83. Осложнения психофармакотерапии.

Клиническое применение психотропных средств показало, что кроме терапевтического эффекта могут возникать соматические, неврологические и психопатологические осложнения, требующие неотложного их устра¬нения, так как при этом могут развиваться состояния, угрожающие жизни больного. К осложнениям, прямо связанным с фармакологическим действием психотропных средств вообще и нейролептиков в частности, относят общетоксическое действие при их передозировке, использовании неоправданно высоких доз у данного пациента, а также необратимые последствия длительной терапии (чаще многолетней) в форме признаков психоорганического синдрома, поздних дискинезий.

Одним из наиболее тяжело протекающих и опасных для жизни больных осложнений нейролептической терапии является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), который в 10-30% случаев приводит к летальному исходу. Возникает он редко (у 0,02-0,15% больных, получающих нейролептики), обычно в течение первых 3-4 недель с момента начала лечения, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста, несколько чаще у женщин, обычно при быстром наращивании доз, парентеральном введении препарата, при полифармакотерапии. Развивается ЗНС как при лечении антипсихотиками с высокой экстрапирамидной активностью (галоперидол, мажептил, трифтазин), так и при использовании препаратов, редко вызывающих экстрапирамидные побочные явления, например, тиоридазина, клозапина, риспе-ридона. Отмечено, что назначение антипаркинсонических средств не предупреждает развитие ЗНС. Основными факторами риска развития ЗНС считают наличие органической церебральной недостаточности, приобретенной как в период внутриутробного развития, так и на более поздних этапах жизни, а также физическое истощение, дегидратацию.

Клиническая картина ЗНС развивается довольно остро, в течение нескольких дней. После короткого периода психомоторного возбуждения, напоминающего импульсивное кататоническое, возникает диффузное повышение мышечного тонуса, больше в ногах, особенно в сгибателях. Появляются симптомы «восковой гибкости» и «воздушной подушки», которые сочетаются с симптомом «зубчатого колеса», тризмом жевательной мускулатуры, поперхиванием, смазанностью речи, слюнотечением, тремором конечностей или всего тела. Отмечаются явления мутизма и негативизма, причем больные не реагируют ни на громкую, ни на шепотную речь. Развитие кататонических расстройств сопровождается появлением разнообразных вегетативных отклонений: сальности и гиперемии лица, сухости кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Могут наблюдаться более выраженные нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, будлезных высыпаний на локтях, лопатках, пятках и пролежней. В соматическом статусе отмечаются фебрильная температура, тахикардия (тахиаритмия) с приглушением тонов сердца, колебания артериального давления, ослабление дыхания в нижних отделах легких, 'задержка мочеиспускания. Присоединение соматических осложнений - пневмонии, пиелонефрита, буллезного дерматита - резко ухудшает состояние больных и является прогностически неблагоприятным признаком.

При подозрении на ЗНС и диагностике уже начальных его проявлений нейролептики немедленно отменяются и назначается интенсивная инфузионная терапия с круглосуточными капельными вливаниями, аналогичная терапии, проводимой при фебрильной шизофрении и тяжелых делириозных состояниях. Наряду с этим назначают агонист D2-дофаминовых рецепторов бромокриптин (через назогастральный зонд), миорелаксант дантролен. В комплексной терапии эффективным считается применение плазмофереза. На начальном этапе развития ЗНС отмечается терапевтическая эффективность сеансов ЭСТ.

Другие осложнения нейролептической терапии (токсико-аллергические реакции в форме гепатита, агранулоцитоза, дерматита, тромбофлебита и др.) встречаются редко, но зачастую оказываются не менее опасными для жизни больных. Полагают, что в патогенезе их возникновения существенную роль играют иммуноаллергические механизмы. При обнаружении первых признаков таких осложнений необходима немедленная отмена нейролептиков и назначение активной дезинтоксикационной терапии, иммунодепрессивных препаратов и других симптоматических лекарственных средств