90. Неврозы. Клинические формы. Этиология, патогенез.

Невроз – это общее название группы определенных функциональных психогенных обратимых расстройств. Невроз имеет прямую тенденцию к затяжному течению. На сегодняшний день невроз характеризуется снижением умственной и физической работоспособности. Чаще всего проявляется в виде истерики или вариантов навязчивого поведения и является астеническим состоянием человека. Невроз напрямую связан с состоянием нервной системы, и если человек испытал какие-либо сильные переживания, стрессы, или имелось какое-то другое воздействие на нервную систему, то вероятность возникновения нервоза увеличивается. Как показывает практика, невроз, чаще всего, происходит из-за сильных стрессовых ситуаций. Именно стресс является причиной истощения нервной системы, в результате чего нарушается сердечный ритм, а также работа желудка и других органов.

Сегодня любая клиника неврозов определяет заболевание как сложную форму, тесно связанную с психогенными факторами. Из практики следует, что внешний или внутренний конфликт приводит к перенапряжению и возникновению психологической травмы.

Основные причины неврозов:

Сильные физические или умственные нагрузки, выражающиеся в постоянной работе, без возможности отдыха в течение длительного времени. Возникновение постоянного, т.е. хронического стресса, а также сильное душевное переживание, связанное с проблемами в личной жизни. Сочетание этих факторов дает двойной эффект развития невроза.

Сильное истощение нервной системы из-за неспособности выполнить определенную задачу, или решить возникшую проблему. В этом случае может помочь клиника неврозов.

Плотный рабочий график, без возможности отдыха, или неумение отдыхать.

Врожденная склонность к быстрому утомлению, а затем и переутомлению.

Злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами ведет к быстрому формированию невроза. Здесь снова необходима клиника неврозов, но только после избавления от зависимости.

Одним из сопутствующих нервозам болезней являются те которые сильно истощают организм, и в частности иммунную систему.

Основные симптомы невроза делятся на психические и соматические.

Психические симптомы:

• Эмоциональное напряжение, часто проявляющееся в виде возникающих без видимых причин навязчивых мыслей и навязчивых действий..

• Острая реакция и неготовность к стрессовым ситуациям. Если некоторые люди реагируют на это плаксивостью или агрессией, то при неврозе у человека появляется зацикленность и замкнутость. Постоянные переживания и тревоги без видимых на то причин. Возможно развитие фобий. Очень важно сразу же начатьлечение неврозов, как только вы заметили такой симптом. Возможно, что в клинике неврозов вам предложат длительное лечение фобий и неврозов, но в нашем центре неврозов «Анитфобия», с использованием технологии «ЭМАТ», избавление от невроза, в большинстве случаев, происходит за 1-2 сеанса.

• Быстрая утомляемость, хроническая усталость. В лечении неврозов также нуждаются люди с быстрой утомляемостью. О быстрой утомляемости можно утверждать, если вы только приступили к работе, а память уже начинает хуже функционировать, ухудшается внимание и мыслительные способности.

• Экстрачувствительность к резким перепадам температуры, а также к яркому свету и очень громкому звуку.

• Появление комплексов по поводу своего общения, низкая или слишком высокая самооценка.

• Также в лечении неврозов нуждаются люди, которые страдают такими явлениями как неопределенность или противоречивость, люди которые совершенно неверно выставляют жизненные приоритеты, а также определяют свои предпочтения.

• Легко изменчивое настроение, зависящее от пустяков. Сильная раздражительность.

Соматические симптомы:

• Резкие боли в голове. Области живота, а также сердца. Лечение неврозов будет на пользу людям, которые заметили, что их мышцы и суставы начали сильно болеть без видимых на то причин. Частые мочеиспускания и дрожь в руках, также могут являться первыми симптомами невроза.

• Быстрая утомляемость при малом объеме работ. Резкое или постепенное снижение работоспособности, вызванное сонливостью и потемнением в глазах.

• Появление ВСД (вегето-сосудистая дистония), частые головокружения, а также потемнения в глазах, которые способствуют дезориентации.

• Появление потливости в острых формах, а также снижение потенции и обострение простатита.

• В некоторых случаях невроз проявляется в нарушении вестибулярного аппарата, т.е. появляются головокружения с элементами резкого потемнения в глазах.

• Любая форма нарушения аппетита (чрезмерное употребление или недоедание пищи, а также быстрая насыщаемость организма).

• Любая форма нарушения сна, будь то бессонница или быстрый уход в глубокий сон. Сон без глубокой стадии, поверхностный сон, сопровождающийся быстрым просыпанием. Появление чувства недосыпа или кошмарные сновидения.

• Сильные эмоциональные травмы, вызванные переживанием за собственное здоровье.

• Возникновение булимии психогенного характера.

В группе неврозов выделяют неврастению, невроз страха (многочисленные фобии), истерический невроз и невроз навязчивых состояний.

Истерический невроз - дает яркую и разнообразную картину. Могут наблюдаться эпизоды судорожных припадков - следует отличать их от эпилептических приступов - это совершенно разные состояния, проблемы с передвижением (астазии и абазии), истерической глухоты, слепоты, эпизоды нарушения речи (мутизм) и другие расстройства нервной системы. При этом переживания человека откровенно демонстративны, человек даже может имитировать падения, но редко получает при этом травмы. Однако, никогда нельзя недооценивать опасность подобных симптомов, так как человек может не осознавать, что например его слепота или расстройство ходьбы не являются истинными. Для истеричных детей наиболее характерно возникновение энуреза, заикания, анорексии (патологическое отвращение к еде). К неврозу может присоединиться депрессия, причем нередко даже после того, как причина невроза найдена и устранена, у человека может еще оставаться своего рода «мысленный образ» проблемы, что не дает возможности полностью излечить невротическое состояние.

Невроз навязчивых состояний - одна из самых трудноизлечимых форм невроза, характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий (тики и др.), а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, причем фобию выделяют в особую форму невроза. Психическая травма есть основная причина возникновения невроза навязчивых состояний. Это могут быть конфликтные ситуации, порожденные сосуществованием противоречивых тенденций. Примером может служить возникшее чувство ненависти к близкому человеку, желание его смерти.

К неврозу навязчивых состояний следует отнести и перверзии, которые являются зафиксированными навязчивыми действиями или влечениями, а также навязчивые представления, мысли. Представления носят характер ярких навязчивых воспоминаний, сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова, фразы, от которых больной не может освободиться. Навязчивые воспоминания отличаются особенным постоянством. Примером может служить женщина, которая постоянно ухаживала за больной матерью. После смерти близкого человека у нее осталось чувство вины в случившемся, и она постоянно старалась вызвать образ матери, что привело ее к тяжелому депрессивному состоянию и неврозу.

Лечение неврозов 

 необходимо осуществлять вовремя, иначе могут возникать сопутствующие заболевания. При неврозе часто возникает истерическое состояние, постоянное депрессивное состояние, а также возможно проявление панических атак или панических расстройств и сопутствующих фобий.

Лучшим методом лечения невроза на стадии развития является удаление фактора, послужившего причиной болезни. Если же это невозможно, на помощь приходит психоанализ. В случае «застарелого» невроза, когда изначальное психотравмирующее воздействие может быть даже не актуально, помогает опять же психоанализ, гипноз, медикаментозное лечение (транквилизаторы), различные методы физиотерапии. Существует большое разнообразие методов психоанализа. Они были придуманы многочисленными психологическими школами, и должны применяться исходя из каждого индивидуального случая. Лечение одного и того же невроза сильно отличается в зависимости от социального, культурного и интеллектуального уровня пациента. Кроме этого, важную роль играют также пол и возраст пациента.

91. Неврастения — психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Впервые описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году. Неврастения возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.

Симптомы и течение

Выделяются 3 стадии (формы) неврастении

Гиперстеническая

Начальная стадия, наиболее частая форма, проявляется преимущественно в раздражительности и возбудимости, с которой дебютирует заболевание, проявляется повышенной психической возбудимостью, выраженной раздражительностью. Больных раздражает малейший шум, разговоры окружающих, любые звуки, быстрое передвижение людей, просто толпа окружающих, многолюдные сборища. Они легко раздражаются, кричат на близких, сотрудников, собеседников, способны оскорбить, то есть легко теряют самообладание, отличаются большой нетерпеливостью. Наряду с этим работоспособность больных снижена, но не только за счет утомления, а на этом этапе болезни, главным образом, за счет их психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело, то есть в связи с первичной слабостью активного внимания. Начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, опять же — напряжения активного внимания. Встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители, затем опять «трудное начало» занятия и так многократно, вследствие больших потерь времени, производительность труда ничтожна. Всегда выражены нарушения сна: засыпает больной с трудом, часто просыпается, снова засыпает, переживая обильные сновидения, навеянные дневными заботами. В результате утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой «неясной» головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру. Часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела. Больные испытывают тяжесть в голове, чувство давления в висках, опоясывающие головные боли («неврастеническая каска»).

Раздражительная слабость

Вторая, промежуточная, стадия (фаза болезни).

Характеризуется так называемой раздражительной слабостью (главное клиническое содержание второй формы неврастении) — сочетанием повышенной возбудимости и раздражительности с утомляемостью и быстрой истощаемостью. По случайным и незначительным поводам у больного возникают бурные реакции раздражения или вспышки возбуждения, которые обычно непродолжительны, но часты. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости, ранее не свойственной больному, или же в нетерпеливости, суетливости. Характерна болезненная непереносимость громких звуков, шума, яркого света, резких запахов. Утрачивается способность контролировать внешние проявления своих эмоций. Расстраивается активное внимание. Появляются жалобы на рассеянность, плохое запоминание. Настроение неустойчивое, со склонностью к подавленности. При тяжёлых формах неврастении может развиться картина так называемой депрессии истощения: больные мрачны, вялы, ко всему безразличны. Постоянный признак неврастении — нарушение сна: затруднение засыпания, поверхностный или неосвежающий сон, тревожные сновидения, сонливость днём и бессонница ночью. Снижается или полностью пропадает аппетит, появляются отрыжка, изжога, запоры, чувство тяжести в желудке. Часты жалобы на головные боли, сердцебиение, чувство замирания сердца, возможны расстройства половой функции и т. д.

Раздражительная слабость — главное клиническое содержание второй формы неврастении (или же второй фазы болезни), которая может проявиться у субъектов безудержного, холерического темперамента или же у лиц с сильным и уравновешенным типом нервной системы в случаях, когда выздоровления на гиперстенической стадии не последовало, а патогенная ситуация сохраняется.^[1]

Гипостеническая

Третья стадия. Преобладают слабость и истощаемость.

Основные симптомы — вялость, апатия, повышенная сонливость, подавленность. Больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях. На этом этапе болезни налицо постоянная массивная астения на фоне сниженного настроения. Фон настроения несколько тревожный, с оттенком грусти и ослаблением интересов. Здесь нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях. С течением времени (особенно под влиянием лечения) у больных улучшается сон, с чего, в сущности, и начинается процесс выздоровления. Следует отметить, что при повторных приступах неврастении (при любой ее форме, в особенности — последней) продолжительность приступов возрастает, а депрессивные явления, углубляясь, все более приближаются к циклотимному уровню.

Лечение

Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). Назначают ноотропы, транквилизаторы ( прои преобладании тревоги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения) , мягкие нейролептические средства ( тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил)

Общеукрепяющая терапия ( витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия). Для улучшения сна снотворные средства. Для профилактики приступов страха ( карбамазепин, клоназепам) Методики самовнушения и релаксации, рациональную психотерапию, поведенческую терапию. Нейролептики- при повышенной возбудимости.

92. Невроз навязчивых состояний, клиника и течение

Обсессивно-компульсивное расстройство ; Невроз навязчивых состояний — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер. При ОКР у больного невольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяются обсессивное (преимущественно навязчивые мысли — F42.0) и компульсивное (преимущественно навязчивые действия —F42.1) расстройства. ОКР характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).

Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна

Классификация

Классификация по Снежневскому, Шмаоновой (по особенностям течения):

С однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы;

В виде рецидивов с периодами полного здоровья;

Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.^[7]

Классификация по МКБ-10:

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии)

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы)

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное

Симптомы и поведение больных. Клиническая картина

Больные ОКР — мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Легко сексуально-возбудимы/сексуально-импульсивны (малоизученное в отечественной медицине явление).^[17]

Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые мысли, образы, влечения или действия, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.

Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:

навязчивые, все время повторяющиеся мысли;

тревога, следующая этим мыслям;

определенные и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.

Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

Обсессии

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие. Такие события, как: посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Компульсии

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как: постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново

93. Истерия – один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera – матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.

Клинические проявления. Для истерического невроза характерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».

Истерические припадки. Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.

Расстройства чувствительности. Одним из частых видов истерического невроза являются расстройства чувствительности – анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезия, реже пара– и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бывают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Степень интенсивности истерических болей может быть различной – от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

Расстройства функции органов чувств. Проявляются в нарушениях зрения и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.

Речевые нарушения. К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истерический мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений.

Двигательные нарушения. Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не параличи в буквальном смысле слова, а невозможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.

Расстройство функции внутренних органов. У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.

Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».

Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела.

Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и больные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не только заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психопатия).

Лечение. Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице – снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия

94. Соматические и неврологические расстройства при истерии, их дифференциальная диагностика

Проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В соответствии с психологической интерпретацией P.Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. К истерическим расстройствам диссоциативного типа принято относить истерический сомнамбулизм, амнезии, фуги, ступор, сумеречные состояния, псевдодеменцию и др. Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств (их описание см. в разделе VI, глава "Реактивные психозы").

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение крута симптомов под влиянием новой информации; "инструментальный" характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, экзацербация — при неудовлетворении эмоциональных потребностей) [Якубик А., 1982].

Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить три основные категории симптомов — двигательные, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций, имитирующие соматические и неврологические заболевания (см. раздел V "Психосоматические расстройства").

Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т.п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.

Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т.п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений (см. раздел II, глава 1 "Эпилепсия"). Истерическому припадку нередко предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием "астазия-абазия", заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.).

В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей.

Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток.

В клинической картине конверсионной истерии двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.

95. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника, течение.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «чеченский синдром») —психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период, и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет и более после перенесения однократной или повторяющейсяпсихологической травмы.

Причины ПТСР

Травмирующие воздействия могут быть вызваны военными действиями, природными катастрофами, террористическими актами (например, взятием в заложники, насилием,пытками), изнасилованием, а также длительными и тяжёлыми болезнями или смертью близких людей. Во всех случаях психологическая травма является тяжёлой и вызывает переживание интенсивного страха, беспомощности и крайнего ужаса.

Клинические проявления

Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает тот, который он ощущал в момент собственно травмирующего события^{[источник не указан 144 дня]}, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Также характерны повторяющиеся кошмарные сны и флешбеки.

При этом пациент усиленно избегает мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой, а также действий, мест или людей, которые инициируют эти воспоминания. Характерна психогенная амнезия, пациент не способен воспроизвести в памяти психотравмирующее событие в подробностях^{[источник не указан 144 дня]}. Имеет место также постоянная бдительность и состояние постоянного ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со сторонынервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.

Триггеры

Триггером является событие, вызывающее у больного ПТСР приступ. Чаще всего триггер является частью травмирующего опыта — плач ребёнка, шум машины, нахождение на высоте, изображение, текст, телепередача и др. Больные ПТСР обычно всеми силами избегают встреч с триггерами, стремясь избежать нового приступа.

Лечение

Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формируетпривычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера

96. Панические атаки: структура, клиническое значение.

Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного, приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. Термины «паническая атака» и «паническое расстройство» имеют мировое признание и введены в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.

Паническое расстройство, согласно МКБ-10, — вариант тревожных расстройств, доминирующим признаком которого являются повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки (эпизодическая пароксизмальная тревожность). В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (особенности личности, повторяющиеся стрессогенные жизненные ситуации, ранний детский опыт разлуки с близким человеком), важную роль играют биологические механизмы.

Для выявления выраженности панических атак используeтся шкала тяжести панического расстройства. Эта шкала используется также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки.

Симптоматика

Паническая атака характеризуется приступом страха, паники или тревоги и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:

• Сердцебиение, учащённый пульс

• Потливость

• Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи

• Ощущение нехватки воздуха, одышка

• Удушье или затруднённое дыхание

• Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки

• Тошнота или абдоминальный дискомфорт

• Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние

• Ощущение дереализации, деперсонализации

• Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок

• Страх смерти

• Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях

• Бессонница

• Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)

Существуют и другие симптомы, не вошедшие в список: боли в животе, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение зрения или слуха, судороги в руках или ногах, расстройство двигательных функций.

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьировать в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обеднённые эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также, по мере развития заболевания, уровень страха в атаках снижается.

Длительность приступов может варьироваться от нескольких минут до нескольких часов, составляя в среднем 15 — 30 мин. Частота приступов — от нескольких в день до 1 — 2 раз в месяц. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками еще и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожаемых» ситуациях. Такими ситуациями могут быть: пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает посещать врачей, пытаясь выявить причины «приступов». Трактовка пациентом панической атаки, как проявления какого-либо соматического заболевания, приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям, и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят органической патологии, рекомендуют посетить психотерапевта. При личной заинтересованности врача встречаются случаи гипердиагностики и назначения лечения по ложному диагнозу. При этом часто назначаються седативные, сосудистые и метаболические препараты с недостоверной доказательной базой и непрогнозируемым действием. В наиболее позитивном случае встречаются рекомендации общего характера, связанные с изменением образа жизни: побольше отдыхать, заняться спортом, не перегружаться работой, избегать стрессов, переключиться. Часто встречаються банальные и шаблонные назначения: принимать растительные седативные препараты (валериану, пустырник).

В большинстве случаев панические атаки не ограничиваются одним приступом. Первые эпизоды оставляют неизгладимый след в памяти больного. Это ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально опасных, для развития ПА, мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве, обрекают себя на домашний арест, становятся обузой для близких. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять, что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

97. ПСИХОПАТИИ, КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

!!!!! ПСИХОПАТИИ - стойкие врожденные особенности склада личности, препятствующие полноценной адаптации к среде. Выделяют также приобретенные психопатические состояния вследствие органических поражений ЦНС и других заболеваний. Психопатов отличает не только дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с остальными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних (биологических-возрастные кризы, роды и др. ), соматогенных, психогенных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено многообразие динамики психопатии, основными видами которой являются фазы и патологические реакции (в пределах последних рассматривается патологическое развитие). Существуют многочисленные классификации психопатии. В советской психиатрии выделяют следующие основные типы психопатии: шизоидные, психастенические, астенические, аффективные, паранойяльные, истерические, возбудимые, а также эмоционально тупые. Шизоидные психопаты - необщительные, предпочитающие уединение, так называемые аутичные лица, избегающие проявлений чувств; нередко им присущи эгоцентризм, сухость и официальность в контактах с людьми. Среди них встречаются натуры холодные, крутые и даже жестокие. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности и холодности (психоэстетическая пропорция). Психастенических психопатов отличает склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в истинности чувств и правильности своих суждений и поступков, нерешительность в выборе линии поведения. Это люди добросовестные, утрированно обстоятельные, предусматривающие в работе всякую деталь, педанты, тревожащиеся по поводу любого отступления от формы и заведенного порядка. Астеническим психопатам свойственны общая нервная слабость, робость, чрезмерная чувствительность и впечатлительность, обнаруживающиеся прежде всего при необычных, выходящих за пределы повседневных ситуациях. Отличительной особенностью астеников является повышенная утомляемость. В процессе работы, требующей напряжения сил, у них быстро возникает рассеянность, нарушается концентрация внимания. Аффективные психопаты-личности циклоидного круга, общительные, приветливые, добродушные. Одной из основных их особенностей является эмоциональная лабильность, неустойчивость настроения, достигающая иногда уровня очерченных аффективных расстройств (аффективных фаз). Паранойяльные психопаты - люди односторонних, но стойких аффектов, берущих верх над логикой и рассудком, своенравные, неоткровенные, жестокие и деспотичные. Они подозрительны, постоянно ждут подвоха со стороны окружающих, склонны к образованию сверхценных идей. В зависимости от тематики последних различают ревнивцев, сутяг, реформаторов, религиозных фанатиков и др. Истерических психопатов отличает стремление казаться более значительными, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они способны пережить. Истерические психопаты используют все возможности, чтобы оказаться в центре внимания; этому служат не только эксцентричность в одежде, но и демонстративные формы поведения; такие люди склонны к хвастовству, подражанию, выдумкам, лжи, легкомысленным поступкам, различным авантюрам. У них преобладают капризность, упрямство, обидчивость, а также разные вегетативные и истерические пароксизмы (спазмы, афония, тремор пальцев рук и др. ). Возбудимые и примыкающие к ним эмоционально тупые психопаты -личности вспыльчивые, раздражительные, лишенные чувства сострадания, жестокие и угрюмые. Наиболее свойственные им формы реагирования - приступы гнева, ярости, аффективные разряды, возникающие по любому, даже незначительному поводу, сопровождающиеся иногда аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. Психопатии необходимо дифференцировать от прогредиентно текущих заболеваний и постпроцессуальных резиду-альных состояний. Психопатиям не свойствен большой динамизм проявлений, сопровождающийся расширением клинической картины, возникновением новых расстройств, падением психической продуктивности и работоспособности. Достаточно надежной опорой для отклонения диагноза психопатии служит наличие в клинической картине даже рудиментарных симптомов эндогенного психоза, явлений органического психосиндрома, эпилептических пароксизмов или признаков деменции. (неулептил,Лечение психопатий следует начинать в детстве. Оно включает ряд медико-педагогических мероприятий, направленных на коррекцию психопатических проявлений; медикаментозная терапия играет второстепенную роль. В периоды декомпенсации наряду с педагогическим воздействием проводится психо- и трудотерапия, а также лечение психотропными средствами. Наиболее эффективны транквилизаторы (диазепам, оксазепам, хпоодиазепоксид, элениум, феназепам) и нейролептики трифтазин, стелазин, галоперидол, эглонил). Прогноз психопатий определяется с осторожностью. При благоприятных условиях нередко наблюдается стойкая и длительная компенсация с сохранением трудоспособности. Однако в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и соматогенными воздействиями возможна патологическая динамика. Профилактика психопатий начинается с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном периоде. Впоследствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым трудным детям ряд социальных и педагогических мер.

98. Клиническая характеристика различных форм психопатий

Психопатии — это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Гармоничность и дисгармоничность личности —  понятия более широкие, чем те, которые применяются для квалификации психических состояний. Гармоничность личности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств может в большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей — другим. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.

При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления психопатий характеризуются следующими особенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.

Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).

Психопатии отличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий представляет трудность. Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения общественных законов.

Существенный вклад в изучение сущности и клинической картины психопатий был сделан советским психиатром П. Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатии, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. В клинических описаниях впервые особое внимание было обращено на динамику психопатологических проявлений этого заболевания. Были выделены фазы, этапы динамики и т. д. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основание к дополнительному разделению психопатий, психопатических состояний. Так, были выделены ядерные и краевые психопатии (О. В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, или патологическое развитие личности, возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. Патогенные факторы оказывают влияние как на особенности, так и на выраженность психопатологических проявлений психопатий. В последнее время были выделены так называемые акцентированные личности (К. Леонгард). Эти личности занимают как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности  (акцент) не рассматриваются как проявление болезни, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений. Общие психопатологические проявления психопатий связаны с дисгармоническими особенностями личности. Последние определяют структуру этих расстройств.

При всем многообразии клинических проявлений психопатий, выражающихся в различных формах, все же можно выделить общие особенности. При психопатии не отмечаются, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатии. Эти сенестопатии сходны с теми, которые могут встречаться при отдельных соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях в связи с органическим поражением ЦНС или шизофрении. Вместе с тем лица с психопатией отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке собственного «Я», понимании своей роли в межличностных отношениях.

Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затронуты собственные интересы, бывает далеко не объективной и ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. Известно, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди.

Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевых сферах. Эмоциональные реакции у одних отличаются чрезмерной выраженностью, с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других – с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, страхом.  Это послужило основанием считать психопатами тех лиц, от особенностей характера которых  страдают окружающие или они сами. Волевые расстройства при психопатии  выражаются в недостаточности, а иногда и в полном отсутствии контроля за аффективными реакциями и поведением.

Среди многообразной симптоматики психопатии можно выделить психопатологические проявления, свойственные тому или другому варианту психопатии, а так же психические нарушения, наблюдаемые при неврозах: повышенная утомляемость, головные боли, расстройства сна и др.  Невротические симптомы могут возникнуть под  влиянием неблагоприятных факторов, а так же в связи с особенностями динамики. Психопатические свойства личности часто ведут к конфликту, конфликт вызывает психогенную реакцию, после нее течение психопатий  утяжеляется.

Существует несколько типов психопатий. Попытаемся их рассмотреть.

Возбудимая психопатия

Эта форма психопатии отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права и т.д. Поведение и действия больных могут быть совсем нелогичными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими  и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективе. Все это часто бывает причиной стресса. Больные постоянно пытаются найти оправдания своим неадекватным действиям.

Параноидная (паранойяльная) психопатия

Лица с этой формой психопатии имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Сверхценные и паранойяльные идеи могут иметь различное содержание: отношения, ревности, изобретательства, реформаторства и т. д. Развитию таких идей способствуют два фактора: с одной стороны, различные обстоятельства, служащие как бы стимулом к возникновению таких идей, а с другой — своеобразный склад личности.

Важными предпосылками могут быть факты неоправданного отрицательного отношения или случайные эпизоды такого отношения к больному, поводы для подозрения в неверности одного из супругов, предположение об изобретении, не получившее признание, и т. д. Эти факты действительно имеют место, однако лица, склонные к проявлению этой формы психопатии, придают им чрезмерное значение. У таких лиц имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, и подбирать и фиксироваться на тех из них, которые подтверждают ее. Эти лица отличаются повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Вместе с тем им свойственна переоценка своих способностей и возможностей. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании. Будучи эмоционально насыщенными, они оказывают определяющее влияние на его поступки и поведение. В начальных проявлениях это чаще всего варианты сверхценных идей, они доступны коррекции, однако критика к ним нередко бывает временной. Сохраняющиеся проблемы межличностных отношений, решение которых часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем психопатическими личностями, приводят не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочнению.

Шизоидная психопатия

Лица с шизоидной психопатией отличаются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками не могут найти общего языка. В дальнейшем в силу обстоятельств заводят с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. В зависимости от преобладания черт чрезмерной чувствительности или эмоциональной холодности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды.

Сенситивные шизоиды отличаются повышенной ранимостью, чрезмерно болезненной обидчивостью, вместе с тем они довольно злопамятны, подолгу переживают проявленную в свой адрес грубость или незначительную обиду.

Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной «анестезии» по отношению к окружающим. Они нисколько не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерны, холодны. В профессиональных взаимоотношениях всегда отличаются сухостью и официальностью. И, конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, что особенно ярко может проявляться в отношении отдельных лиц и близких (родители, родственники и т. д.).

Психастеническая психопатия 

Ядром   психастенической  личности  является  тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе, выходя к доске отвечать, они боятся, что не вспомнят выученный материал, в гостях не решаются лишний раз что-либо сделать, сказать слово из опасения, что обязательно сделают это не так, как надо. Будучи взрослыми, они постоянно во всем сомневаются, неуверенны в себе, в своих делах, в правильности своего поведения, нерешительны в общении с окружающими. Взаимоотношения с другими людьми для них представляют порой большую сложность. Им несвойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго оценивают его,  сомневаются  в  его  целесообразности.

Истерическая психопатия 

Истерическая психопатия проявляется особым, рассчитанным на внешний эффект поведением и истерическими реакциями. Истерическая форма поведения характеризуется театральностью, нарочитостью, стремлением представлять свои действия в выгодном свете, приписывая себе несвойственные достоинства и положительные качества или просто придумывая какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, зачастую героическую роль. Нередко в зависимости от ситуации и установки больного истерические формы поведения легко видоизменяются. Так, если в определенной ситуации это выгодно или более выигрышно, то больные будут держаться подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие. Им также свойственны и другие приемы, но всегда имеется желание обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость особым выражением лица, жестами и одеждой в зависимости от той роли, на которую они претендуют или пытаются играть в жизни. Эти лица общительны, легко знакомятся и вступают в различные отношения с другими. Их интересы и привязанности непостоянны. Все зависит от того, в какой мере они согласуются с их эгоцентрическими установками. Личности истерического склада неспособны к длительным серьезным усилиям, и их интересы носят поверхностный характер, а чувство привязанности и лояльность к другим людям длятся до тех пор, пока отношения не противоречат их установкам. Такие принципы и мотивы в построении межличностных отношений у психопатов с истерической формой часто ведут к возникновению конфликтов в семье и на работе и развитию у них декомпенсации и срыву адаптации. Больные с истерической психопатией склонны к чрезмерным аффективным реакциям. При декомпенсации наблюдаются различные истерические проявления: истерическая афазия, афония, обмороки, разнообразные припадки, блефароспазм и т. д.

Астеническая психопатия 

Основным признаком этой психопатии, как это видно уже из названия, является повышенная утомляемость,невозможность длительно сосредоточиваться на одном занятии. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения по отношению к внешним раздражителям. Так, какое-либо неприятное событие может вывести такого человека из обычного состояния и настроения на достаточно продолжительный срок. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П. Б. Ганнушкину).

Такие больные пребывают в постоянной тревоге за свое здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого-либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям, прислушиваются к себе.

Аффективные типы психопатий 

В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта выделяются два варианта аффективных психопатий: дистимичный и гипертимичный. Дистимичные личности отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к проявлениям веселья и радости окружающими и сами радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача или несчастье действует на них значительно сильнее, чем на окружающих.

Такие лица склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму как в отношении себя, так и окружающих.

Гипертимичные личности всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются - общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе они — «душа коллектива».

Психопатии неустойчивые 

Больные с неустойчивой психопатией отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Они живут одним днем, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле над их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.

Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде отдельные формы психопатий встречаются нечасто. Часто наблюдаются смешанные, где наряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатии, имеются и другие, нетипичные для него. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатий. Так, отмечается общность ряда проявлений, свойственных возбудимой форме психопатии и истерической, психастенической и шизоидной психопатиям, в то время как сочетание признаков истерической и параноидной психопатий встречается крайне редко.

Акцентированные личности 

Состояния, названные немецким психиатром К. Леонгардом акцентированными, также подразделяются на отдельные варианты. Некоторые из них напоминают известные формы психопатий. Их ведущие признаки могут напоминать редуцированные проявления соответствующих психопатий. Другие состояния по своим проявлениям отличаются от известных форм психопатии. Так, акцентированные личности имеют сходство со страдающими истерической психопатией. Они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентированных состояний меньше соответствуют формам известных психопатий, хотя среди них и обнаруживаются признаки дисгармонических свойств личности: ригидность, неуправляемость и др. В рамках акцентированных состояний часто встречаются смешанные варианты, включающие признаки разных типов акцентирования.

Акцентированные личности не являются патологическими, более легко адаптируются в жизни, чем психопатические, и их адаптация более устойчива, однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации, а также патологическое развитие. При патологическом развитии имеется корреляция между отдельными типами акцентуации и самим характером развития.

99. Реакции на стресс и нарушения адаптации. Психические расстройства при чрезвычайных ситуациях.

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийный бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях. Результатом этого стало введение в различные классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:

• Посттравматические стрессовые расстройства 

• Социально-стрессовые расстройства 

• Радиационная фобия 

• Боевое утомление 

• Синдромы: 

• "вьетнамский"    

• "афганский"

• "чеченский" и др.

  А также предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других.    Являются ли перечисленные расстройства "новыми" болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующей литературе неоднозначны. С нашей точки зрения, речь идет лишь о расстановке акцентов психопатологических нарушений у больших групп людей, в первую очередь порожденных издержками современной цивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения в феноменологическом плане описывали и раньше, однако их специально не обобщали и не выделяли. Происходило это главным образом потому, что общество не было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическое здоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф

Реакции и психогенные расстройства		Клинические особенности
Непатологические (физиологические) реакции		Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности
Психогенные патологические реакции		Невротический уровень расстройств - остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Психогенные невротические состояния		Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности
Рективные психозы	Острые	Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью
	Затяжные	Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы

  В последние годы анализ состояния психического здоровья населения России свидетельствует о росте непсихотических, так называемых пограничных психических расстройств, в первую очередь невротических и соматоформных расстройств и реакций адаптации, непосредственно связанных с негативными изменениями социально-экономической ситуации и духовной жизни широких слоев населения. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом "невроз" увеличилось в России в 2000 г. по сравнению с 1991 г. на 32%, "психопатия" – на 15%, "реактивное состояние" – на 47%, “психосоматическое расстройство” – на 92%. В настоящее время общее число официально зарегистрированных больных с пограничными психическими расстройствами достигло 2 млн человек. При этом за последние 10 лет общее число инвалидов вследствие психических расстройств (основную группу которых составляют больные с непсихотическими расстройствами) возросло в России на 30,6%. Проведенное обследование отдельных выборочных групп населения показало, что, во-первых, значительная часть больных, особенно с невыраженными невротическими расстройствами остается вне поля зрения специалистов и, во-вторых, наибольшее число больных наблюдается в группах пострадавших во время и после чрезвычайных ситуаций.    Сотрудники ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского уделяют большое внимание медико-психологической и психиатрической помощи населению, подвергшемуся стрессовым воздействиям, в том числе пострадавшим после стихийных бедствий, катастроф, локальных войн, межнациональных конфликтов. В этих случаях особенно наглядно выявляется системный характер динамики биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня (рис. 1).    Учет всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуаций, которые вызывают различные психогенные нарушения.    Первый – острый период – характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).    Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается "нормальная жизнь в экстремальных условиях". В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией" с астенодепрессивными проявлениями.    В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный "подострый" характер. В этих случаях наблюдается как "соматизация" многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу "невротизация" и "психопатизация", связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.    Наиболее часто наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф психогенные расстройства можно объединить в 4 группы – непатологические (физиологические) реакции, патологические реакции, невротические состояния и реактивные психозы (см. таблицу).    Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. На рис. 2 схематически показан удельный вес динамически изменяющихся факторов, в первую очередь влияющих на психическое здоровье во время и после любой чрезвычайной ситуации. Представленные данные свидетельствуют о том, что с течением времени теряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастает и занимает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы. Из этого следует, что социальные программы в решении вопросов охраны и восстановления психического здоровья у пострадавших после чрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение.

100. Поведенческие расстройства. Связанные с физиологическими нарушениями ( анорексия, булимия, расстройства сна, сексуальные расстройства)

Анорекси́я- синдром заключающийся в отсутствии аппетита, Выделяют следующие разновидности синдрома:

• Первичная анорексия — утрата чувства голода, связанная с гормональной дисфункцией, неврологической патологией, злокачественными опухолями^[1].

• Психическая анорексия (лат. anorexia psychica) — утрата чувства голода или отказ от еды ввиду резкого угнетения аппетита при психиатрических заболеваниях: депрессивных и кататонических состояниях, либо под влиянием бредовых идей отравления, и проч.

• Анорексия психическая болезненная — тягостное чувство ослабления, утраты способности осознавать ощущение голода

• Нервная анорексия (лат. anorexia nervosa) — ослабление либо утрата чувства голода, связанная с упорным и не всегда психологически понятным стремлением похудеть, чрезмерным ограничением приёма пищи. Иногда она усугубляется употреблением анорексигенных веществ, угнетающих аппетит. Может вызывать тяжёлые последствия: кахексию, нарушения метаболизма, и др. В период кахексии пациенты не обращают внимания на свой отталкивающий и пугающий окружающих внешний вид или бывают им вполне удовлетворены. Чаще встречается у лиц женского пола.

Особо тяжёлые проявления этого синдрома обычно указывают на психическое заболевание, чаще всего шизофрению.

• Лекарственная анорексия — вызванная приёмом специальных анорексигенных препаратов с целью снижения массы тела, либо побочным действием других препаратов (антидепрессантов, психостимуляторов и проч.)

Булимия - неукротимое обжорство - бывает двух типов. Первый - нервная булимия - настигает свою жертву в возрасте 25-30 лет. Болезненно чувствительный, встревоженный человек успокаивается, пожевывая что-нибудь. Первоначально едят при стрессе, затем стресс уже "не требуется": любой дискомфорт вызывает тягу к еде. Мысли о пище становятся главным содержанием жизни. Это уже заболевание: нервная булимия. Разумеется, необязательно каждый, кто при стрессе испытывает приступы голода, является булимиком. Но если этот симптом появляется с завидным постоянством, мешает работать, мешает жить, стоит обратить на него самое серьезное внимание и показаться врачу. Булимия - это очень мучительно. Чувство насыщения исчезает, исчезает и контроль над количеством съедаемой пищи: начав есть, человек не может остановиться. Понимая, что с ним творится что-то неладное, булимик, поглощая очередную порцию, утешает себя, что с понедельника он уж точно начнет новую жизнь. Разумеется, этот понедельник так и не наступает. Булимик не способен сосредоточится на работе, он не может думать о личной жизни: все помыслы сосредоточены на еде. Дорвавшись до стола, он не остановится, пока не опустошит все тарелки, после чего, окинув кухню жадным взглядом, переходит к уничтожению всего провианта, до которого может дотянуться. Ест до тех пор, пока не почувствует боль в желудке, после чего может вызвать рвоту и начать все с начала. Доходит до настоящего кошмара. Одна моя пациентка боялась возвращаться домой, пока там никого не было. Если же это случалось, она немедленно направлялась к холодильнику с честным намерением приготовить семье обед. И - нечаянно съедала все, что в холодильнике было. Бежала в магазин за продуктами, надеясь успеть до возвращения мужа приготовить хоть что-то. И снова съедала все, что только что купила. Были деньги - вновь отправлялась в магазин, не было - сидела и плакала от ужаса, что оставила семью голодной... Все понимала, терзалась от боли и стыда, но ничего не могла с собой поделать. К нам в клинику питания РАМН женщина попала в ужасном состоянии, уже махнув на себя рукой. И напрасно: булимия лечится, во всяком случае, медикаментами и психокоррекцией можно свести частоту приступов к одному в два-три месяца. А уж снизить вес при булимии тем паче возможно. Кстати, булимик совсем необязательно должен быть толстяком, что, к сожалению, нисколько не делает болезнь безобидной. Второй тип булимии обычно настигает девочек в пубертатном периоде. Как правило, для этого возраста вообще характерно чередование периодов зверского аппетита с периодами всякого отсутствия чувства голода, также как и резкие скачки веса. Вот эти быстрые сбросы и наборы веса как раз и отвлекают от проблемы: девочка не волнуется, когда ее одолевает аппетит, - ведь похудеть ей легко. Она спокойно объедается, затем худеет, затем снова отдается на волю своего аппетита. Пока не наступает период, когда аппетит все не кончается, а вес все растет. Лечение булимии В первую очередь следует понять, что чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность и ниже стоимость (можно обойтись только квалифицированной психотерапией). Наилучшие результаты даёт сочетание психотерапии (индивидуальная и семейная), диетотерапии и медикаментозного лечения. Лечение булимии в идеале нужно проводить в стационарных условиях. В рамках разъяснительной психотерапии, объясняется необходимость лечения, обсуждаются соответствующие мероприятия, пищевой рацион и режим пребывания. Старания выполнять требования, сопровождаются разнообразными поощрениями.

Расстройство сна-

Нарушения сна бывают первичные – не связанные с патологией каких либо органов или вторичные – возникающие как следствие других заболеваний. Расстройство сна может возникнуть при различных заболеваниях центральной нервной системы или психических нарушениях. При целом ряде соматических заболеваний у пациентов возникают проблемы со сном из-за болей, кашля, одышки, приступов стенокардии или аритмии, зуда, учащенного мочеиспускания и т.п. Интоксикации различного генеза, в том числе и у онкологических больных, часто вызывают сонливость. Нарушения сна в виде патологической сонливости могут развиться из-за гормональных отклонений, например, при патологии гипоталамо-мезэнцефальной области (эпидемический энцефалит, опухоль и др.)

Симптомы и виды

Классификация нарушений сна

Инсомнии – расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна

Психосоматическая – ситуативная или постоянная.

Вследствие психических заболеваний, особенно аффективных состояний.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя: - толерантность к седативным препаратам или синдром отмены; - длительный прием препаратов, активирующих ЦНС; - длительный прием или синдром отмены других препаратов; - хронический алкоголизм.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном:  - синдром апноэ во сне;  - синдром альвеолярной гиповентиляции.

Вследствие ночных миоклоний и синдрома «беспокойных ног».

Различные – при других медикаментозных, токсических и идиопатических патологических состояниях, а также состояниях, обусловленных воздействием внешних факторов.

Гиперсомнии: поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью

Психофизиологические – ситуативные или стойкие.

Вследствие психических заболеваний, особенно аффективных состояний.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном (так же как и в пункте Г выше).

Нарколепсия-катаплексия.

Различные – при других медикаментозных, токсических, экзогенных и идиопатических состояниях. Нарушения режима сна и бодрствования

Временные – реактивный сдвиг фаз, изменение графика работы.

Постоянные:  - синдром замедленного периода сна;  - синдром преждевременного периода сна;  - синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования.

Парасомнии – функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением

Хождение во сне.

Ночные страхи и тревожные сновидения.

Энурез.

Ночные эпилептические припадки.

Другие функциональные расстройства сна.

Инсомнии

Термин инсомния, или бессонница, используют повсеместно для описания любых ухудшений длительности, глубины и освежающего влияния сна. Бессонница может развиться в качестве первичного заболевания, в виде вторичного проявления при психических расстройствах, тревожных состояниях, употреблении лекарственных препаратов или терапевтических заболеваниях, а также в сочетании с другими нарушениями сна, например с апноэ во сне. Для того чтобы установить причины бессонницы, необходимо тщательно проанализировать признаки расстройства сна. Дневник сна, ведущийся больным, а также сообщения родственников о том, что больной храпит во сне, совершает различные движения или неполном пробуждении, помогут предположить более специфический диагноз. При выяснении анамнеза следует установить, что является причиной расстройств сна: нарушение режима сна и бодрствования и периодов пробуждения, кратковременный сон в дневное время, дискомфортные условия ночного сна, самолечение лекарственными препаратами или употребление алкоголя, табака или кофеина и его производных. Особенности жалоб на нарушение сна могут также дать определенную информацию относительно возможных причин этих нарушений. Неспособность заснуть или проснуться, проспав 2-3 ч, может быть обусловлена употреблением лекарственных средств и алкоголя, тяжелой болезнью, периодическими движениями во сне или остановкой дыхания необструктивного характера, произошедшей во сне. В ряде случаев больные быстро засыпают и большую часть ночи хорошо спят, но просыпаются утром слишком рано. Часто к этой категории относятся люди с депрессивными и тревожными состояниями, а также люди пожилого возраста, которые могут спонтанно засыпать и пробуждаться в дневное время.

Психосоматическая бессонница. Ситуативной инсомнией называют бессонницу, продолжающуюся менее 3 нед и имеющую, как правило, эмоциональную природу. Люди, страдающие психосоматической бессонницей, засыпают с трудом, часто просыпаются по ночам, у них отмечают постоянное пробуждение в ранние утренние часы, что приводит к хроническому переутомлению и излишней раздражительности. Состояние больного может усугубляться беспокойством из-за подобных нарушений сна. Проснувшись ночью и раздраженно пытаясь заснуть, такие больные могут пролежать без сна 1-2 ч, но при этом им кажется, что прошло 3-4 ч. Признаки тревожного или депрессивного состояния у подобных больных выявляют не всегда.

Бессонница при аффективных психических состояниях. Нарушения сна при аффективных расстройствах характеризуются постоянной или периодической невозможностью спать в течение необходимого периода времени, Больные жалуются на постоянное беспокойство ночью и ощущение усталости и апатии днем. Клиническую картину дополняют частые пробуждения в течение ночи, поверхностный сон и раннее пробуждение утром. Аффективные расстройства разделяют на большие депрессии и биполярные состояния (маниакально-депрессивные). Нарушения сна при униполярной депрессии характеризуются частыми пробуждениями с укороченным латентным периодом фазы быстрого сна (время от засыпания до первого периода быстрого сна) и укорочением III и IV стадии медленного сна. Сходные явления также наблюдаются у больных с биполярными депрессиями, но у них часто отмечают повышенную сонливость в дневное время (дремотные состояния) и растянутые периоды сна ночью. Во время эпизодов гипоманиакального состояния может возникнуть частичная или полная бессонница, продолжающаяся в. течение нескольких дней.

Бессонница вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя. К нарушениям сна и бессоннице может привести широкое употребление веществ, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов или алкоголя перед сном). Так как при длительном приеме снотворный эффект таких лекарственных средств теряется, то больной и врач начинают увеличивать дозу. Несмотря на то что больной продолжает принимать препарат, расстройства сна могут усугубляться, в связи с чем доза препарата продолжает увеличиваться. У больных, длительно и регулярно принимающих снотворные средства, сон прерывается частыми пробуждениями (на 5 и более минут), особенно во вторую половину ночи. Укорачивается III и IV стадия медленного сна, разграничение стадий сна становится менее четким. Эти явления указывают на значительную степень дезорганизации сна. Удельное содержание фазы быстрого сна в значительной степени увеличивается после резкой отмены снотворных средств, принимавшихся длительно и в больших дозах. В это время периодически может возникать ночной миоклонус. Кроме того, определенная симптоматика возникает и днем, например беспокойство, нервозность, миалгии и в тяжелых случаях признаки синдрома отмены препарата, включающие спутанность сознания, галлюцинации и судорожные эпилептические припадки. Эти осложнения наиболее часто возникают после отмены барбитуратов и ноксирона, могут наблюдаться при синдроме отмены бензодиазепинов. В том случае, если больной длительно принимал несколько различных снотворных препаратов в высоких дозах, отменять их следует постепенно и под наблюдением врача. После этого у многих больных отмечают существенное улучшение как объективных, так и субъективных особенностей сна, хотя нормальный сон может восстановиться и не так быстро. Длительное употребление чрезмерных доз алкоголя значительно нарушает организацию сна. Укорачиваются периоды быстрого сна, больной начинает часто просыпаться по ночам. Острый абстинентный алкогольный синдром v хронических больных алкоголизмом приводит к удлинению латентного периода засыпания, укорочению фазы медленного сна и удлинению фазы быстрого сна с коротким латентным периодом. В тяжелых случаях может развиться острый токсический абстинентный синдром (белая горячка). У алкоголиков, воздерживающихся от употребления спиртных напитков, патологический характер сна может сохраняться в течение нескольких недель, хотя, как правило, нормальный сон восстанавливается в течение 2 нед.

Бессонница при миоклонусе, возникающем во сне. В ряде случаев у больных, страдающих первичной бессонницей, и очень часто у больных с другими разновидностями инсомнии во сне возникает периодическое двигательное беспокойство, особенно во время фазы медленного сна. Подобные явления заключаются в стереотипном повторном сгибании нижней конечности иногда в коленном и тазобедренном суставах или, что значительно чаще, сгибании назад стопы и большого пальца ноги. Эти гиперкинезы длятся около 2 с и повторяются каждые 20-30 с. Их следует отличать от так называемых доброкачественных ночных вздрагиваний, возникающих при засыпании. Регистрация сна показывает, что периодические гиперкинезы во сне отмечают у людей среднего возраста при многих расстройствах сна, таких как нарколепсия-катаплексия, апноэ во сне и бессонница, обусловленная приемом лекарственных препаратов. Поэтому симптоматика скорее является вторичной по отношению к хроническому нарушению цикла сна и бодрствования, чем первичным расстройством.

При синдроме «беспокойных ног» больные испытывают непреодолимое желание пошевелить ногами, в основном в положении сидя или лежа, особенно перед сном. Это ощущение локализуется в глубине икр и исчезает при движении, нагрузке или ходьбе; оно мешает больному заснуть и может повторяться в течение ночи. Обычно к утру симптоматика уменьшается и больной засыпает. Периодические двигательные беспокойства возникают во всех случаях синдрома «беспокойных ног», что подтверждено данными полисомнографии.

Прочие причины бессонницы. Жалобы на неполноценный сон и частые пробуждения могут предъявлять больные, подверженные остановкам или замедлению дыхания во сне, особенно необструктивного характера. На плохой сон могут жаловаться люди, страдающие мучительными заболеваниями, при которых расслабление мышц приводит к открытию pan и усилению болей и беспокойства. Бессонница может развиться при таких болезнях, как пароксизмальная ночная одышка, ночная астма, ревматизм и желудочно-кишечные расстройства. Нарушения режима сна и бодрствования

Сон является одним из многих суточных ритмов, синхронизированных по отношению к земному 24-часовому геофизическому циклу. У здоровых людей, обследованных в лабораторных условиях, при отсутствии информации об окружающем времени выявили, что эндогенно обусловленная продолжительность «свободно текущего» циркадного периода составляет примерно 25 ч. В таких изолированных временных условиях нарушается сопряжение ритмов температуры тела, уровня гормонов и циклов сна при расстройстве синхронизации связей между ними. Различают две категории нарушений циркадного цикла сна и бодрствования: преходящие и постоянные.Преходящие расстройства сна при быстром изменении поясного времени («реактивный сдвиг фаз») давно известны, так же как и сходные состояния, наблюдаемые при резком изменении графика работы. Возникающие в результате этого расстройства сна бывают обусловлены как депривацией сна, так и изменением схемы циркадных ритмов. Для подобного состояния характерны кратковременность сна с частыми пробуждениями и сонливость в дневное время. Восстановление синхронизации занимает от нескольких дней до 2 нед. К стойким расстройствам цикла сна и бодрствования относятся синдром замедленного периода сна; синдром преждевременного наступления сна; синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования. Синдром замедленного периода сна можно отделить от других форм бессонницы. Больные не могут заснуть в часы, необходимые для соблюдения соответствующего режима работы или учебы; обычно они в конце концов засыпают между 2-м и 6-м часом ночи. Однако в том случае, если необходимости придерживаться строго режима нет (например, в выходные дни, праздники и во время отпуска), больной спит нормально, если у него есть возможность ложиться спать и вставать в удобное для него время. У таких людей отмечают нормальную продолжительность сна, однако имеет место нарушение выбора времени сна в течение суток. В подобных случаях хороший эффект приносит лечение с помощью нарастающей задержки периода времени сна (хронотерапия). Задержкой времени отхода ко сну на 3 ч ежедневно (27-часовой цикл сна и бодрствования) сон можно нормализовать и больной сможет засыпать в социально приемлемые часы. Синдром преждевременного периода сна характеризуется нормальной продолжительностью и структурой сна, но неадекватно ранним отходом ко сну вечером и пробуждением по утрам. В подобных случаях люди редко обращаются за медицинской помощью. С возрастом наступают характерные изменения выбора времени отхода ко сну. Пожилые люди обычно спонтанно просыпаются рано -утром и ложатся спать рано вечером. Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования (гипернихтермальный) характеризуется неспособностью больного приспособиться к общепринятым 24-часовым суткам. У таких людей, несмотря на выполнение ими определенных социальных функций, развивается 25-27-часовая продолжительность биологических суток. К данному состоянию могут предрасполагать слепота или определенные изменения личности. Парасомнии

В связи со всем процессом сна и его отдельными стадиями может возникать множество неприятных поведенческих и физиологических явлений. Поскольку их происхождение и взаимоотношения не ясны, их принято рассматривать как отдельные клинические единицы.

Снохождение (сомнамбулизм). Люди, страдающие этим заболеванием, внезапно садятся в постели, ходят или совершают автоматические полуцеленаправленные сложные движения. Больные находятся в бессознательном состоянии и противятся пробуждению. Иногда они совершают действия, угрожающие их здоровью, например пытаются вылезть в окно. Приступ длится обычно менее 15 мин и завершается возвращением больного в постель или пробуждением (без рассказа о сновидениях). Снохождение возникает во время III и IV стадии медленного сна. До и во время приступа не отмечают признаков судорожной готовности, хотя по клиническим проявлениям данное состояние следует отличать от ночного эпилептического припадка, возникающего при поражении височных долей. Сомнамбулизм встречается у детей и подростков: у 15% из них отмечали один или несколько подобных эпизодов. У незначительного числа детей (от 1 до 6%) приступы в ночное время могут повторяться часто. Наличие приступов и их постоянство в период полового созревания могут быть психопатологическим признаком.

Ночные страхи и приступы тревожных сновидений. Ночные страхи чаще возникают у детей. Приступ развивается ночью в течение первых 1-2 ч, во время III и IV стадии медленного сна. С криком испуга ребенок вскакивает с постели, взволнованный и охваченный паникой. Отмечают вегетативные расстройства, включая повышенное потоотделение, тахикардию, учащенное дыхание и расширение зрачков. Иногда бывает трудно полностью разбудить ребенка, и приступ может продолжаться в течение нескольких минут, затем ребенок вновь засыпает. На следующее утро он не может вспомнить о приступе или каких-либо сновидениях. Ночные страхи всегда имеют доброкачественный характер и бывают ограниченными во времени. Для прекращения приступа достаточно бывает успокоить ребенка. Тревожные сновидения (ночные кошмары) появляются поздно ночью во время фазы быстрого сна. Как правило, не сопровождаются вскриками, пробуждение наступает быстро. После приступа больные подробно описывают различные яркие галлюцинаторные и эмоционально окрашенные сновидения. Повторные ночные кошмары могут отражать существующие психологические конфликты. Ночной энурез. Ночное недержание мочи возникает на III и IV стадии медленного сна, обычно в течение первой трети ночи. Первичным энурезом называют стойкое недержание мочи, продолжающееся в младенческом и детском возрасте; вторичным энурезом называют недержание мочи, развивающееся после выработки у детей навыков самостоятельного отправления физиологических потребностей. Оба этих состояния следует отличать от симптоматического недержания мочи, которое возникает при известных органических поражениях, приводящих к нарушению функций мочевого пузыря, а также от ночных эпилептических припадков, сопровождающихся недержанием мочи. Ночные эпилептические припадки. У больных эпилепсией во время или вскоре после погружения в сон возникают характерные пароксизмальные изменения электрической активности головного мозга. У 25% больных тонико-клонические эпилептические припадки, сопровождающиеся прикусыванием языка, недержанием мочи и последующей болезненностью в мышцах, развиваются ночью во время сна. Другие формы эпилептических припадков могут скрываться под маской снохождения, ночных страхов, энуреза или быть представлены в виде периодов сна, не приносящих чувства свежести. Другие функциональные расстройства, связанные со сном. Список этих расстройств продолжает увеличиваться и включает скрежетание зубами, качательные движения головой, болезненные эрекции, мигренозные головные боли, желудочно-пищеводный рефлюкс, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и сонный паралич при пережатии периферических нервов.

Лечение и профилактика

Лечение нарушений сна зависит от причины их возникновения. Если это соматическая патология, то терапия должна быть направлена на основное заболевание. Уменьшение глубины сна и его продолжительности, происходящее в пожилом возрасте, является закономерным и часто требует лишь разъяснительной беседы с пациентом. Прежде, чем прибегать к лечению нарушений сна при помощи снотворных препаратов, следует проследить за соблюдением общих правил здорового сна: не ложиться спать в возбужденном или рассерженном состоянии, не есть перед сном, не пить на ночь спиртного, кофе или крепкий чай, не спать в дневное время, регулярно заниматься спортом, но не делать физических упражнений на ночь, соблюдать чистоту в спальне. Пациентам с нарушением сна полезно ложиться спать и просыпаться каждый день в одно и тоже время. Если заснуть не удается в течение 30-40 минут, надо встать и заняться делами, пока не возникнет желание поспать. Можно ввести ежевечерние успокаивающие процедуры: прогулку или теплую ванну. Справиться с нарушениями сна зачастую помогает психотерапия, различные релаксирующие методики.  В качестве медикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия — триазолам (сомнетон) и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия, спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием – диазепам (реланиум), флуразепам (беназил), хлордиазепоксид (элениум) применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон (имован) и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.  Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин (синэкван). Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.  В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: тизерцин, прометазин, хлорпротиксен. В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях – психотоники: грацидин, ипразид, мелипрамин.  Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, дибазол, кавинтон), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник).  Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет. 

Прогноз. Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте. 

Профилактика. Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна.  Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции, которые могут привести к избыточной сонливости.

Сексуальное расстройство

• фетишизм — объектом полового влечения является часть тела, одежда или какой-либо иной предмет, символизирующий сексуального партнера.

• фетишистский трансвестизм — половое удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола.

• эксгибиционизм — половое удовлетворение достигается при демонстрации другим лицам собственного обнажённого тела (обычно ягодиц или половых органов) вне контекста сексуальных отношений.

• вуайеризм — влечение к подглядыванию за половым актом, обнажёнными или частично обнажёнными объектами сексуальных предпочтений. педофилия — половое влечение к детям препубертатного или раннепубертатного возраста.

• садомазохизм — желание совершать действия, причиняющие боль, являющиеся унижающими, показывающие подчинённое положение человека, на которого направлены, либо быть объектом таких действий.

• : множественные расстройства сексуального предпочтения — комбинация нескольких парафилий, ни одну из которых нельзя признать основной. Чаще всего комбинируются фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.

• : другие расстройства сексуального предпочтения — все остальные имеющие медицинское значение отклонения от сексуальной нормы: фроттеризм, телефонное хулиганство с целью сексуального удовлетворения, половое влечение к животным

101. Ургентные состояния в психиатрии ( психомоторное возбуждение, отказ от еды, суицидальное поведение)

   Психомоторное возбуждение – является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или катотонической симптоматикой, помрачением сознания ( делирий, онейроид, сумеречное состояние) больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц.

При купировании возбуждения у больного, большие дозы ( 100- 200 мг аминазина, 75-100 мг тизерцина) .

Дополнительное введение 1- 2 мл димедрола усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.

Отказ от еды- причиной отказа от еды у психических больных могут быть самые различные психопатологические феномены- кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать нежелание есть ( сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу). или скрывать истинные намерения , т. е принимать пищу, а также вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин, нейролептики , гипертонический раствор хлорида натрия.

Суицидальное поведение- тяжелые депрессивные состояния. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы. Мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины. Совершают в возрасте от 15 до 40 лет. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. ( интересно было посмотреть, что будет ) . При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть.

Наркология 1 по 25 врпросы

1. Принципы современных классификаций наркологических расстройств. В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 — «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ)- F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголяF11. … опиоидов F12. … каннабиноидовF13. … седативных или снотворных веществ. производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы различных химических групп, инъекционные средства для наркоза. F14. … кокаина F15. … других стимуляторов, включая кофеин. амфетамин (фенилизопропиламин) и его дериваты, кофеин, эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедрин и вещества, которые синтезируются из них. F16. … галлюциногенов. F17. … табака. F18. … летучих растворителей. бензол, ксилолы — толуол, ацетон и другие кетоны (этил-, метил-изобутилкетон и другие), этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. опиаты и седативные препараты (димедрол, транквилизаторы), опиаты и гашиш, опиаты и эфедрон.

2. Организация наркологической помощи в Республике Казахстан. В структуре наркологических организаций, в зависимости от возложенных на него функций, могут быть организованы: 1) диспансерное (поликлиническое) наркологическое отделение;2) наркологическое отделение (кабинет) для детей; 3) наркологическое отделение (кабинет) анонимного лечения; 4) стационарные наркологические отделения для медикаментозной коррекции острых и подострых абстинентных состояний и проведения мотивационной терапии больных с зависимостью от алкоголя и (или) других ПАВ, в том числе отделения для принудительного обследования и лечения больных с зависимостью от алкоголя и (или) других ПАВ;5) отделения медико-социальной реабилитации (отделение психотерапии и реабилитации, отделение социальной реабилитации); 6) центр временной адаптации и детоксикации;7) дневной наркологический стационар; 8) организационно-методический отдел. 9). В районных или городских поликлиниках могут функционировать наркологические кабинеты.

3. Классификация наркомании и токсикомании. Критерии квалификации психоактивного вещества как наркотического. Медикосоциальные последствия болезней зависимости. Термин "наркотическое вещество" включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный и 3) юридический. Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям. Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная, признала данное средство наркотическим и включила в список наркотических средств. ++++ посмотреть 1 вопрос

4. Клиника основных синдромов болезней зависимости. Большой наркоманический синдром синдром универсален для всех форм наркоманий. 1. синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика; 2. синдром психической зависимости; 3. синдром физической зависимости. Наличие хотя бы одного из этих синдромов достаточно для постановки диагноза наркомании, даже если не выражен синдром физической зависимости. Синдром измененной реактивности включает в себя: изменение формы потребления; 2. изменение толерантности; 3. исчезновение защитных реакций при передозировке; 4. изменение формы опьянения. Синдром психической зависимости включает: психическое влечение к наркотику; способность достижения психического комфорта в интоксикации. Психическое влечение выражается в:- подъеме настроения в предвкушении приема; - подавленности, в постоянных мыслях о наркотике; - неудовлетворенности в отсутствие наркотика; - борьбе мотивов. Синдром физической зависимости.1. физическое (компульсивное) влечение; 2. способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации; 3. абстинентный синдром (абстиненция).Физическое (компульсивное) влечениеВыражается в: неодолимом стремлении к наркотизации; способности достижения состояния физического комфорта при интоксикации; абстиненции.Физическое (компульсивное) влечение: - определяет умонастроение и аффективный фон; - диктует поведение; - подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль; - определяет поступки больных, мотивацию их действий; - сопровождается вегетативными проявлениями в виде: расширения зрачков, гипергидроза, сухости во рту, гиперрефлексии, тремора (даже при тех наркоманиях, для которых тремор нетипичен).Достижение физического комфорта в интоксикации. Пациент убеждается, что самочувствие улучшается только в интоксикации. Без наркотика он не чувствует себя здоровым. Приняв необходимую дозу, наркоман испытывает и психический, и физический комфорт.

5. Значение личности в возникновении и формировании болезней зависимости.У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к табаку, еде, сладостям или кофе. основная роль отводится восприимчивости эмоциональной сферы у людей, страдающих зависимостями. Человек не склонен к зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать их. Уязвимость системы эмоциональной саморегуляции у зависимых пациентов влияет на их способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе. Фактически, зависимость от чего-либо - это попытка решения жизненных проблем людьми, обладающими различными уровнями восприимчивости и способностями к быстрому восстановлению сил. Психологические факторы являются самыми важными предпосылками для развития зависимых расстройств. Люди, страдающие болезнями зависимостей, словно ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Они малоспособны к преобразованию своих чувств и страдают от сильных эмоций. Увлечение предметом своей зависимости (азартными или компьютерными играми) представляет собой отчаянную попытку контролировать чувства, которые иначе кажутся неподвластными. Нельзя не отметить концепцию подкрепления, как одну из ведущих в формировании зависимого поведения.

6. Значение средовых факторов в возникновении и формировании болезней зависимости. Условно их можно разделить по следующим группам: биологические, индивидуальные, семейные (внутрисемейная среда), внесемейные (школа, сверстники) факторы. Факторы рискаЗависимость от ПАВ родителя и/или других родственников , Употребление ПАВ членами семьи, Негативные коммуникации в парах родитель-ребенок и мать-отец, Плохой мониторинг со стороны родителей, Развод родителей, адаптация к повторному браку родителя, Нереалистические ожидания в отношении развития ребенка, Дистантное, малозаботливое и непостоянное родительство, недостаток любви к ребенку, Отсутствие руководства со стороны родителей, вседозволенность , Предпочтение мнения сверстников мнению семьи, Плохая успеваемость, исключение из школы, Проблемы с правоохранительными органами Низкий уровень ожидания от будущего.

7.Сравнительная характеристика наркологических расстройств в МКБ-10 и традиционных классификаций. В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 — «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ-F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголяF11. … опиоидов F12. … каннабиноидовF13. … седативных или снотворных веществ. производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы различных химических групп, инъекционные средства для наркоза. F14. … кокаина F15. … других стимуляторов, включая кофеин. амфетамин (фенилизопропиламин) и его дериваты, кофеин, эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедрин и вещества, которые синтезируются из них. F16. … галлюциногенов. F17. … табака. F18. … летучих растворителей. бензол, ксилолы — толуол, ацетон и другие кетоны (этил-, метил-изобутилкетон и другие), этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. опиаты и седативные препараты (димедрол, транквилизаторы), опиаты и гашиш, опиаты и эфедрон

8. Механизмы формирования патологического влечения к психоактивным веществам. • Оптимальное функционирование нейрона, согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу, определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов. • Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК). • Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и подобным веществам. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу. • Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта. Это.потенцирует состояние толерантности к психоактивному веществу.

9. Проблема созависимости в семьях наркологических больных. Созависимость является мучительным состоянием для человека (подчас более мучительным, чем сама зависимость от психоактивных веществ). Клинические закономерные «спутники» созависимости: дистимия, тревога, депрессия, пограничные нарушения, пассивно-агрессивное поведение, психосоматические нарушения. Единого краткого определения созависимости нет. В качестве рабочего можно принять следующее определение: «Созависимый человек – этотот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека и совершенно не заботиться об удовлетворении собственных жизненно важных потребностей». Созависимость в известном смысле – это отказ от себя. Созависимыми являются: • люди, состоящие в браке или находящиеся в любовных взаимоотношениях с больным зависимостью от психоактивных веществ; • родители больных зависимостью от психоактивных веществ; • люди, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью от психоактивных веществ; • люди, выросшие в эмоционально репрессивных семьях; • люди, страдающие зависимостью, до и после активного периода болезни (преморбидное и постморбидное состояние). Личностные характеристики при созависимости

1. Низкая самооценка. Это основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. 2. Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые верят, что в состоянии контролировать все на свете. 3. Желание спасать других. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении собственного благополучия. Они плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не знают своих собственных потребностей. 4. Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, который является основой любой зависимости. Страх сковывает свободу выбора. Помимо страха, в эмоциональной палитре созависимых преобладают также тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование, ярость, обида, жалость к себе, гнев. Эти эмоции называют токсическими. Они используются как механизмы защиты. 5. Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты – рационализацию, минимизацию, вытеснение, проекцию и прочие, но более всего – отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит. Созависимые отрицают у себя наличие признаков созависимости. 6. Болезни, вызванные стрессом. Это психосоматические нарушения в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колита, гипертензии, головной боли, нейроциркуляторной дистонии, бронхиальной астмы, тахикардии, аритмии. 7. Поражение духовной сферы. Духовность в рамках концепции созависимости определяется как качество взаимоотношений с субъектом (человеком) или объектом, наиболее важным в жизни. Тесную связь созависимости и зависимости можно видеть в приведенной ниже таблице, где сопоставлены некоторые основные признаки указанных состояний.

10. Понятие алкогольной деградации. Нарушение морально-этических качеств личности при алкогольной деградации. Алкогольная деградация личности, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя: аффективные расстройства проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств, всегда сочетается с возбудимостью. Психопатоподобные симптомы- характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то вызывать бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. Несмотря на полиморфность картины, чаще всего отмечаются эксплозивные, эпилептоидные, истерические психопатоподобные проявления. В наиболее грубой форме, с бурными аффективными и двигательными разрядами, эти расстройства могут возникать в состоянии опьянения. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают. Этическое снижение тесно связано с указанными выше аффективными и психопатоподобными симптомами. Этическое снижение по-разному проявляется в поведении больного алкоголизмом в кругу родственников, партнеров по выпивкам, среди товарищей по работе, медицинских работников и просто нейтральных лиц. Обращают на себя внимание особая грубость, неспособность сдерживать эмоции в домашней обстановке, стремление унизить и оскорбить близких, вплоть до прямой агрессии или изощренного мучительства. Однако больные могут быстро перестраиваться (особенно при необходимости что-то получить от близких) и любыми путями добиваться прощения, даже если им приходится унижаться, лгать, демонстрировать крайнее раскаяние.Утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, Главным элементом утраты критики при алкоголизме является неспособность больных оценить тяжесть злоупотребления алкоголем. В беседе с врачом отсутствие критики не обязательно имеет вид активного несогласия. Стойкие изменения памяти и интеллекта. В быту обращают на себя внимание утрата всех интересов, исключая утилитарные, появление косности в привычках; сужается круг представлений, мышление становится рутинным. Характерны резкая истощаемость и неспособность к концентрации внимания. Утрачивается способность понимать тонкий смысл складывающихся ситуаций. Оценка больными своего состояния, положения, перспектив все более расходится с действительным положением вещей. Из-за этого их поведение становится все более бестактным, вызывающим недоумение и насмешки. Снижение памяти подчиняется общим закономерностям: в первую очередь страдает память на вновь приобретаемые сведения.

11. Алкоголизм (определение, стадии развития, отличия от бытового пьянства). Течение и прогноз. Это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. В действии алкоголя на организм можно выделить две особенности – его непосредственное действие, вызывающее состояние опьянения, и систематическое злоупотребление, приводящее к болезни – алкоголизму. Стадии алкоголизма: Первая стадия (психической зависимости): Патологическое влечение к алкоголю – чтобы поднять настроение, чувствовать себя увереннее. Психическая зависимость – выпивки делаются главным интересом в жизни. Повышение толерантности к алкоголю – минимальная доза, способная вызвать хотя бы легкое опьянение. Утрата количественного и ситуационного контроля – начав пить люди не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения. Исчезновение рвотного рефлекса – свидетельствует о привыкании к большим дозам. Блекауты (временное затемнение) – выпадение из памяти отдельных периодов опьянения. Вторая стадия (физической зависимости) Физическая зависимость – регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием. Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение – оно сравнимо с чувством голода и жаждой.Абстинентный синдром – болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Изменение картины опьянения – эйфория становится короче. Изменение формы злоупотребления алкоголем – часть больных пьянствует постоянно, часть – периодически. Истинные запои Ложные запои – вследствие социально-психологических факторов. Изменения личности – заостряются черты акцентуации характера. Соматические осложнения алкоголизма. Сексуальные нарушения. Социальная дезадаптация – от полной с паразитическим образом жизни до весьма удовлетворительной. Третья стадия (алкогольной деградации) Снижение толерантности – иногда наступает через много лет. «Псевдоабстиненции» - после длительного воздержания от алкоголя. Алкогольная деградация – однообразные изменения личности. Социальная дезадаптация – больные оказываются нетрудоспособными. Соматические последствия – бывают тяжелыми: цирроз печени, кардиомиопатии. Алкогольные полиневропатии – жалобы на боли и неприятные ощущения в конечностях.

12. Распространенность наркотических расстройств. Причины первичной, вторичной, третичной их профилактики. Первичная профилактика является неспецифической и наиболее массовой. Ее контингент включает общую популяцию детей, подростков и молодежи, а целью является формирование активного, адаптивного жизненного стиля, направленного на продвижение к здоровью, уменьшение числа лиц с биологическими, психологическими и социальными факторами риска, развитие невосприимчивости к употреблению наркотиков. Первичная профилактика наиболее эффективна, поскольку полностью стремится избежать патологических исходов, уменьшить число лиц, способных употреблять наркотики. Усилия первичной профилактики меняют одни развивающиеся формы поведения на другие и направлены не столько на предупреждение болезни, сколько на формирование здорового поведения.Выполнение задач первичной профилактики должно осуществляться специально обученными в области профилактики психологами, медицинскими и социальными работниками и педагогами. Вторичная профилактика включает в себя как социально-психологические, так и медицинские мероприятия неспецифического характера. Ее контингентом являются дети и подростки с поведением риска (аддиктивное поведение, уходы из школы и дома, безнадзорные дети, дети и подростки, проявляющие другие формы отклоняющегося и асоциального поведения, либо находящиеся в социальной ситуации, провоцирующей наркотизацию). Цель состоит в изыскании путей и средств коррекции и устранении истинных мотивов злоупотребления, а также тех социально-психологических факторов, которые способствуют аддиктивному поседению. Выполнение программ вторичной профилактики должно осуществляться специально обученными профессионалами -психотерапевтами, психологами, педагогами — и сетью непрофессионалов — членов групп само- и взаимопомощи, консультантами. Третичная профилактика среди детей, подростков и молодежи является преимущественно медико-социальной, индивидуальной и направленной на предупреждение перехода сформированного заболевания в его более тяжелую форму последствий в виде стойкой дезадаптации. Целью третичной профилактики является максимальное увеличение срока ремиссий. При проведении третичной профилактики резко возрастает роль профессионалов -психотерапевтов, терапевтов и психологов, а также непрофессионалов -консультантов, членов социально-поддерживающих групп и сообществ.

13. Работа с семьями больных наркоманиями и алкоголизмом, как вид социотерапевтического и профилактического воздействия. Социальному работнику следует отказаться от причинного мышления, перестать воспринимать пьянство больного как причину несчастий его семьи. Необходимо рассматривать семью как систему, в которой каждый играет свою роль и является частью общей проблемы -- алкоголизма. Если социальный работник поможет жене больного избавиться от прежних ошибок в поведении весьма вероятно, что ее муж обратится за помощью к врачу. Таким образом, если потянуть за одно звено -- можно вытянуть всю цепочку. Однако семья, как любая система, стремится к сохранению некоего равновесия и именно поэтому является закрытой, почти непроницаемой, причем настолько, что даже отвергает предлагаемую помощь. Чем больше давление извне, тем сильнее сопротивление системы. В работе с семьей алкоголика необходимо проявлять огромное терпение. Семья является важным фактором в помощи больным наркоманией и алкоголизмом.

14. Измененные формы алкогольного опьянения. Характеристика основных форм. У лиц, перенесших травматическое поражение головного мозга, у психопатов при длительном злоупотреблении алкоголем могут возникать атипичные формы опьянения, когда клиническая картина его не соответствует классической. Депрессивная форма: В этом случае у опьяневшего вместо обычной эйфории наблюдается депрессивный фон настроения с явлениями дисфории, раздражительности, суицидальными попытками. эта депрессия является результатом токсического действия на организм. В некоторых случаях она представляет собой спровоцированную опьянением основную симптоматику латентного психического заболевания. Галлюцинаторная форма: Для нее характерно обилие слуховых, реже – зрительных галлюцинаций, возникающих на высоте алкогольной интоксикации. Больные в это время слышат речь и чаще неприятного для них содержания, им мерещатся разнообразные животные, черти, ведьмы. Психотические расстройства сразу же исчезают по выходе из состояния опьянения. Больные во время галлюцинаций понимают, где находятся, ориентируются во времени, память на болезненные события у них сохраняются. Чаще встречается у лиц, длительное время страдающих хроническим алкоголизмом. Эпилептиформное опьянение: Вслед за нарастанием алкогольной интоксикации появившаяся вначале эйфория постепенно исчезает. Движения опьяневших становятся стереотипными и автоматизированными и сопровождаются агрессивными действиями по отношению к окружающим. Характерна полная амнезия переживаний. В целом же клиническая картина напоминает сумеречное расстройство сознания, остро развившееся на фоне обычного опьянения и закончившееся сном. Патологическое опьянение: Патологическое опьянение чаще наблюдается у лиц: соматически ослабленных, .перенесших тяжелые инфекционные заболевания и травмы головного мозга .а также у психопатов возбудимого круга. Оно может возникнуть после приема небольших доз (50 – 100 г) алкоголя. Развивается остро и протекает, как правило, вне поля зрения врачей. Клиническая картина его устанавливается главным образом на основании показаний очевидцев, а при совершении больным общественно опасных деяний – по свидетельским показаниям. Различают два варианта патологического опьянения. Эпилептиформный вариант Характеризуется острым развитием сумеречного расстройства сознания с психомоторным возбуждением. При этом наблюдаются: .аффективные нарушения в виде тревоги, страха, .гнева, .импульсивной ярости. Появляется стремление к бегству, причем внешне поведение больного может сохранять мотивированную направленность. Пораноидный вариант Отличается: .острым возникновением галлюцинаторных расстройств, бредовых идей. Больные стремятся избежать мнимой опасности, иногда прибегают к самозащите от кажущихся преследователей.

15. Абстинентный синдром при алкоголизме. Условия и причины его возникновения. Структура, клинические варианты. (ААС) - это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительного и массивного пьянства. Многие из нарушений, составляющих картину ААС, - головная боль, головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка, тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышение артериального давления, неприятные ощущения или боли в области сердца, плохое настроение и др. встречаются не только у больных алкоголизмом, но и у лиц, находящихся в похмельном состоянии, т.е. в периоде после злоупотребления алкоголем. В рамках простого похмелья, так и у больных алкоголизмом, т.е. в рамках ААС, перечисленные нарушения тем тяжелее, разнообразнее и чаще, чем старше возраст человека и чем хуже исходное соматоневрологическое состояние (у больных алкоголизмом оно является также следствием тяжести и давности основного заболевания).Все эти нарушения нозологические неспецифичны, хотя они составляют изрядную долю в структуре ААС.Клинических вариантов ААС: нейровегетативный (плохой сон, астения, вялость, потливость, отечность лица, плохой аппетит, жажда, сухость во рту, повышение или понижение артериального давления, тахикардия, тремор пальцев рук). Церебральный вариант Если нейровегетативные нарушения сопровождаются сильной головной болью с тошнотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обмороками, эпилептиформными припадками. Висцеральный (или соматический) вариант ААС- Если преобладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка. психопатологический вариант ААС.-Наличие значительно выраженных психических расстройств (суицидальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие "приключенческие" сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в окружающем).

16. Особенности алкоголизма у женщин. Характеристики клинической картины, прогноз.В нашей стране соотношение учтенных боль­ных алкоголизмом женщин и мужчин в середине 80-х годов было 1:12, в 1991 году- 1:9, в 1995году- 1:6. По всей вероятности, наиболее значимым фактором, определяющим более быстрый рост заболеваемости алкоголизмом женщин, является накопление в населении генетически детерминированной предрасположенности к алкоголизму. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных женщин вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин, а отягощенность другими психическими заболеваниями почти в 3 раза. Особенно это касается отягощенности алкоголизмом матери: у мужчин она составляет 5%, у женщин - 22%. В целом же алкоголизм среди родственников 1 -й и 2-й степеней родства выявляется у 76% больных женщин. Клиника проявляется обидчивостью, слезливостью, чувством жалости к себе, одиночества, обостренной восприимчивостью к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся алкогольных и других проблем, которые вызывают волнение, сердцебиение, различные тягостные ощущения вегетативного характера. Спустя некоторое время такая реакция обыч­но проходит, и настроение отчасти нормализуется.

17. Цель и задачи реабилитации наркологических больных. Последовательность этапов реабилитации. Этапы реабилитации Реабилитационный процесс- как сложная медико-социальная система, опирается на целый ряд принципов, находящихся во взаимосвязанных функциональных отношениях. Лечебно-реабилитационный процесс может быть условно разделен на следующие основные периоды (комплексы): восстановительный, собственно реабилитационный и профилактический. Собственно реабилитационный период (комплекс) состоит из адаптационного, интеграционного и стабилизационного этапов. Восстановительный (предреабилитационный, преимущественно медицинский) период включает лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической или острой наркотической или алкогольной интоксикацией- психотические нарушения, наркотический или алкогольный абстинентный синдром, выраженные постабстинентные расстройства, - и подготовку больных к участию в реабилитационных программах (продолжительность от 2 недель до 2 месяцев). Первый этап реабилитации-адаптационный- направлен на приспособление больных к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного учреждения. Продолжительность этапа от 2 до 4 недель в условиях реабилитационных стационаров для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала, 2 недели в амбулаторно-поликлинических условиях для больных с высоким уровнем. Второй этап реабилитации- интеграционный- представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Продолжительность этого этапа: в условиях стационара 2-3 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного этапа, в амбулаторных условиях- 1-1,5 месяца для больных с высоким уровнем и 2-2,5 месяца для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала. Третий этап реабилитации- стабилизационный- направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Продолжительность этого этапа: в стационарных и амбулаторных условиях3-4 месяца для больных с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала. Профилактический (постреабилитационный, амбулаторный) период (комплекс) направлен на профилактику «срывов» и рецидивов у больных, завершивших программу реабилитации в реабилитационном учреждении. На этом этапе больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальна, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее одного года. Основными задачами реабилитационного центра являются: Медико - психологическая поддержка пациентов, которая заключается в формировании определенных жизненных установок и обучении методам преодоления конфликтно - стрессовых ситуаций. Формирование навыков здорового образа жизни с установками на трезвость и отказ от употребления психоактивных средств и тренировка этих навыков в реальных ситуациях самообслуживания, коммуникации, взаимодействия, трудовой и досуговой деятельности. Восстановление профессиональных навыков пациентов, стабилизация их профессиональных отношений, обучение (переучивание) новой профессии. Помощь в вопросах оформления необходимых документов и решения проблем с жильем, трудоустройством, правовым статусом и т.п. Помощь в формировании здоровой микросреды пациента, Анализ эффективности оказываемой помощи во время пребывания больных в реабилитационном центре и после выписки из учреждения. Поддержание связи с прошедшими реабилитацию пациентами в целях профилактики рецидивов и своевременного вмешательства в кризисных ситуациях, а также в целях привлечения их к работе в реабилитационных программах в центре. Участие в создании общественных психотерапевтических и реабилитационных ячеек и групп вне структуры центра (семейные клубы трезвости, группы "анонимных алкоголиков" (АА), "анонимных наркоманов" (АН) и т.п.). Взаимодействие с организациями, учреждениями и службами города (района, области) по оказанию комплексной социальной поддержки пациентов по вопросам трудоустройства, обеспечения жильем, восстановления дееспособности, получения пособий и т.п. Информирование общественности о работе реабилитационного центра с целью привлечения пациентов, специалистов, общественных организаций и населения к участию в реабилитационных программах, а также с целью просвещения населения относительно характера болезненных зависимостей, факторов, способствующих их формированию, и возможностей их преодоления.

18. Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза. Появляется чаще на отдаленном этапе хронического алкоголизма (при его длительности 10 лет и более), то есть во II-III стадии. Возникает преимущественно на фоне абстиненции. В клинической картине преобладают истинные вербальные галлюцинации(оклики, звуки, затем голоса идущие со стороны), вначале появляющиеся в вечернее и ночное время, а также связанный с ними бред преследования, тревога и страх, защитное поведение с агрессивными и суицидальными действиями. В разгар заболевания наблюдаются легкое помрачение сознания, отдельные зрительные и тактильные галлюцинации редко. Вербальные галлюцинации представляют собой отдельные или множественные «голоса», преимущественно знакомых людей( мужские, женские, детские, громкие, глухие), говорящие между собой или обращающиеся непосредственно к больному, которые ругают его, осуждают, обвиняют, угрожают, обсуждают его прошлые действия, особенно связанные с пьянством и аморальными поступками и др.хвалят, «ты выздоровеешь». С усилением галлюцинаций (вечером и ночью) отмечаются беспокойство, страх, возбуждение с отсутствием критики. Они прячутся, защищаются, вооружаются. Днем при снижении интенсивности галлюцинаторных переживаний отношение к ним полукритич или критическое. Ему кажется вокруг него собралась шайка, его хотят убить, четвертовать. Воздействие лучами, магнит. волнами. Настроение- угрюмы, мрачны. Длительность заболевания - от нескольких суток до месяца, выход из данного состояния постепенный.

19. Клиническая картина хронического алкогольного галлюциноза. Начинается после перенесенных острых психических расстройств. В начале слуховые галлюцинации, бредовые идеи преследования, отношения. Затем остаются только вербальные галлюцинации , которые беспокоят больных целый день, ночью слышит голоса- громкие, тихие, жен и муж. Вербальные галлюцинозы, продолжающиеся более 6 мес. По мнению И. В. Стрельчука (1970), чаще всего возникает хронический вербальный галлюциноз без бреда. При этом галлюцинозе отмечаются постоянные истинные вербальные галлюцинации - «голоса» обсуждают все поступки и желания больного, осуждают его или защищают, угрожают ему. В период интенсивного галлюцинирования критика отсутствует, больные вступают в активные «дискуссии» с «голосами», переживают негодование, страх, угнетение настроения. Прекращение употребления спиртных напитков и активное лечение ведут к редукции галлюцинаций, критическому отношению к ним. В случаях «инкапсуляции» вербальных галлюцинаций больные не только оценивают их как болезненное явление, но нередко ведут упорядоченный образ жизни, включаются в производственную деятельность. Со временем привыкают к голосам они стан-ся привыч.раздражителями. Настроение постоянно мрачное, угрюмое. Отмечается нарастающее органическое снижение уровня личности. После снижения аффективного напряжения отмечается чувство раскаяния за содеянное, критическое отношение к нему.

20. Алкогольные энцефалопатии, их классификация. Патогенез алкогольных энцефалопатий. Одна из групп алкогольных психозов, развивающихся при хроническом алкоголизме; характеризуется сочетанием психических расстройств с системными соматическими и неврологическими нарушениями.хронический алкоголизм; продолжительность злоупотребления алкоголем при алкогольной энцефалопатии колеблется от 6—7 до 20 лет и более. Патогенез. Ведущим в патогенезе алкогольной энцефалопатии является нарушение обменных процессов, и прежде всего витаминного баланса. Особенно важное значение имеет В1 гиповитаминоз. Прием алкоголя увеличивает потребность организма в витамине В1 (тиамине), выполняющем в организме роль коэнзима при различных видах декарбоксилирования. Преимущественно углеводная пища, поражение печени и нарушение процессов всасывания тиамина в кишечнике усугубляют В1 гиповитаминоз. Классификаци. Выделяют острые и хронические алкогольные энцефалопатии. К острым о энцефалопатия Гайе — Вернике,сверх острая (молниеносная) форма, к хроническим — корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич.

21. Клиническая картина энцефалопатии Гайе-Вернике. Острая алкогольная энцефалопатия характеризуется развитием (после продромального периода) комплекса полиморфных двигательных расстройств: обычно при отсутствии грубых пирамидных парезов обнаруживаются атаксия, гиперкинезы, гипертонус (децеребрационная ригидность), глазодвигательные и зрачковые нарушения, судорожные припадки и вегетативные расстройства, нередко - психические нарушения (корсаковский психоз). Относительно быстро присоединяются пневмония и сердечно-сосудистая недостаточность, а заболевание часто заканчивается летальным исходом. При благоприятном исходе обычно сохраняется стойкий психоорганический дефект. Заболевают преимущественно мужчины от 30 до 50 лет. Вначале появляется делирий, для которого типичны скудность, отрывочность, однообразие и статичность зрительных галлюцинаций и иллюзий. Аффективные расстройства монотонны, бедны, лишены оттенков и напряженности, проявляются чаще всего тревогой. Двигательное возбуждение выражается в стереотипно повторяемых действиях в ограниченном пространстве, часто в пределах постели. Периодически могут возникать кратковременные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные то однообразно выкрикивают отдельные слова, в том числе и произносимые окружающими, то невнятно бормочут. Ухудшению психического состояния неизменно сопутствует утяжеление соматического и неврологического статуса. Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подергивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма.Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс; сосательные и чмокающие движения; спонтанное выпячивание губ; хватательные рефлексы. Ранний признак начинающегося выздоровления - глубокий сон, продолжающийся и днем. Психоз может длиться несколько недель. Нередким исходом энцефалопатии Гайе-Вернике является развитие психоорганического синдрома различной глубины и структуры, в том числе и корсаковского психоза

22.Клиника Корсаковского психоза- это алкогольный психоз, характерно сочетание полиневрита с грубыми нарушениями памяти. Описан в 1887 г росс. психиатром С.С. Корсаковым под названием токсической церебропатии. Нарушается память на текущие события, т.е. запоминание (фиксационная амнезия). Поэтому больной не может правильно назвать дату, место своего нахождения, дезориентирован в окружающей обстановке( амнестич. дезориентировка) т.к. воспринимает все как только что увиденное и услышанное. Он обращается к своему леч.врачу каждый раз как к незнакомому человеку,не помнит, что он ел на обед, что он делал в течение дня. Нарушение памяти на события, которые предшествовали заболеванию (ретроградная амнезия продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет). При этом сохраняется память на отдаленные события.Пробелы в памяти он замещает событиями, происходившими с ним ранее, или просто вымыслами и фантазиями.(конфабуляции) Логическое мышление больных не нарушается, поэтому грубые расстройства памяти больные компенсируют сообразительностью и догадливостью. Больные частично осознают свою болезнь и пытаются скрыть пробелы в памяти от окружающих. Неврологическими нарушениями, характерными для корсаковского психоза, являются полиневропатии конечностей- нарушениями чувствительности, различной степенью атрофии мышц, снижением сухожильных рефлексов.Алкогольная мозжечковая дегенерация характеризуется атаксией стояния и ходьбы, атаксией в ногах с отсутствием или минимальным вовлечением рук. Заболевание прогрессирует на протяжении нескольких недель или месяцев с последующим длительным стабильным течением.

23. Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) Возникает на фоне абстинентного синдрома, однако наблюдаются случаи его появления при продолжающемся употреблении спиртных напитков. Характерно изменение сознания с иллюзорным восприятием и бредовым пониманием окружающего. Часто отмечается у лиц, находящихся длительное время в пути, в незнакомом окружении. Больные замечают презрительное к себе отношение, иногда давая объяснения этому факту. За исключением самого острого психотического периода больные способны беседовать на различные темы, читать, принимать участие в настольных играх Больного охватывает страх, возникает острый образный бред отношения и преследования, в результате чего он совершает агрессивные поступки, стремится к бегству. В воспоминаниях больных бред и страх слиты воедино. Своих преследователей чаще всего считают бандитами, ворами, хулиганами, людьми, для которых преступление является привычным видом деятельности. Очень редко преследование объясняется политическими мотивами. Преследование начинается и ведется в силу того, что кто-то хочет свести с больными личные счеты, поживиться его деньгами и имуществом, присвоить его жилплощадь.Бредовые идеи дополняются всякими деталями и новыми «фактами», подтверждающими непоколебимую уверенность в ведущемся преследовании, часто даже в способе готовящейся расправы. Если преследователи хотят зарезать, они это показывают жестами, намекают.После выхода из психоза нередко наблюдается резидуальный бред. При атипичных вариантах острого алкогольного параноида отмечаются делириозные и онейроидные эпизоды, зрительные и другие истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма, бред физического и психического воздействия, которые имеют, как правило, значительную образность, яркость, конкретность. Они обычно фрагментарны, преходящи и не склонны к систематизации. Чем более остро протекает болезнь, тем выраженнее нарушение сознания. В связи с патоморфозом клинической картины психозов они все больше приобретают характер острого галлюцинаторно-параноидного психоза.

24.Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) - затяжной или хронический алкогольный психоз, типичная форма бреда зрелого возраста. Психоз развивается постепенно во второй или третьей стадии алкоголизма. Сначала идеи супружеской неверности возникают эпизодически, лишь в опьянении или в похмелье. Постепенно формируется стойкий систематизированый бред ревности. Больные трактуют по бредовому поступки жены или любовницы, высказывания посторонних лиц, совершенно случайные факты. Они начинают следить за женами, тщательно проверяют женское белье, придирчиво осматривают тело жены, пытаясь обнаружить следы измены. Могут возникать бредовые и аффективные иллюзии. Пятно на полу расценивается как следы спермы, складки на подушке - как след от головы любовника.Возникающий конфликт в,о взаимоотношениях приводит к отказу от интимной близости. Это еще более укрепляет уверенность больного в изменах жены. Для доказательства своей правоты больные заставляют жен признаваться в изменах. Идеи ревности сочет. с пониженным настроением, в др. случаях преобладают озлобленность, раздражительность и готовность к агрессии. Речь больного, охотно рассказывающего об изменах жены, отличается излишней обстоятельностью. Поведение, в становится опасным для жен. Часто дело не огранич. угрозами и избиениями, больные могут наносить тяжкие телесные повреждения, могут совершить убийство. Идеи ревности иногда возникают впервые в структуре делирия или галлюциноза. Преморбидно ряду больных свойственны такие черты характера как подозрительность, недоверчивость, жадность, ограниченность интересов, мстительность. Больных госпитализируют в связи с опасностью их поведения для окружающих.

25. Псевдоабстинентные состояния при опийной наркомании, их значение в формировании болезни. выраженная интоксикация (отравление); абстинентный синдром; психозы (вследствие непосредственно экзогенной интоксикации или осложняющие соответствующий абстинентный синдром); псевдоабстинентный синдром (так называемая «ложная абстиненция» — состояние, возникающее у больных наркоманиями и токсикоманиями во время ремиссии, через месяцы и даже спустя годы после последнего употребления привычного психоактивного средства, по всем проявлениям напоминающее абстинентный синдром); судорожные состояния; различные смешанные состояния (сочетание тяжелой соматической патологии и наркологической симптоматики); острые состояния, возникающие у больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводимой терапии (например, нейролептический синдром).