План дополнительных исследований, их интерпретация

Для уточнения состояния пациентки и с целью постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные исследования.

1. Лабораторные исследования

1.ОАК

2.ОА мочи

3.БАК

4.Липидограмма

5.Коагулограмма

6.Серологические исследования

7.Гормоны щитовидной железы

II. Функциональные методы исследования

1.ЭхоКГ

2.СМ ЭКГ

3.Дуплекс БЦС

4.КАГ

5. 6 минутный тест

6. ШОКС

Результаты лабораторных исследований:

1. ОАК от 17.10.16.: Hb 120 г/л; Эр. 3,5 х 10¹²; L 5,2х10⁹ n -4; с-60; м-6; л-29; э-2; б-1. Тромб. 213х10⁹. СОЭ 32 мм/час.

Заключение: повышение СОЭ на фоне нормального содержания лейкоцитов. Для женского пола и возраста 58 лет можно предположить, что это норма.

2. ОА мочи от 17.10.16.: 1012, белок отриц., нейт, L 1-2 в п/зр. Эпит плоский 1-2 в п/зр.

3. БАК от 17.10.16.:

Na + сыв. 145 ммоль/л

К + сыв. 5,0 ммоль/л

Общий белок 78 г/л

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Креатинин 87,4 мкмоль/л

АлТ 18,9 Е/л

АсТ 25,0 Е\л

Холестерин 6,78ммоль/л

ТГ 1,44

Заключение: повышение уровня холестерина.

4. Липидограмма от 17.10.16.:

Характеристика сыворотки - прозрачная

Хиломикроны - отр

Холестерин общий – 6,78 ммоль/л

Холестерин ЛПВП – 1,43 ммоль/л

Холестерин ЛПНП – 4,69 ммоль/л

Холестерин ЛПОНП - 0,66 ммоль/л

Триглицериды - 1, 44 ммоль/л

Индекс атерогенности – 3,74 ммоль/л

Индекс ОХС/ХС ЛПВП – 4,74 ммоль/л

ХС ЛПВП отношение – 0,27 ммоль/л

Заключение: значительное повышение уровня общего холестерина, уровня ЛПНП. Индекс атерогенности выше нормы. Все это свидетельствует о дислипидемии.

5. Коагулограмма от 17.10.16.:

Протромбиновое время – 12,9

По Квику – 102

МНО – 1,0

Фибриноген – 4,2

6. Серологические исследования от 17.10.16.:

Заключение: Пробы на Анти – HCV, HbsАГ, ВИЧ, RW все отрицательны.

7. Гормоны щитовидной железы от 17.10.16.:

ТТГ – 4.0 мЕд/л

Т3 свободный (трийодтиронин свободный) - 5,3 пмоль/л.

Т4 свободный (тироксин свободный) - 20,0 пмоль/л.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела) – 3,0 Ед/мл.

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) – 15 Ед/мл.

Результаты инструментальных исследований:

1. ЭхоКг от 18.10.16.:

Небольшое расширение левого предсердия. Умеренное расширение полости левого желудочка. Небольшое-умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ=49% по Тейнхольцу, 43% по Симпсону). Выявлено нарушение сегментарной сократительной способности : акинез перегородочного, переднего, сегментов в базальных отделах, аневризма передней и перегородочной части верхушки ЛЖ. Дискинез МЖП в базальных и средних отделах. Гипокинез бокового сегмента в апикальных отделах, гипокинез передне-перегородочного и переднего сегмента в средних отделах. Атеросклеротические изменения аортального и митрального клапанов. Минимальная аортальная регургитация. Небольшая митральная регургитация. Минимальная-небольшая трикуспидальная регургитация. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ.

Заключение: расширение полостей ЛП и ЛЖ в совокупности со сниженной фракцией выброса свидетельствует о систоло-диастолической дисфункции левых отделов сердца. Акинез говорит о постинфарктном кардиосклерозе. Наличие регургитаций о функциональной недостаточности клапанов на фоне расширения полостей камер сердца.

2. СМ ЭКГ от 16-17.10.16.:

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 56-112 уд в /, ср. ЧСС 70 уд/мин (средняя ЧСС 75 уд в / в дневные часы; средняя ЧСС 64 уд в / в ночные часы). ЦИ 1,17 – регидный циркадный профиль.

Еденичные НЖЭС, одиночные, групповые.

Еденичные ЖЭС, одиночные, пары 1 фокус.

ST-T: без диагностически значимой динамики.

Вывод: экстрасистолия характерна для атеросклеротического поражения, которое подтверждается данными ЭхоКГ. Атеросклеротические конгломераты способны изменять проведение импульса по проводящей системе, что может образовывать кратковременно существующие петли ре-ентри и приводить в эктопии.

3. Дуплекс БЦС от 17.10.16.: Атеросклеротические поражения магистральных артерий головы без нарушения гемодинамики. Высокое впадение ПА слева в костный канал.

4. Коронароангиография от 18.10.16.:

Заключение: ангиографические признаки атеросклеротического поражения. Состояние после стентирования ПНА в проксимальной трети, функционирующий стент. Сегментарный стеноз ОА в средней трети 80%. Правый тип коронарного кровообращения.

Вывод: Стеноз более 50% является гимодинамически значимым. В данном случае 80% является прямым показанием к проведению стентирования.

5. Шестиминутная проба от 18.10.16.: Пациентка становится в начало пути (движения по коридору туда и обратно), двигается в доступном темпе ,включается секундомер .По истечении этих 6 минут, определено сколько метров пройдено. По этой цифре определяется функциональный класс ХСН. Пациентка прошла расстояние 300 м в отсутствие одышки.

Заключение: II ФК

6. ШОКС от 18.10.16.: Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000)

1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм рт.ст. Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов. Заключение: 1балл(одышка), 1балл(перебои в работе сердца), 2балла(уровень САД) = 4 балла. II ФК