Пенетрация язвы

Если можно "отойти" от зоны пенетрации выполняется РЖ по Бильрот I, а если невозможно выделить язвенный кратер, то производится резекция желудка по Бильрот II на "выключение".Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Кровотечение.

При кровоточащей язве желудка - РЖ по Бильрот I, II, субтотальная, 3/4. При кровотечении из язвы ДПК выполняются РЖ, ваготомия (СтВ, СЖВ) с иссечением язвы передней стенки с последующей пилоропластикой, ваготомия с дуоденопластикой, с прошиванием язвы задней стенки ( у тяжелых больных) и пилоропластикой.

Гастротомия, прошивание язвы выполняется при крайне тяжелом состоянии больного и выраженных сопутствующих заболеваниях. Чем тяжелее кровотечение и выше возраст больного, тем менее травматичнее должна быть операция. По повышению травматичности операций их можно расположить таким образом: прошивание язвы, ваготомия, резекция желудка.

Кроме оперативного лечения стойкий гемостаз возможен при лечебной эндоскопии. Через эндоскоп возможно:

1.прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими препаратами.

2.инъекции сосудосуживающих препаратов и ингибиторов фибринолиза вокруг очага кровотечения (этанол, пентамин, вазопрессин, соматостатин).

3. электрокоагуляция сосуда.

4.электроэксцизия кровоточащего полипа.

5.криодеструкция в очаге кровотечения.

6.аппликация пленкообразующих препаратов на источник кровотечения (лифузолем, гидрогелем, феррокрилом, биоклеем, маслом облепихи).

7. лазерная фотокоагуляция.

клипирование сосуда.

Консервативное лечение При первой степени:

1. Постельный режим. 2. Лед на живот. 3. Голод.

При второй степени:

1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.

2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.

3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена.

При третьей степени:

1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.

2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.

3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.

4. После остановки кровотечения 0 стол.

5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.

Оперативное лечение Показания:

1. Профузное кровотечение.

2. Рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре.

3. Нестабильный гемостаз при ФГДС.

Методы операций:

• при язве 12ПК - прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией;

• при ЯБЖ - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у

больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с

высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное

иссечение язвы.инъекция в варикозно расширенные вены пищевода и кардии склерозирующих препаратов (тромбовар) эндоваскулярная эмболизация желудочных вен (Прокубовский, Москва) чреспеченочным, чрезселезеночным, чрезлапаротомным доступом (тефлоновый велюр, металлические спирали).