Предварительный диагноз и его обоснование

На основании основных жалоб больной на:

На давящие жгучие боли за грудиной – периодические, появляются на фоне умеренной физической нагрузки (при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице). Боли купируются при приеме нитроглицерина или в покое по прошествии около 3-4 минут.

На одышку - периодическая одышка возникает при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице). Одышка происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты.

На ощущение сердцебиения - ощущение сердцебиения происходит при минимальной физической нагрузке: повседневная деятельность (уборка кавртиры и пр.).

На замирание работы сердца - замирание работы сердца больная ощущает как в покое, так и при физической нагрузке. Отмечает тот факт, что замирание происходит чаще при эмоционально-психических нагрузках.

Можно сделать следующие выводы:

• Во-первых: жгучая и давящая боль за грудиной во время физических нагрузок, одышка инспираторного характера при отсутствии признаков интоксикации, замирание работы сердца и ощущение сердцебиения характеризует вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс.

• Во-вторых: давящие и жгучие боли за грудиной во время физических нагрузок, а также при эмоциональном потрясении, купируемые приемом нитроглицерина характерны для хронической ишемии миокарда, в частности стенокардии. Основываясь на данные о том, что боли происходят при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице, в соответствии с классификацией функциональных классов стенокардии, можно выделить второй функциональный класс (II ФК).

• В-третьих: инспираторная одышка при отсутствии данных за интоксикацию в совокупности с ощущением сердцебиения при физической нагрузке характерны для хронической сердечной недостаточности. Учитывая то, что одышка возникает при ходьбе на расстояние 200 метров в умеренном темпе, при подъеме на 2 пролета по лестнице, а также то, что происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты исходит предположение о наличии сердечной недостаточности. Анализируя степень физической нагрузки, необходимой для возникновения одышки можно предварительно выделить первый функциональный класс (I ФК).

• В-четвертых: замирание работы сердца, присутствующее как при физической нагрузке, так и в покое, которое происходит чаще при эмоциональном потрясении нельзя оценить, как специфический симптом, который может быть частью логической цепи постановки диагноза. Это может быть характерно для слабости синусового узла, его блокады 2 степени, для экстрасистолий. Желание глубоко вдохнуть при этом характерно больше для экстрасистолий, но учитывая то, что они имеют различную этиологию, нельзя сделать сколько-нибудь значимый вывод.

На основании дополнительных жалоб на:

• Голодные боли в эпигастральной области, разлитого характера, проходят после 1 часа после приема пищи.

• Изжогу, отрыжку воздухом, разлитую боль в области эпигастрия (преимущественно после приема мясной пищи, а также после ее большого количества, также овощных консервов). Купируется пиремом омепрозола 20 мг.

Можно сделать вывод: в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

На основании данных анамнеза: ангинозная боль впервые возникла в течение 2 недель после перенесенного инфаркта (17.11.2015 г.). Стенокардия может считаться постинфарктной в том случае, если ее дебют приходится на временной интервал от 24 часов до 8 недель после перенесенного инфаркта. Следовательно вывод о постинфарктной форме.

С 2001 года появились характерные симптомы артериальной гипертензии, при том, что офисное АД повышалось до 160/90 мм. рт. ст.

Реконвалесцент по перенесенному инфаркту миокарда (17.11.15.).

На основании анамнеза жизни выделены следующие факторы риска:

• Отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.

• Курение. Индекс курильщика составил 30.

• Большая эмоционально-психическая нагрузка, связанная с трудовым процессом.

По результатам объективного обследования выявлено: ослабление наполнения и напряжения пульса, увеличение щитовидной железы при пальпации.

Ослабление наполнения и напряжения пульса на фоне тахикардии в покое может быть характерно для ХСН.

По результатам общего осмотра не было выделено признаков гемодинамических нарушений ни по большому (отеков нижних конечностей нет, печень не увеличена, венозный рисунок в области живота не усилен), ни по малому (нет хрипов при аускультации). Это говорит об 1 стадии ХСН.

Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:

• Синдром стенокардии (на основании жалоб на жгучие и давящие боли за грудиной при физической нагрузке).

• Синдром артериальной гипертензии (на основании симптомов из анамнеза заболевания: давящие боли в теменной и затылочной областях, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, иногда тошнота во время эмоциональных потрясений. На основании данных АД из амбулаторной карты по месту жительства).

• Синдром хронической сердечной недостаточности ((на основании данных об инспираторной одышке, возникаюющей при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице. Также на основании ощущения сердцебиения при минимальных физических нагрузках)).

Учитывая все вышеперечисленное, можно поставить предварительный диагноз: ИБС: постинфарктная стенокардия напряжения II ФК. ЧТКА со стентированием ПНА (10.11.2015 г.). ПИКС (17.11.15.). ХСН I стадия, 2 ФК.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, медикаментозно достигнута 1 степень АГ, риск 4 (ОИМ от 17.11.15.; курение – индекс курильщика 30).

Сопутствующие заболевания: Диффузно-узловой зоб. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит, стадия ремиссии.