23. Анатомия, функции, методы исследования, симптомы поражения глазодвигательных нервов.

III пара. Глазодвигательный нерв — n. oculomotorius. В составе глазодвигательного нерва проходят волокна мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра (nucl. nervi oculomotorii). Они располагаются в покрышке ножки мозга под вентральной стенкой среднего мозга (сильвиева водопровода) на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Аксоны этих клеток идут дугообразно вниз, входят в красное ядро и выходят на медиальной поверхности ножки мозга вблизи ее перехода в мост мозга — fossa interpeduncularis. Нерв из задней черепной ямки входит в среднюю через щель между мозжечковым наметом и ножкой мозга и примыкает вначале к верхней, а затем к наружной стенке пещеристого синуса. Из полости черепа нерв выходит через верхнюю глазничную щель (вместе с IV, VI и первой ветвью V пары черепных нервов). Глазодвигательный нерв иннервирует следующие поперечнополосатые мышцы: m. levator palpebrae superior — поднимает верхнее веко; m. rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и слегка кнутри; m. rectus medialis — поворачивает глазное яблоко кнутри; m. rectus inferior — поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри; m. obliquus inferior поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи .

Глазодвигательный нерв.

• Птоз (опущение века). Обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко.

• Расходящееся косоглазие – фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление латеральной прямой и верхней косой мышц.

• Диплопия (двоение в глазах). Субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. Двоение рассматриваемого предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. Различают одноименную диплопию, при которой второе (мнимое) изображение проецируется в сторону отклоненного глаза и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение проецируется в противоположную сторону.

• Мидриаз (расширение зрачка). Вместе с мидриазом отсутствует реакция зрачка на свет и отсутствует аккомодация. Паралич мышцы, суживающей зрачок, возникает при повреждении глазодвигательного нерва, постганглионарных волокон или ресничного узла. В результате рефлекс на свет исчезает и зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация.

• Паралич (парез) аккомодации. Обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза – изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него.

• Паралич (парез) конвергенции глаз. Характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз – сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов.

• Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь.

Таким образом, при поражении глазодвигательного нерва наступает паралич всех наружных глазных мышц, кроме латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом и верхней косой мышцы, получающей иннервацию от блокового нерва. Наступает также паралич внутренних глазных мышц, парасимпатической их части. Это проявляется в отсутствии зрачковых реакций на свет, расширении зрачка и нарушениях конвергенции и аккомодации. Частичное поражение глазодвигательного нерва вызывает только часть указанных симптомов.

	Манипуляции	Баллы
1	Лицо больного в покое: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков	0	0,5	1,0
2	Исследование объема активных движений глазных яблок. Больной следит за перемещающимся молоточком. Голову больного придерживают за подбородок. Молоток на расстоянии 20 см от глаз, перемещают вправо, влево, вверх, вниз и к кончику носа больного	0	0,5	1,0
3	Исследование зрачковых реакций. Прямая реакция зрачков на свет. Больного сажают лицом к свету, оба глаз больного прикрывают своими ладонями. Поочередно открывают то один, то другой глаз, обращая внимание на реакцию зрачка (в норме зрачок суживается)	0	0,5	1,0
4	Содружественная реакция зрачков на свет. Закрываем один глаз больного, следим за зрачком другого глаза, зрачок при этом расширяется, убираем руку, зрачок суживается	0	0,5	1,0
5	Реакция зрачков на конвергенцию глазных яблок. Приводим молоточек к кончику носа, глаза конвергируют – зрачок суживается	0	0,5	1,0
6	Реакция зрачков на аккомодацию. Помещаем неподвижно один палец у глаза больного и просим его фиксировать взгляд то на противоположной стене комнаты, то на палец. При взгляде вдаль зрачок расширяется, на палец - суживается	0	0,5	1,0
	ИТОГО:	0	3,0	6,0