Теоретические вопросы по терапии

1.Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов пищеварения.

2. Сестринский уход при гастритах, раке желудка.

Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, которое может быть острым и хроническим. Острый гастрит – это наиболее частая причина таких изменений слизистой оболочки, как гиперемия, отек и появление эрозий.

Хронический гастрит чаще встречается у людей пожилого возраста и у людей с пернициозной анемии (B-12 –дефицитная анемия). Морфологически это проявляется атрофическим гастритом, при котором все слои слизистой оболочки воспалены, а количество париетальных клеток уменьшено. Как острый, так и хронический гастрит может возникнуть в любом возрасте.

Причины гастрита:

Употребление вредной пищи, острых блюд, алкоголя.

Лекарственные препараты, такие как : аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатические препараты, кофеин, кортикостероиды, антиметаболиты, фенилбутазон, индометацин.

Токсические вещества, такие как: инсектициды, аммиак, ртуть, тетрахлорметан, коррозийные вещества.

Эндотоксины бактерий (стафилококк, ешерихии, сальмонелла).

Осложнения гастрита:

-Кровотечение.

-Шок.

-Перфорация.

-Пенитрация.

-Рак.

Признаки и симптомы гастрита:

Пациенты с острым гастритом часто жалуются на дискомфорт в области эпигастрия, диспепсию, колики, потерю аппетита, тошноту, рвоту кровью. Симптомы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. При хроническом гастрите симптомы могут быть аналогичными, но интенсивность их будет меньше, или может присутствовать только боль в эпигастрии небольшой интенсивности.

При хроническом атрофическом гастрите, у пациентов чаще всего симптомы отсутствуют.

При клиническом обследовании, пациент может выглядеть абсолютно здоровым или иметь признаки усталости, тревоги, наличия боли, что зависит от тяжести заболевания. При желудочном кровотечении, пациент выглядит бледным, определяется тахикардия и снижение артериального давления. При осмотре и пальпации , можно определить вздутие и болезненность живота, мышечное напряжение. При аускультации может быль усиленный кишечный шум.

Сестринская диагностика гастрита:

-Острая боль.

-Недостаток анамнестических знаний (диагноз, лечение).

-Несбалансированное питание, недостаточное питание.

-Риск дегидратации.

Ожидаемые результаты лечения:

-Пациенты чувствуют себя комфортно.

-Пациенты понимают о своем заболевании и ознакомлены с лечебным режимом.

-Пациенты поддерживают нормальный вес.

-Пациенты не обеспокоены по поводу нынешних условий.

-Пациенты поддерживают нормальные объем жидкости.

Сестринский уход при гастрите:

-Обеспечить физическую и моральную поддержку.

-При необходимости, дать пациенту противорвотные средства, поддерживать и следить за объемом жидкости.

-Обеспечить правильное питание пациента.

-Стимулировать пациента есть малыми порциями часто, для уменьшения выделения желудочного сока, который вызывает боль.

Рак желудка – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Эпидемиология

Рак желудка в России занимает устойчиво первое место среди других злокачественных новообразований. Мужчины в 2 раза чаще. Возраст 40 – 60 лет.

Этиология: не установлена.

Предрасполагающие факторы (канцерогены)

Экзогенные:

Helicobacter pilori

частое употребление в пищу консервантов, нитратов (не сами нитраты, а их производные)

Эндогенные

первичная язва – рак, резекция желудка в анамнезе по поводу язвы, дисплазия эпителии по кишечному типу, рефлюкс жёлчи

болезни пролиферации (аденоматозы)

хронический атрофический гастрит с ахилией

В-12 дефицитная анемия

Клиника ранние признаки:

Латентные формы: без клинических проявлений

Безболевые: синдром малых признаков: ощущение дискомфорта, небольшая слабость, диспепсические расстройства неопределённого характера; неприятные ощущения в эпигастральной области, быстрая насыщаемость пищей, снижение трудоспособности, бледность, раздражительность

Ранние признаки:

Геморрагические формы: кровотечения различной интенсивности, симптомы анемии, в кале – скрытая кровь

Болевые формы: боль в эпигастральной области различной интенсивности (морфологически обычно язва – рак)

Поздние признаки (по преобладанию какого – либо синдрома выделяют формы):

Диспепсическая форма: чаще извращение аппетита длительное время (отвращение к пище и его виду), симптомы желудочной диспепсии (нарушение прохождения пищевого комка, упорная тошнота, отрыжка, изжога, ранняя рвота, тяжесть в эпигастрии, вздутие, истощение до кахексии)

Болевая форма: различной интенсивности от слабой до «морфинной»

Лихорадочная форма: лихорадка различной интенсивности, продолжительности и типа с ознобами

Анемическая: симптомы анемии

Отёчная форма: отёки различной локализации и интенсивности, чаще из-за дефицита белка

Кишечная форма: запоры, поносы

Объективные данные:

Цвет кожного покрова желтушно-бледный, землистый

Истощение

Одутловатость лица

Утрата живого блеска глаз

Увеличение лимфатических узлов над ключицей (метастаз Вирхова), в подмышечной области

Мигрирующие тромбофлебиты

Пальпируемая опухоль в эпигастрии

Желтуха (усиленный гемолиз, токсический метастатический гепатит)

Гепатомегалия

Асцит

Особенности рака пилорического отдела:

признаки нарушения его проходимости:

быстрая насыщаемость,

ощущение полноты в эпигастрии,

рвота съеденной пищей

Особенности рака кардиального отдела:

нарастающая дисфагия

боль за грудиной

срыгивание

Диагностика

Рентгенологический – симптом «дефекта наполнения»

ФГДС

эндосонография (определяет глубину инфильтрации стенки)

Компьютерная томография

УЗИ

Опухолевые антитела

Лечение

1 и 2 стадии – радикальная хирургическая операция

3 и 4 стадии – комбинированная (лучевая + химиотерапия; или паллиативная операция), симптоматическая

3. Сестринский уход при язвенной болезни.

Язвенная болезнь - хроническое, циклическое, рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы, как результат нарушения соотношения факторов агрессии с факторами защиты.

Места локализации язвы: малая кривизна и пилорический отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки.

Факторы агрессии:

- повышенная продукция соляной кислоты и пепсина (кислотно-пептический фактор);

- заброс желчных кислот в желудок;

- воздействие грамотрицательным микробом Helicobacter pylori;

- нарушение моторики и кровообращения.

Факторы защиты:

- слизистый барьер;

- тормозной механизм кислотопродукции, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которые обеспечивают торможение выделения соляной кислоты в момент, когда пищеварение в желудке заканчивается:

- пристеночная секреция бикарбонатов;

- нормальная микроциркуляция.

Заболевание начинается, когда происходит нарушение соотношения факторов агрессии и защиты, причем снижение факторов защиты играет ведущую роль.

Факторы риска при язвенной болезни:

Наследственная предрасположенность (так как факторы агрессии и факторы защиты определены генетически).

Группа крови 0.

Нервно-психические перегрузки.

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Нерациональное питание.

Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, гормоны коры надпочечников).

Предшествующий хронический гастрит типа В.

Основными симптомами язвенной болезни любой локализации являются боль, изжога, запоры.

Сестринский процесс при язвенной болезни:

Проблемы пациента:

А. Существующие (настоящие):

Боли в животе.

Изжога.

Тошнота.

Рвота.

Запоры.

Слабость.

Потеря массы тела.

Необходимость длительно соблюдать диету.

Необходимость отказа от курения и приема алкоголя.

Необходимость длительного приема лекарственных препаратов.

Недостаток информации о заболевании.

Страх развития осложнений.

Недостаток знаний диетотерапии.

Страх перед возможностью оперативного лечения.

Б. Потенциальные:

Кровотечение.

Прободение язвы.

Развитие стеноза привратника.

Смена профессиональной деятельности, места работы.

Сбор информации при первичном обследовании:

Расспрос пациента о:

Болевом синдроме (причина его появления, локализация, характер боли, связь с приемом пиши, чем купируется боль).

Изжоге (с приемом какой пищи связывает ее появление, что помогает ее уменьшить или устранить).

Запорах (частота опорожнения кишечника, характер, цвет каловых масс, справляется ли самостоятельно с этой проблемой или принимает слабительные средства, применяет очистительную клизму).

Длительности заболевания, частоте обострений. Наличии в анамнезе осложнений (кровотечения, перфорация). Наличии язвенной болезни у ближайших родственников. Группе крови пациента.

Особенностях и режиме питания пациента (употребление острой, соленой пиши, соусов, специй и пр.). Соблюдении диеты и режима питания. Вредных привычках (курении, употреблении алкоголя). Профессиональной деятельности, характере работы. Перенесенных заболеваниях (хронический гастрит типа В). Наблюдении гастроэнтерологом.

Регулярности обследования (в частности, дата последней ФГДС.). Приеме лекарственных препаратов (какие лекарства принимает, омепразол, париет, гастроцепин, атропин, антацидные средства и пр. - дозы, регулярность их приема, переносимость).

Жалобах в момент осмотра.

Б. Осмотр пациента:

Цвет кожных покровов и видимых слизистых. Масса тела пациента.

Определение пульса и артериального давления.

Цвет, влажность языка, выраженность сосочков, наличие налета на языке.

Состояние зубов, наличие зубных протезов.

Поверхностная пальпация живота.

Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:

1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету № 1 в определенной последовательности: начиная с диеты № 1 а на 10 -12 дней, затем диета № 16 на срок также 10-12 дней с последующим переходом на диету № 1.

2. Рекомендовать соблюдение полупостельного режима в течение 2-3 нед. Затем, при благоприятном течении заболевания, постепенное расширение режима.

3. Убедить пациента в необходимости отказа от курения и употребления алкоголя.

4. Информировать пациента о медикаментозном лечении язвенной болезни (лекарственных препаратах, лозах, правилах их приема, побочных эффектах, переносимости).

5. Убедить пациента в необходимости регулярного приема назначенных лекарственных препаратов, контролировать их прием.

6. Осуществлять контроль за пищевыми/питьевыми передачами пациенту родственниками и близкими.

7. Оказывать помощь при рвоте (повернуть голову набок, предоставить почкообразный тазик и полотенце).

8. Постоянно контролировать соблюдение пациентом диеты, режима питания и полупостельного режима.

9. Контролировать массу тела пациента.

10. Рекомендовать при запорах употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, включать в пищевой рацион продукты, вызывающие послабляющий эффект и входящие в диету № 1.

11. Объяснить пациенту и родственникам, что нормализация функции кишечника наступает при лечении основного заболевания.

12. Оказывать доврачебную помощь при осложнениях язвенной болезни.

13. Подготавливать пациента к рентгенологическим и гастроскопическим исследованиям, сбору кала на реакцию Грегерсена.

Подготовка к Rg желудка: накануне в 18 ч легкий ужин; в день исследования пациент не должен есть. пить, принимать лекарства.

Подготовка к фиброгастродуоденоскопии: накануне в 18 ч легкий ужин; утром пациент не должен есть, пить, курить, принимать лекарства. Перед исследованием снимаются зубные протезы.

Подготовка к исследованию кала на реакцию Грегерсена: за 3 дня до исследования исключаются из рациона мясо, рыба, яблоки, зеленые овощи, помидоры, лекарства, изменяющие цвет кала, содержащие железо или висмут.

Пациент не чистит зубы щеткой в течение 3 дней, полоскает рот 2 %-ной содой. Для исследования берется 30-50 г кала из 3-5 разных мест. Исследование проводится в течение 3 дней; кал отправляется в лабораторию ежедневно в теплом виде.

14. Контролировать физиологические отправления.

Осложнения язвенной болезни

А. Желудочное кровотечение.

Чаще всею причинами желудочного кровотечения являются погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, физическая нагрузка.

Симптомы желудочного кровотечения: рвота жидкими массами цвета кофейной гущи, черный жидкий стул - «мелена». Кровотечение сопровождается резкой слабостью, головокружением, снижением артериального давления, пульс при кровотечении частый, слабою наполнения, кожные покровы бледные и влажные.

Доврачебная помощь:

Вызвать врача.

Успокоить пациента, уложить, повернув голову набок (профилактика асфиксии).

Приготовить лоток и полотенце для ухода при рвоте.

Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

Запретить пить, принимать пищу, разговаривать.

Контролировать общее состояние пациента, цвет кожных покровов. сознание, пульс, артериальное давление.

Подготовить медикаменты:

Аминокапроновую кислоту (флаконы).

Дицинон (ампулы).

Хлорид кальция (флаконы).

Аскорбиновую кислоту (ампулы).

Желатиноль (флаконы).

Полиглюкин или реополиглюкин (флаконы).

Гемодез (флаконы).

Викасол (ампулы).

Подготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора.

Б. Перфорация язвы.

Причинами перфорации язвы могут быть: физическое перенапряжение. подъем тяжестей, прыжки и другие резкие движения, обильный прием пищи и жидкости.

Симптомы перфорации язвы. Для перфорации язвы характерно возникновение острейшей внезапной «кинжальной» боли в верхней половине живота, а затем по всему животу. Рвота часто отсутствует. Из-за резкой боли может развиться коллапс: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заостренные черты лица, низкое артериальное давление, нитевидный пульс. Живот вздут, резко болезненный, появляются симптомы раздражения брюшины, наблюдается «доскообразное» напряжение мышц живота.

Доврачебная помощь:

Вызвать врача.

Обеспечить пациенту полный физический покой.

Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

Запретить есть, пить, разговаривать.

Контроль пульса и артериального давления.

Запрещается вводить обезболивающие средства, давать слабительные препараты, ставить клизмы.

Пациент подлежит экстренной госпитализации для оперативного лечения.

4. Сестринский уход при заболеваниях кишечника.

1. Заболевания кишечника

Среди различных болезней кишечника в клинической практике наиболее часто встречаются заболевания воспалительной природы - энтерит и колит.

Энтерит

Хронический энтерит (enteritis chronica) представляет собой длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, с нарушением моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями.

Колит

Хронический колит (colitis chronica) представляет собой воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной и других функций толстого кишечника. Заболевание встречается у лиц любого возраста и пола.

кишечник диагностика заболевание лечение

1.1 Этиология

Причины развития хронического энтерита весьма разнообразны:

·Алиментарные нарушения;

·Безрежимное питание;

·Алкоголизм;

·Интоксикация лекарственными и химическими веществами;

·Врожденный дефицит ряда пищеварительных ферментов.

Выделяют так называемые «вторичные» энтериты, развивающиеся на фоне каких-либо других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Причины развития хронического колита:

·Заболевание является результатом перенесенного острого колита;

·Заболевание инфекционного происхождения (при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе);

·Паразитарные заболевания (например, гельминтозы);

·Простейшие (кишечная амеба, лямблии);

·Заболевания, при которых происходит выделение токсичных веществ через слизистую оболочку толстой кишки (в частности, хроническая почечная недостаточность).

Предрасполагающими факторами являются:

·Аномалии развития толстой кишки;

·Атеросклеротические поражения сосудов кишечника (ишемический колит);

·Облучение (радиационный колит);

·Злоупотребление алкоголем;

·Пищевая аллергия;

·Длительный прием некоторых лекарственных средств.

1.2 Патогенез

Патогенез хронического энтерита:

·Непосредственное хроническое повреждающее воздействие этиологического фактора на стенку тонкой кишки (токсическое, раздражающее);

·Дисбактериоз, сопровождающийся раздражением и токсическим действием на слизистую оболочку кишечной стенки;

·Действие бактериальных токсинов на слизистую оболочку кишечной стенки;

·Нарушение функции системы иммунитета в целом и иммунной системы кишечника;

·Нарушение моторной и всасывательной функций кишечника.

Патогенез хронического колита включает три основных звена:

·Кишечный дисбактериоз

·Иммунологические нарушения

·Дискинезия кишечника

Кишечный дисбактериоз встречается у 74 - 93% больных хроническим колитом. Помимо количественных изменений, отмечаются качественные сдвиги в составе микробов. Они приобретают патогенные свойства, меняется состав бактерий, нарушаются трофические регуляторные связи между организмом больного и кишечной микрофлорой.

Значительную роль в патогенезе хронического колита играют нарушения двигательной функции кишечника - дискинезии. Длительно текущие первичные дискинезии, особенно запоры, закономерно приводят к развитию кишечного дисбактериоза у 50 - 97% больных. Дискинезии толстой кишки обусловливают основные клинические проявления колита (боли, расстройства стула).