Физикальные данные

Общее состояние больной:

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактна, разговорчива. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Наблюдается усиление капиллярного рисунка склер глаз. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая.

Масса тела 77 кг, рост 167 см. ИМТ= 24,5кг/м²

Окружность талии 80 см.

Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Видимые слизистые без особенностей.

Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет.

Оволосение: по женскому типу.

Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет. Присутствуют варикозно-расширенные вены. Подкожных опухолей и эмфизем нет.

Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.

Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено.

Система дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90 ^о Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 16 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезнено пальпируются.

Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует.

При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия:

Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см

Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева

Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 5 см.

Нижние границы легких:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация:

При аускультации в 9 парных точках выслушивается везикулярное дыхание. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Ларинготрахеальное дыхание выслушивалось:

-над гортанью

-яремная вырезка

-бифуркация трахеи

-сзади в области 7 шейного позвонка

-область бифуркации трахеи сзади

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр:

Визуально область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Пульсации во внесердечной области не обнаружено. Сердечный толчок не визуализируется. Видимой пульсации в эпигастральной области, яремной ямке нет.

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см², умеренной силы, резистентность ниже нормы. Систолическое и диастолическое дрожание в области верхушки и основания сердца отсутствует. Вены шеи без особенностей.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правое	В IV м/р по правому краю грудины	В IV м/р по левому краю грудины
Левое	В V м/р на 1,5 см кнутри по левой среднеключичной линии	В V м/р на 1 см. кнутри от границы отностительной тупости.
Верхняя	III м/р по левой парастернальной линии	В IV м/р по левой парастернальной линии

Длинник сердца: 14 см.

Поперечник сердца: 11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Перкуссия сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье, ширина 5 см.

Аускультация сердца и сосудов:

Основные точки аускультации сердца:

1.Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана).

2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана).

3.II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана).

4.Место прикрепления мечевидного отростка к грудине справа(точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана).

Дополнительные точки аускультации сердца:

1.III межреберье у левого края грудины - точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана).

2.IV межреберье у левого края грудины - точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана).

3.Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана).

Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=58 удара в минуту. Раздвоения, расщепления и присутствия дополнительных тонов нет. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено. Внутрисердечные и внесердечные шумы отсутствуют. АД на правой руке 120/90, на левой 115/80 мм.рт.ст. АД на голенях: на правой – 130/80, на левой 120/85. Лодышечно-плечевой индекс равен 1,08, что входит в интервал референсных значений (0,95 – 1,3).

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологий не выявлено. Частота пульса на обеих руках составляет 84 уд. в мин. Наблюдается ослабление наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульсации артериол ногтевых фаланг (Пульс Квинке) нет. Пляски каротид не наблюдается. Над проекцией аорты патологической пульсации нет.

Органы пищеварения:

Исследование полости рта: запах отсутствует. Язык розового цвета на спинке белый налет, нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Зубная формула:

7о

6*

5*

4*

3*

2*

1*

1*

2*

3*

4п

5*

6о

7*

7*

6п

5п

4*

3*

2*

1*

1п

2*

3*

4*

5о

6*

7*

*-здоров о-отсутствует п-пломба

Исследование живота: живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски, акт дефекации безболезненный.

Выбухание в правом подреберье отсутствует. Окружность талии 80 см.

Исследование печени: Размеры печени по Курлову 9х8х7см.

Край печени пальпируется. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, плотной консистенции, безболезненный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.

Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.

Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная и эндокринная системы:

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общителена, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект на высоком уровне. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. При пальпации наблюдается выраженное увеличение щитовидной железы.

Заключение: из общего осмотра обращает на себя внимание ослабление наполнения и напряжения пульса, увеличение щитовидной железы при пальпации.