29. Детские инфекции у взрослых

Корь

У взрослых, больных корью, как правило, отмечается насморк, умеренный конъюнктивит уже с первого дня болезни. В то же время не встречаются такие частые детские симптомы как катаральная ангина, одутловатость лица, а изменения в зеве ограничиваются лишь покраснением задней стенки глотки. В отличие от детей, у взрослых больных, нет грубого кашля, затрудненного дыхания, но могут развиваться трахеит и бронхит.

Продолжительность катарального периода у взрослых составляет в среднем 3-4 дня, и, в отличие от детей, характеризуется постепенностью возникновения и развития симптомов с нарастанием в течение всего периода. Период высыпания сохраняет характерные особенности – этапность проявления, с распространением от лица на туловище и конечности, и переход в пигментацию. Сыпь типичная для кори, яркие пятна с тенденцией к слиянию. Продолжается, как правило, 1-1,5 недели. Тяжелые формы кори у взрослых наблюдаются чаще (особенно у лиц старше 70 лет). У каждого пятого могут возникнуть осложнения — чаще всего это синуситы, отиты, реже менингиты, пневмония.

Заболевание корью во время беременности серьезно повышает риск неблагоприятного исхода, проявлениями которого могут быть преждевременные роды, повышение вероятности спонтанных абортов и низкой массы тела при рождении.

Эпидемический паротит (свинка)

Массовая вакцинация против свинки привела к определенным изменениям в характере распространения этого заболевания. Если раньше им болели в основном дети в возрасте 3-6 лет, то в последние десятилетия произошло значительное «повзросление» инфекции. Дети 3-6 лет заболевают сравнительно редко, а вот заболеваемость среди школьников возросла в 14 раз. Сейчас школьники — это почти две трети всех заболевших, а оставшаяся треть приходится именно на взрослых. При этом среди тех, кого раньше привили от свинки, регистрируются более тяжелые формы инфекции.

На данный момент более 30% взрослого населения не имеет иммунитета против этого «детского» заболевания. Нередки вспышки инфекции в закрытых коллективах. У взрослых течение заболевания не сильно отличается от классической формы. Болезнь характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 38-40°С, с появлением признаков общей интоксикации, тянущих болей и чувства напряжения в околоушной области, шума в ушах, у большинства отмечается двустороннее поражение околоушных слюнных желез. В течение 4-5 дней поражение достигает максимума и исчезает еще через 7-10 дней.

Для взрослых характерно частое вовлечение в процесс нервной системы, что говорит о тяжести заболевания. Ведущее место занимает орхит, то есть воспаление яичек, которое регистрируется у трети всех заболевших мужчин, а это чревато будущим бесплодием. Нередко поражается поджелудочная железа, что проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой. Примерно в 4% случаях (а это много) развивается менингит.

В связи с ростом заболеваемости эпидемическим паротитом, приказом Минздрава введена вакцинация (или для ранее однократно привитых — ревакцинация) школьников и студентов 1-2 курсов средних и высших учебных заведений, не болевших эпидемическим паротитом. В Москве в региональный календарь профилактических прививок включена ревакцинация против паротита школьников 9-10 классов, не получивших ее в шестилетнем возрасте.

Краснуха

Заболевание широко распространено как у детей, так и у взрослых. Среди всех заболевших более 80% составляют дети, преимущественно в возрасте от 3 до 7 лет. Однако в последние годы в эпидемический процесс активно вовлекаются взрослые, доля которых в общей структуре заболевших ежегодно составляет около 15%. Ежегодно заболевает около 100 тысяч подростков и молодых людей Заболеваемость краснухой подвержена периодическим подъемам, и ее уровень повышается через каждые 3-5 лет с последующим снижением. На спаде заболеваемости краснухой болеют, как правило, только дети, тогда как в период эпидемического подъема растет число заболевших среди взрослых.

Краснуху принято считать легким заболеванием. Однако такое определение справедливо для течения этой инфекции у детей. Заболевание у взрослых людей характеризуется более тяжелым течением, нередко протекает с длительной лихорадкой, поражением суставов и внутренних органов. Из осложнений для взрослых более характерны артралгии (боль в суставах) и артриты (воспаление суставов), которые развиваются у 3 из 4 заболевших, особенно у женщин. Особую проблему создает врожденная краснуха.

Всего, по данным Всемирной организации здравоохранения, краснуха ежегодно калечит около 300 тысяч детей. Известно, что при инфицировании женщины на первой неделе беременности поражение плода возникает в 80% случаев, на 2-4-й неделе — в 60%, на 5-8-й неделе — в 30% и на 9-12-й неделе — в 10%. При инфицировании на более поздних сроках вероятность того, что разовьются пороки плода снижается, однако даже на 5 месяце еще существует опасность для 1 из 10 детей.

Для врожденной краснухи характерна триада аномалий развития: катаракта, пороки сердца и глухота. Однако возможны также последствия в виде нарушений со стороны крови (гемолитической анемии, тромбоцитопении), воспаления легких, низкой массы тела и маленького роста при рождении. Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (30%), мертворождением (20%), смертью в первый месяц жизни (20 процентов). Врожденная краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций.

ВОЗ рекомендовала обязательно включать вакцинацию против краснухи в национальные календари профилактических прививок. По календарю профилактических прививок в России, принятому в 1997 году, вакцинация против краснухи стала обязательной и для нашей страны. Однако, к сожалению, пока не определена тактика и стратегия вакцинации женщин детородного возраста. Кроме того, ситуация остается непростой из-за отсутствия отечественного вакцинного препарата, а закупка существующих импортных вакцин осложняется отсутствием соответствующего финансирования.

30. Дизентерия (шигеллезы) – инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Этиология: Shigella (чаще Флекснера, Зонне, Григорьева-Шига); продуцируют несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева-Шига. Патогенность определяется 4 основными факторами: способностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению.

Эпидемиология: антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование менее чем 100 микробными клетками шигелл. Источник - больные острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической формой инфекции

Патогенез: преодолев кислотный барьер желудка, шигеллы попадают в кишечник, в тонкой кишке прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет кишки. Часть бактерий проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс в тонкой кишке, который поддерживается и усугубляется действием продуцируемого шигеллами цитотоксического экзотоксина, подавляющего синтез белков. Эндотоксин, образующийся в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. В толстой кишке инвазия шигеллами колоноцитов возникает несколько позже, но массивно. Это приводит к более значительному местному и резорбтивному действию токсинов шигелл. Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы, составной частью которых является эндотоксин, фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и, нарушая микроциркуляцию, усиливают ее повреждение. Секреция сенсибилизированными эозинофилами и тучными клетками токсических субстанций в сочетании с нарушением кровообращения в подслизистом слое и цитотоксическим эффектом лейкоцитов определяют развитие патологического процесса со 2-й недели заболевания. В результате этого развивается ДВС-синдром, в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов легких и головного мозга.

Клиника: инкубационный период составляет 1-7 (в среднем 2-3) дней. Формы и варианты течения дизентерии:

1. Острая дизентерия: колитический и гастроэнтероколитический варианты.

По тяжести течения они подразделяются на легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые; по особенностям течения выделяют стертые, субклинические и затяжные.

2. Хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.

3. Бактерионосительство шигелл: реконвалесцентное и транзиторное.

31. Диффилоботриоз

Глистная инвазия, характеризующаяся хроническим течением, выраженны-ми явлениями интоксикации и анемией.

Этиология. Возбудитель — плоские ленточные черви (цестоды) рода Diphyl-lobothrium. Наиболее распространён у человека широкий лентец (Diphyllobothrium latum); реже выявляют D. cordatum, D. giljacicum, D. nenzi, D. dendriticum и D. tungussicum. Широкий лентец — один из самых крупных гельминтов челове-ка, длина которого достигает 10 м и более. Головка его (3—5 мм) продолгова-тая, сплющенная, имеет 2 присасывательные щели (ботрии); тело состоит из 300—4000 члеников (проглоттид), в центре каждого видна матка в виде тёмного пятна. Взрослые особи паразитируют в тонкой кишке; яйца выделяются с ис-пражнениями и для дальнейшего развития должны попасть в пресноводный водоём. В воде из яйца выходит круглая, покрытая ресничками личинка (кора-цидий), которую заглатывают пресноводные рачки-циклопы, а последних — рыбы (второй промежуточный хозяин). В теле рыбы личинки проходят следу-ющую стадию развития (плероцеркоиды) и проникают в мышцы, икру и внут-ренние органы. Плероцеркоиды напоминают мальков длиной 1—25 мм; тело их несегментированное, белого цвета; головка снабжена ботриями. Человек заражается при употреблении плохо обработанной рыбы, малосольной икры и строганины. Плероцеркоиды прикрепляются ботриями к стенке кишки и че-рез 2 мес вырастают во взрослую особь. В организме человека широкий лентец живёт до 10 лет.

Эпидемиология. Окончательный хозяин паразита — человек, медведь, соба-ка (и другие представители псовых), для некоторых видов — рыбоядные пти-цы. Очаги заболевания в России приурочены к бассейнам рек (Волга, Кама, Енисей, Обь, Иртыш, Амур и др.) и озёр (Карелия и др.). Заболевания, вызы-ваемые различными лентецами, достаточно распространены среди небольших, изолированных народностей — нивхов, ненцев, эвенков, употребляющих в пищу строганину и малосольную рыбу. Эпидемическое значение инвазированный человек приобретает через 1,5 мес после заражения и остаётся таковым в тече-ние всего времени пребывания широкого лентеца в организме (до 10—30 лет). Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, путь передачи — пище-вой. Заразиться непосредственно от больного невозможно.

Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 6 нед. Характерны сла-бость, уменьшение массы тела, головокружение, тошнота, рвота, боли в живо-те, чередование поносов и запоров, периодическое отхождение с фекалиями члеников лентеца или их обрывков. У инвазированных возникает мегалобластная (витамин В12-дефицитная) анемия с одновременной недостаточностью фолиевой кислоты. Это приводит к невропатиям и активизирует дегенеративные процессы в центральной нервной системе. Возможно развитие непроходимос-ти кишечника.

Диагностика. Основана на выявлении в фекалиях члеников или яиц широкого лентеца.

Лечение. Наиболее эффективны празиквантел (однократно внутрь в дозе 2,5 ~10 мг/кг) и никлозамид (однократно внутрь 2 г). Применяют также фенасал, семена тыквы, экстракт мужского папоротника.

Профилактика. Заключается в охране водоёмов от фекального загрязнения, периодических массовых гельминтологических обследованиях населения эн-демичных по дифиллоботриозу районов с целью выявления и санации инвази-рованных, личной профилактике и тщательной кулинарной обработке рыбы с целью уничтожения плероцеркоидов. Диспансерное наблюдение за переболев-шим проводится в течение 4—6 мес. Через 2—3 мес после лечения проводят контрольную микроскопию кала (2—3 анализа с интервалом 1 нед) и при обна-ружении яиц возбудителя назначают повторное лечение. Одновременно иссле-дуют кровь для выявления дифиллоботриозной анемии. Необходимо обяза-тельное лабораторное обследование работников рыбной промышленности, реч-ного транспорта и населения прибрежных населённых пунктов. Один раз в 3 года следует проводить обследование рыб (по 15 экземпляров каждого вида). Важно обучать население способам правильной обработки рыбы.