Гипотрофия (мкб – 10 е44 – 46)

Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного статуса) – хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ.

Выделяют 3 основных группы причин, приводящих к развитию гипотрофии :

1. Недостаточное поступление пищевых веществ ( дефицитное питание или затруднение при приеме пищи ).

2. Нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции).

3. Неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, ВПС, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающиеся катаболическим стрессом).

Предрасполагающие факторы

Эндогенные:

- врожденные пороки развития (ссс, бронхолегочной, жкт, печени, мочевыделительной системы);

- врожденные или приобретенные поражения ЦНС ( церебральная ишемия, внутричерепные кровоизлияния и др.)

- синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.);

- врожденные иммунодефицитные состояния;

- некоторые эндокринные заболевания (пангипопитуитаризм, болезнь Аддисона, нарушения функции щитовидной железы и др.);

- наследственные нарушения обмена;

- длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др.) и гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит);

- тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом;

- тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность и др.)

- тяжелая термическая и сочетанная травма.

Экзогенные факторы:

- алиментарные (количественный и качественный недокорм при естественном и искусственном вскармливании, неправильное введение прикорма, дефекты ухода.

В настоящее время в нашей стране у детей значительно чаще встречается не алиментарная недостаточность питания, а гипотрофия, обусловленная врожденными или приобретенными патологическими состояниями.

Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно усугубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга.

Длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.

Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и дефициту массы тела. (по Е.В. Неудахину,2001).

ФОРМА: пренатальная, постнатальная;

СТЕПЕНЬ: 1 степень – дефицит массы тела 10-20 %

2степень – дефицит массы тела 20 –30 %

3 степень – дефицит массы тела 30 % и более.

Различают пренатальную и постнатальную гипотрофию. В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

Зарубежные авторы пользуются классификацией, предложенной Waterlow.

Острая БЭН (белково-энергетическая недостаточность) - % от долженствующей массы по росту:

Степень/ форма:

0 (норма) больше 90 +Z - -Z

1 (легкая) 81-90 -1,1Z - -2Z

2(среднетяжелая) 70-80 -2,1- -3Z

3 (тяжелая) меньше 70 меньше -3Z

Хроническая БЭН -% от долженствующего роста по возрасту:

Степень/форма:

0 (норма) больше 95 +Z- -Z

1 (легкая) 90-95 -1,1Z- -2Z

2(среднетяжелая) 85-89 -2,1- -3Z

3(тяжелая) меньше 85 меньше -3Z

ДИАГНОСТИКА

Основные методы для диагностики нутритивного статуса.

Клинические:

-анамнестические данные

-клинический осмотр с учетом специфических симптомов гипотрофии и гиповитаминоза

-антропометрия с расчетом Z-score

-измерение толщины кожно-жировой складки

Лабораторные:

-содержание сывороточного альбумина и короткоживущих белков

-оценка иммунного статуса

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста.

Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами.

Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно текущем недостаточности питания, но и при тяжелых хронических заболеваниях ребенка.

В эпидемиолоических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор - отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z –скор равна 0 при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о его снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно оценить тяжесть БЭН или гипотрофии.

По выпаженным отрицательным значениям показателя Z-скор можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3 мес. имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этой возрастной группы – 6 кг.

Z-скор= (4-6):1.

В соответствии с формулой его Z-скор равен 2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Биохимические методы оценки гипотрофии включают определение содержания альбумина и короткоживущих белков (транстиретин, ретинол-связывающий белок, трансферрин).

Иммунные маркеры гипотрофии – это абсолютная лимфопения, снижение соотношения СD4/CD8, задержка тестов гиперчувствительности (показатели клеточного иммунитета), а также снижение уровня иммноглобулинов, характеризующих состояние гуморального иммунитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть гипотрофии и степень восстановления нутритивного статуса, но имеют важное прогностическое значение.

ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОТРОФИИ

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. Устранение факторов, обуславливающих гипотрофию;

2. Лечение основного заболевания;

3. Назначение адекватной диетотерапии включающей в себя:

- учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

- обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии 2-3 степени в дальнейшем – высококалорийная/высокобелковая диета;

- систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии;

- при гипотрофии 2-3 степени –«омоложение» диеты ( увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием;

- следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма;

- последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка ( в качестве первого прикорма целесообразно введение каш);

4.Организация адекватного режима, ухода, массажа;

5.Стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия ( по показаниям);

6. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.