Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней

КГБУЗ «КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»

Палата №12, Кардиологическое отделение.

Зав. Кафедрой – Д.М.Н. профессор

Осипова Ирина Владимировна

Преподаватель – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии

Борисова Лариса Владимировна

Куратор – студент 411 группы Бурдачев А.И.

Клиническая история болезни

Больная: ххх 58 лет.

Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС: постинфарктная стенокардия напряжения II ФК. ЧТКА со стентированием ПНА (10.11.2015 г.). ПИКС (17.11.15.). Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. ХСН IБ, ФК 2, стадия субкомпенсации.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, медикаментозно достигнута 1 степень АГ, риск 4 (ОИМ от 17.11.15.; дислипидемия: холестерин общий 6,78 ЛПНП 4,69; курение – индекс курильщика 30).

Сопутствующие заболевания: Диффузно-узловой зоб. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит, стадия ремиссии.

Барнаул 2016

Жалобы

Ведущие жалобы на момент поступления:

• На давящие жгучие боли за грудиной.

• Одышку

• Ощущение сердцебиения

• Замирание работы сердца

Детализация ведущих жалоб при поступлении:

• Периодические боли жгучего и давящего характера появляются на фоне умеренной физической нагрузки (при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице). Боли купируются при приеме нитроглицерина или в покое по прошествии около 3-4 минут.

• Периодическая одышка возникает при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице). Одышка происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты.

• Ощущение сердцебиения происходит при минимальной физической нагрузке: повседневная деятельность (уборка кавртиры).

• Замирание работы сердца больная ощущает как в покое, так и при физической нагрузке. Отмечает тот факт, что замирание происходит чаще при эмоционально-психических нагрузках. Говорит о том, что при этом возникает желание глубоко вдохнуть.

Дополнительные жалобы:

Со стороны пищеварительной системы:

• Голодные боли в эпигастральной области, разлитого характера, проходят после 1 часа после приема пищи.

• Изжога, отрыжка воздухом, разлитая боль в области эпигастрия (преимущественно после приема мясной пищи, а также после ее большого количества, также овощных консервов). Купируется пиремом омепрозола 20 мг.

Со стороны других систем жалоб не предъявляет.

Заключение: из собранных жалоб (периодические давящие и жгучие боли за грудиной; ощущение сердцебиения; замирание работы сердца) можно предположить, что патологический процесс вовлекает сердечно-сосудистую систему. Из собранных жалоб (инспираторная одышка при физической нагрузке при отсутствии характерных жалоб для интоксикции) можно также предположить вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс. Также можно выделить следующие синдромы: дыхательной недостаточности, хронической боли в области сердца. На основании дополнительных жалоб (голодные боли в области эпигастрия, изжога, разлитая боль в области эпигастрия, купирующаяся ингибитором протонной помпы) можно заподозрить вовлечение пищеварительной системы в патологический процесс.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с 1991 года (33 года), когда появились диспептические расстройства: изжога, разлитая боль в области эпигастрия. После осмотра врачем-терапевтом по месту жительства было дано направление в ЦРБ «Усть-Чарышская пристань» на проведение ФГДС. По ФГДС обнаружено: отечность слизистой, эроцивные изменения слизистой желудка антрального отдела. Был поставлен диагноз хронический эрозивный гастрит типа В. Была проведена эрадикация по стандартной схеме.

С 2001 года отмечает появление головных болей давящего характера в теменной и затылочной областях, появление «мушек» перед глазами. Головокружение и тошноту при сильных эмоциональных потрясениях. С этого же года отмечает повышение АД до 160/80. После консультации у врача-терапевта по поводу повышенного АД было назначено лечение: энап 5 мг. 1 раз в день. Рекомендации соблюдала, медикаменты принимала исправно.

Десятого октября 2015 года после переохлаждения почувствовала слабость, озноб, данные термометрии были: 37,8 гр. С. Никуда не обращалась, не госпитализировалась, консультировалась по месту работы (медсестра онкодиспансера) у врачей. Продолжала работать на протяжении 3 дней после ухудшения самочувствия. Затем по СМП была госпитализирована в «Усть-пристаньскую» ЦРБ, где был поставлен даигноз: Нозокамиальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ДН 2 (SatO2 – 82%). Говорит про наличие анемии во время течения (точно не помнит показатели, данных нет). Пневмония длилась 14 дней, после чего наступило выздоровление. Пациентка отмечает, что после пневмонии чувствовала себя на порядок хуже, нежели раньше: снижение работоспособности, появилась повышенная усталость после рабочего дня, вялость, повышенная утомляемость при физических нагрузках.

Семнадцатого ноября 2015 года вышла подметать дорожки и почувствовала жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку. Отмечает, что эмоциональных потрясений или тяжелых нагрузок накануне не испытывала. Длительность болевого синдрома составила 2,5 часа. Вызвала СМП. Была госпитализирована с подозрением на ОИМ. По ЭКГ - нарушение процессов реполяризации по типу субэндокардиальной ишемии по передне-боковой и нижней стенке. После доп. Исследований (кровь на маркеры) был поставлен диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда передне-боковой и нижней стенки. Был проведен тромболизис актилизе. 17.11.2015. стентирование с/3 ПНА с полной ликвидацией стеноза ПНА (80%). После выписки из КО ККБ принимала: конкор 2,5; диувер 2,5; аспирин 75 мг; розувастатин 20 мг; омепразол 20 мг; плавикс 300 мг. По ЭхоКГ – аневризма передней стенки левого желудочка. Ангинозной боли после этого не было. Появились: одышка при физической нагрузке (выраженной 200 метров при ускоренном темпе ходьбы, подъем на 3 пролета по лестнице), периодическое замирание работы сердца (10-20 раз в день, точно не считала). По прошествии 2 недель после перенесенного инфаркта начала отмечать, что при выраженной физической нагрузке появилось жжение за грудиной. Осмотрена кардиологом ККП. Направлена на госпитализацию в КО ККБ для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально, после окончания 9 классов пошла учиться в медицинское училище на специальность медицинская сестра. С 21 года работает в онкодиспансере. Отмечает большое количество стрессовых ситуаций, связанных с трудовым процессом. Перенесенные операции и заболевания: диффузно- узловой зоб (принимает эутирокс 100 мг утром).

Туберкулез легких, венерические заболевания, гепатиты – отр. Гемотрансфузия в 1984 году по поводу после родового кровотечения. Без осложнений. Аллергические реакции на продукты, медикаменты и др. отрицает. Курит 30 лет, с 38 лет по 1 пачке в день. Алкоголь в умеренных количествах, по официальным праздникам, дням рождения.

Наследственность:

Легенда: III – пробанд, женщина (58 лет) страдает стенокардией, ГБ, перенесла ОИМ.

II₁ – Отец пробанда, умер по неизвестным причинам в возрасте 71 года.

II₂ – Мать пробанда, умерла в возрасте 60 лет от ИМ. Страдала ГБ.

II₃ – Тетка пробанда, страдает гипертонической болезнью.

I₁ – Дед пробанда по отцовской линии, умер насильственной смертью в возрасте 35 лет.

I₂ – Бабка пробанда по отцовской линии, умерла по неизвестным причинам в возрасте 69 лет.

I₃ – Дед пробанда по материнской линии, 86 лет.

I₄ – Бабка пробанда по материнской линии, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет.

Заключение: исходя из собранных данных анамнеза жизни можно выделить следующие факторы риска:

• Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.

• Курение, индекс курильщика 30.

• Большая эмоционально-психическая нагрузка, связанная с трудовым процессом.