Медикаментозная терапия при гипотрофии 3 степени

Помимо медикаментозной коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности.

Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы (креон). При дисбактериозе, лечении антибиотиками назначаются биопрепараты.

Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение пристеночного пищеварения.

Показано применение витаминов со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов.

Лечение рахита, железодефицитной анемии начинается с периода репарации.

Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяется индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулинам). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы.

Гипотрофия при неврологических нарушениях

Одной из причин у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями является дисфагия. При тяжелой дисфагии питание через рот невозможно, поэтому используют назогастральный или назоеюнальный зонд; если питание будет продолжаться более 3 недель – рекомендуется наложение чрескожной гастростомы. При необходимости подключается парентеральное питание.

Основные требования к питанию детей с дисфагией – использование питания с измененной текстурой (смеси с загустителями, гомогенезированные пюре, желеобразные формы пищи). Не следует назначать пищу, которая не формирует гладкий пищевой комок ( рассыпчатые каши, горох, кукуруза). Необходимо обеспечить достаточное потребление всех пищевых веществ и энергии для нормального роста и развития детей.

Другой причиной развития гипотрофии у детей неврологическими нарушениями являются частые обильные срыгивания и рвота.

Для оценки степени выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено использовать пятибалльную шкалу, отражающую совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний.

Шкала оценки интенсивности срыгиваний ( Y.Vandenplas и соав., 1993)

0 баллов - отсутствие срыгиваний

1 балл - менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл

2 балла - более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл

3 балла - более 5 срыгиваний в сутки , объемом до ½ количества

смеси, введенного за 1 кормление, не чаще, чем в

половине кормлений

4 балла - срыгивания небольшого объема в течение 30 мин. и более

после каждого кормления

5 баллов - срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенного

во время кормления, менее чем в половине кормлений .

У детей с упорными срыгиваниями ( оценка 3-5 баллов) нередко отмечается отставание в физическом развитии.

ЛЕЧЕНИЕ синдрома упорных срыгиваний включает :

- разъяснительную работу и психологическую поддержку родителей;

- позиционную (постуральную) терапию;

- диетотерапию, основанную на использовании смесей с загустителем;

-лекарственную терапию ( патогенетическую и посиндромную);

- немедикамепнтозное лечение ( лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия).

Постуральная терапия ( изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом в 45-60 градусов днем и ночью. Удерживать ребенка в вертикальном положении после еды следует не менее 20-30 минут.

Важная роль в лечении принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания.

При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и контролировать правильное прикладывание к груди для профилактики аэрофагии. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета.

При срыгиваниях, обусловленных неврологической патологией вследствие перинатального поражения ЦНС, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным и немедикаментозным лечением данной патологии.

При отсутствии эффекта вышеописанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители грудного молока» - для этого в небольшую порцию грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар, которые дают ребенку непосредственно перед кормлением.

При искусственном вскармливании целесообразно перевести ребенка на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную молочную смесь («Нутрилак антирефлюксный», «Нутрилон АР», «НАН Антирефлюкс», «Энфамил АР1»,2 и др.), вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве загустителей используют 2 вида полисахаридов:

- неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева – камедь);

- перевариваемые (крахмал).

Смеси, содержащие камедь («Нутрикал антирефлюксный», «Нутрилон АР»), показаны детям при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Камедь, входящая в состав смесей, набухает, препятствуя срыгиваниям. Эти смеси вводятся в рацион постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний.

Смеси, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал («НАН Антирефлюкс», «Энфамил1,2») оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка, тем самым препятствуя срыгиваниям. Эффект от их применения наступает в более отдаленный период, по сравнению со смесями, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемого молочного продукта.

У детей с ДЦП гипотрофия может быть связана со снижением объема и массы мышечной ткани, особенно мышц конечностей. Кроме того, для них характерны также повышенные энерготраты, связанные с нарушением энергообмена, недостаточной регуляцией функций вегетативной нервной системы. Гипотрофия чаще развивается при традиционном питании, поэтому перевод этих детей на питание повышенной энергетической плотности, осуществляемый с помощью назогастрального зонда, помогает восстановить массу тела. Через зонд могут вводиться стандартные детские молочные смеси, антирефлюксные или специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей. Целесообразно использовать специализированные продукты на основе высоко гидролизованного белка, обогащенные СЦТ, которые легче усваиваются. Возможно использование жидких каш. Назначаются препараты, метаболического действия с анаболическим эффектом. После курса зондового питания ребенок переводится на питание через рот с использованием высококалорийных продуктов.

Гипотрофия, связанная с повышенной потребностью детей в энергии и пищевых веществах развивается у детей при легочной дисплазии, тяжелых пороках сердца и некоторых других заболеваниях.

Сочетание глубокой недоношенности и бронхолегочной дисплазии формирует особые потребности детей в нутриента, необходимых не только для скачка роста и развития, но и для восстановления целостности поврежденных вследствие заболевания эпителиальных клеток. Большую роль в развитии гипотрофии играет катаболическое влияние дексаметазона на метаболизм белка, а также на систему «гормон роста – инсулиноподобный фактор роста».

Особенности питания детей с бронхолегочной дисплазией включают два основных подхода:

- увеличение энергетического обеспечения с одновременным снижением потребления жидкости;

- модификация состава детского питания со снижением углеводного компонента и повышением энергетической ценности рациона за счет увеличения липидов.

В настоящее время ведется разработка специальной смеси для таких больных (910 ккал/л, белок 6г/100ккал, более высокий уровень инозитола, витаминов А,Е, полиненасыщенных жирных кислот).

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей часто приводят к развитию гипотрофии.