82. Психотерапия, ее виды.

Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны.

В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты суггестии), и недирективныеметодики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психотерапия, аутотренинг, групповые методы).

В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия).

Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии, между которыми нет резкой грани. Наконец, помимо прямого психотерапевтического (обычно словесного) воздействия, весьма важным является использование косвенной психотерапии путем создания психотерапевтической обстановки в больнице, трудовом коллективе, семье. Примером косвенной психотерапии является также использование плацебо. При всем многообразии подходов к психотерапии есть нечто общее, что объединяет различные психотерапевтические методики. Это ряд правил, позволяющих достигнуть максимального эффекта.

Установление эффективного контакта (раппорта) является обязательным условием любой психотерапии. Этому способствует подготовительная работа, в ходе которой у пациента должно возникнуть прочное чувство надежности и уверенности в том, что он понят собеседником и может доверить ему свои переживания. Иногда такое чувство может возникнуть быстро, особенно если какие-либо факты еще до непосредственного контакта с психотерапевтом определили его высокий авторитет в глазах пациента. Однако в большинстве случаев требуется продемонстрировать свое внимание к проблемам пациента, убедиться в том, что вы правильно поняли его жалобы и индивидуальные сложности. Особенно большое внимание к поддержанию взаимопонимания и эффективного контакта уделено в концепции нейролингвистического программирования (НЛП), предложенной Л. Кэмерон-Бэндлер (1985). Согласно этой концепции, формированию раппорта способствует соответствие высказываний, позы, голоса, даже ритма дыхания врача, особенностям пациента («эффект зеркала»). Напротив, любые преграды (стол, скрещенные на груди руки, аккуратно застегнутый халат и пр.) могут помешать установлению контакта. Пренебрежительный тон врача, интонация осуждения в начале беседы, ирония могут свести на нет любые дальнейшие усилия. Возникший контакт следует тщательно поддерживать в дальнейшем, любые неожиданные перемены в облике врача, нетактичное высказывание, даже резкий запах могут нарушить сложившиеся отношения. Резкая дезорганизация мышления в результате психоза (например, острого приступа шизофрении) или выраженной тревоги делают формирование раппорта невозможным. В этих случаях лечение следует начать с психофармакопрепаратов и приступить к психотерапии только после того, как появится возможность установить эффективный контакт.

Важным условием успешной психотерапии является выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особенностям личности пациента, его представлениям о своей болезни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении, показаны людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к самоанализу (рефлексии). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма больше подойдут методы эмоционального воздействия (гипноз, психодрама).

Прекращение общения психотерапевта и больного после завершения курса психотерапии может приводить к возобновлению заболевания. Поэтому в ходе любой терапии должна проводиться постепенная подготовка больного к самостоятельному существованию. Кроме того, следует постоянно сохранять определенную дистанцию в ходе терапевтических сеансов (терапевт не должен быть больному «всепрощающей матерью»). В противном случае возможно закрепление патологических стереотипов поведения больного или возникновение своеобразной «зависимости» больного от психотерапевта.