 0,2 вольт в отведениях, расположенных над областью инфаркта

Отрицательный зубец Т:

• При интрамуральном сохраняется 12-14 дней в отведениях, расположенных над областью инфаркта

• При субэндокардиальном не имеет диагностического значения