39. Переломы нижней челюсти огнестрельные и неогнестрельные. Классификация, клиника, диагностика, лечение (ортопедическое и хирургическое).

Огнестрельные переломы нижней челюсти по сравнению с неогнестрельными имеют ряд особенностей:

- они всегда открытые;

- возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с костью, но одновременно могут быть и отраженные переломы;

- переломы чаще бывают оскольчатыми, нередко - с дефектом костной ткани, редко - линейные;

- большинство огнестрельных переломов характеризуется более тяжелым течением процесса.

Классификация огнестрельных ранений нижней челюсти разработана на основе опыта Великой Отечественной войны. Она предусматривает деление огнестрельных переломов по виду ранящего оружия, характеру повреждения, локализации и характеру перелома кости.

Классификация повреждений нижней челюсти (Б.Д. Кабаков)

I. Огнестрельные ранения

II. Неогнестрельные ранения и повреждения

При огнестрельных переломах нижней челюсти всегда повреждаются, вплоть до полного разрушения, нервы, проходящие в толще кости. В силу анатомического строения нижней челюсти осколки одной половины ее могут быть причиной перелома противоположной стороны, выполняя функцию вторичного ранящего снаряда. Одновременно могут формироваться линейный, оскольчатый и дырчатый переломы, что практически не встречается при переломах других костей.

Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2% повреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Во время Великой Отечественной войны около 30% раненных в нижнюю челюсть теряли сознание, шок развивался у 0,7% раненных.

В период боевых действий в Афганистане эти показатели были другими -соответ- ственно 33,7% и 6,3%. Сотрясение головного мозга отмечено у 19,6%, ушиб - у 5,2% раненных в нижнюю челюсть (М.Б. Швырков).

Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от:

- вида ранящего оружия;

- локализации и характера перелома;

- степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов;

- наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта;

- времени, прошедшего с момента ранения;

- своевременности и эффективности оказания помощи;

- общего состояния раненого.

В период Великой Отечественной войны наиболее часто повреждались несколько отделов нижней челюсти одновременно - 52,3%, угол и ветвь - 26,4%, реже зубы - 7,3%, альвеолярный отросток - 3,5%, боковой отдел тела - 1,7%, подбородочный отдел - 1,3%. Тотальное разрушение нижней челюсти отмечено у 0,3% раненых. При использовании современного оружия в Афаганистане одновременное повреждение нескольких участков ее было у 38,5% раненых.

Одиночные переломы наиболее часто локализовались в области тела челюсти (30,3%), угла (10,7%). У 45,4% раненных в нижнюю челюсть переломы были без дефекта или с незначительным дефектом кости, у 54,6% - оскольчатые переломы со значительным дефектом костной ткани или полным отстрелом нижней челюсти.

Двусторонние переломы встречались в 2 раза чаще, а полный отстрел нижней челюсти - в 25 раза чаще, чем во время Великой Отечественной войны.

Подавляющее большинство переломов нижней челюсти сообщается с полостью рта и лишь ранения в области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают переломы, расположенные дальше от средней линии.

Основным видом огнестрельных переломов нижней челюсти являются многооскольчатые с различными по протяженности дефектами кости. Крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой.

При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функции дыхания, жевания, глотания, речи. Чаще наблюдались сквозные (44,7%), слепые (38,9%), реже - касательные ранения нижней челюсти.

В период афаганских событий соотношение было иное: сквозные ранения - 50,6%, касательные - 20,7%, слепые - 17,7%.

Сквозные ранения наносились чаще всего пулями, реже - осколками. Они были как односторонними (краевыми, дырчатами, оскольчатыми), так и двусторонними.

В случае направления раневого канала спереди - назад (ранения в сагиттальной плоскости) входное отверстие может располагаться в зоне носогубной складки, щеки, под скуловой костью, выходное - позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи.

Если же входное отверстие находится в позадичелюстной или в поднижнечелюстной областях, то выходное - в переднем отделе челюсти. Оно может представлять собой обширную рану губ и щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти.

При ранении во фронтальной плоскости одно из отверстий может быть обнаружено выше тела челюсти (щечная, околоушножевательная области) или ниже его (поднижнечелюстная область, шея). В этом случае раневой канал проходит, как правило, через ткани шеи, дна полости рта, корень и тело языка. Входное отверстие может быть небольшим. Выходное отверстие зависит от степени разрушения костной ткани и количества образовавшихся вторичных ранящих снарядов в виде осколков кости и зубов.

При неблагоприятных обстоятельствах оно может превышать входное в несколько десятков раз, особенно если ранение нанесено пулей, имеющей высокую кинетическую энергию до выхода из мягких тканей. В этом случае формируются обширные раны мягких тканей, нередко со значительным дефектом их.

На поверхности раны могут быть мельчайшие осколки кости и зубов. Во рту может определяться рваная рана, в которой видны костные отломки. Нередко повреждаются ткани дна полости рта, язык. Последний может западать, особенно если он рассечен на несколько фрагментов. Отекший язык может достигать размеров, когда он способен обтурировать ротоглотку, что может стать причиной асфиксии. Прикус всегда нарушен.

Если ранение нанесено пулей с низкой скоростью полета, то разница в размере входного и выходного отверстий, как правило, незначительна. Однако при этом может произойти значительное разрушение костной ткани - около входного отверстия.

Протяженность раневых каналов различна - от 4 до 17 см и более. При этом одновременно может повреждаться дно полости рта, язык, мягкое небо, глотка, ткани шеи, крупные кровеносные сосуды.

Наиболее опасны сквозные ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии.

При отсутствии выраженного первичного артериального кровотечения существует опасность его возникновения через несколько суток вследствие аррозии стенки сонной артерии в силу давления костных осколков или из-за ушиба стенки ее ранящим снарядом.

Слепые ранения нижней челюсти наносились осколками, реже - пулями, снарядами с меньшей кинетической энергией, чем в случае формирования сквозных ранений.

Следует иметь в виду, что ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости. Он располагается снаружи или кнутри от нее.

Оскольчатый или линейный перелом может возникнуть вследствие соприкосновения пули с челюстью по касательной, хотя рана по своим клиническим признакам будет слепой.

Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. В случае одиночного ранения раны могут быть небольших размеров. Но может образоваться дефект тканей до 5 х 7 см. Даже при небольшом размере входного отверстия возможен многооскольчатый перелом нижней челюсти.

Крайне редко возникает отраженный перелом нижней челюсти.

При множественных ранения вероятны обширные разрывы тканей. Тяжелыми в этой группе ранений являются минно-взрывные ранения. Они составляют половину слепых ранений нижней челюсти. При осколочных минно-взрывных ранениях на коже лица и шеи могут определяться многочисленные мелкие и относительно большие и глубокие раны на фоне ожогов I -II степени.

В мягких тканях обнаруживаются не только металлические осколки, но и костные фрагменты нижней челюсти. При этих ранениях возможны образования обширных ран вплоть до отстрела значительных участков как мягких тканей, так и костей нижней челюсти. Сохранившиеся отломки могут выступать своими торцами в рану.

При слепых ранениях также наблюдается ампутация мягких тканей и формирование лоскутных ран.

Чаще повреждаются выступающие анатомические образования (нос, губы, подбородок). Нередки повреждения дна полости рта и языка. В случае ранения в околоушно-

жевательной области возможно повреждение ветвей лицевого нерва и возникновение пареза мимической мускулатуры.

Для диагностики характера разрушения существенное значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородных тел. При этом следует учитывать возможность девиации раневого канала как следствия «рыскания» снаряда в тканях, так и в силу изменения положения головы в пространстве на момент обследования раненого.

Достаточно информативен симптом нагрузки. Прикус может быть изменен. Возможна существенная деформация зубной дуги.

При непроникающих в полость рта ранениях в ткани преддверия рта и подъязычной области, мягкого неба, боковой стенки глотки, как правило, имеется кровоизлияние. Язык отечен, в его толще можно пропальпировать инородные тела - чаще вторичные ранящие снаряды (осколки зубов, кости).

При ранении языка первично и вторично ранящие снаряды, как правило, наматывают на себя обрывки мышц, что делает достаточно сложным вмешательство для удаления их. В случае ранения тела языка может быть одна или несколько поперечных ран. Фрагментированный язык может давить на надгортанник, что нарушает проходимость верхних дыхательных путей.

Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пулей или осколка по кости или под воздействием «бокового удара» без непосредственного соприкосновения ранящего снаряда с костью. Формируются либо сквозные, либо касательные ранения мягких тканей. При этом типе ранения возможно возникновение в кости многочисленных трещин или образование большого количества по величине осколков без смещения или с незначительным смещением. Эти осколки оказываются заключенными в мягкотканный футляр из надкостницы и сухожилия прикрепляющихся мышц.

Если осколки не выбрасываются из раны, входное и выходное отверстия по размерам существенно не отличаются друг от друга.

Нередко рана мягких тканей напоминает резаную, рваную, с неровными зазубренными краями. По размерам она бывает значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже - пулями и были преимущественно одиночными. Иногда такие переломы сопровождаются образованием небольших костных дефектов не во всю толщу и высоту тела челюсти, а лишь с ее наружной стороны. Отстреливается компактный слой челюсти вместе с губчатым веществом чаще не на всю высоту челюсти. Такой перелом чаще возникает при пулевом ранении.

При ранении в сагиттальной плоскости входное и выходное отверстия располагаются на боковой поверхности лица. При этом часто повреждается ветвь нижней челюсти, возможно повреждение в области бокового отдела тела нижней челюсти, угла.

При ранении во фронтальной плоскости возможно сквозное ранение дна полости рта, шеи. Образуются лоскутные раны с дефектом губ и подбородка. Возможен отстрел подбородочного отдела нижней челюсти.

Одиночные переломы при касательных ранениях нижней челюсти обычно локализуются в области угла и бокового отдела нижней челюсти, иногда - в области ее ветви. Величина наружной раны не всегда коррелирует с костными разрушениями.

Во время проведения первичной хирургической обработки после рассечения тканей (в случае сквозной раны мягких тканей) можно обнаружить шероховатый участок кости и щелевидный промежуток между костью и мягкими тканями. Это является результатом отслоения их от челюсти на протяжении, превосходящем длину раневого канала. В рану могут выступать отломки, не полностью покрытые надкостницей. Могут выпадать мелкие осколки.

При касательных ранениях возможны отрывы значительных участков нижней челюсти.

В диагностике огнестрельных переломов нижней челюсти независимо от характера ранения используются общепринятые клинические приемы (жалобы, анамнез, изучение сопровождающих раненого документов, осмотр, пальпация, зондирование раневого

канала, оценка прикуса), а также дополнительные методы: обследования. Ведущим среди последних является рентгенологический.

Рентгенограммы делают в нескольких проекциях, что позволяет определить характер перелома, его локализацию, наличие костных осколков, инородных тел, величину костного дефекта, взаимоотношение корней зубов с щелью перелома и др. Весьма ценную информацию может дать вульнерография-рентгенография поврежденной области с предварительным введением в раневой канал рентгеноконтрастного вещества.

Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекает слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей - асфиксии.

Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает отек.

Через 2-3 суток отек увеличивается, возможна умеренная инфильтрация тканей вокруг раны. При благоприятном течении раневого процесса к концу 3 суток признаки серозного воспаления стабилизируются, на 4 сутки - воспалительные явления в ране уменьшаются, а затем полностью купируются. Это предполагает неосложненный репаративный процесс в ране.

При неблагоприятном течении раневого процесса уже на 2-3 сутки ткани раневого канала некротизируются, вокруг раны нарастает воспалительный инфильтрат. На 3-4 сутки после ранения имеются признаки гнойного воспаления. Самочувствие раненого ухудшается, повышается температура тела, усиливается боль в ране. Кожа вокруг раны становится гиперемированной. Инфильтрированные, покрытые некротическим налетом подлежащие ткани выбухают. Просвет раневого канала уменьшается, что ухудшает условия для оттока воспалительного экссудата. Швы, ранее наложенные на слизистую оболочку полости рта, прорезываются. Края раны некротизируются, приобретают серый оттенок. Появляется зловонный запах. Гнойно-дистрофические явления в ране прогрессируют. В ране могут быть видны концы отломков серого цвета. Такого же цвета костные осколки. Это является свидетельством нарушения кровообращения и питания в них, что в дальнейшем предполагает развитие огнестрельного остеомиелита.

Через 3-4 недели такая рана самостоятельно очищается от детрита и покрывается грануляциями, в том числе и в области костных отломков. Отсутствие роста грануляций на концах отломков является признаком их некроза. Эти участки в дальнейшем превратятся в секвестры.

У раненых, которым была проведена первичная хирургическая обработка раны с наложением глухих швов (по показаниям), проявление воспалительных явлений существенно меньше. Возможно неосложненное течение раневого процесса и заживление раны первичным натяжением.

Однако при неблагоприятном течении послеоперационного периода появляется покраснение кожи вокруг швов, края раны инфильтрируются и через 4-5 суток швы прорезываются, края раны расходятся.

Это может иметь много причин, в том числе и сохранение тканей в зоне вторичного некроза (молекулярного сотрясения тканей) при недостаточно радикально проведенной первичной хирургической обработке. Дальнейшее течение раневого процесса может во многом быть похожим на вышеизложенное.

Тяжесть течения раневого процесса при огнестрельном переломе нижней челюсти во многом зависит от характера ранящего оружия, от локализации и степени костных разрушений и прилежащих мягких тканей, от сроков оказания квалифицированной и особенно специализированной помощи, от наличия сообщения костной раны с полостью рта.

При проникающих в полость рта огнестрельных переломах нижней челюсти имеется больше предпосылок для развития гнойного воспалительного процесса в ране с преоб-

ладанием гнилостных явлений. Осложнения при таких ранениях развиваются в 3 раза чаще, чем при непроникающих в рот ранениях.

Неблагоприятное влияние на течение раневого процесса оказывает повреждение зубов и нахождение их корней в щели перелома. Это может быть причиной длительного воспалительного процесса.

Первая помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей.

На последующих этапах медицинской эвакуации (МПБ, МПП, ОМедБ дивизии) осуществляют транспортную иммобилизацию отломков челюстей и проводят мероприятия по борьбе с угрожающими жизни осложнениями, такими как: асфиксия, кровотечение и шок.

Первичную хирургическую обработку раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти проводят в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта, где осуществляется специализированная помощь в полном объеме. При этом следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарногигиенической обработки кожных покровов и раны изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания (предпочтительнее - общего, эндотрахеального) удаляют из раны свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают) до капиллярного кровотечения. Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков. Далее отломки репронируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из методов, показанных в данной клинической ситуации. Слизистую оболочку полости рта обрабатывают и ушивают, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет очень важное значение для профилактики развития в ране осложнений воспалительного характера. Затем производят ПХО околочелюстных мягких тканей и накладывают по показаниям различные швы: сближающие, пластиночные, реже - глухие.

С учетом особенностей современного огнестрельного оружия некоторые положения изложенной методики ПХО огнестрельной раны могут иметь некоторые особенности. Так, известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, по-видимому, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке. При этом происходит истечение плазмоподобной жидкости, обеспечивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных клеток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мягкотканных мостиках и самих костных отломках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого также может быть некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это способствует обнажению жизнеспособных тканей, содержащих гранулы белков - регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, перициты для создания предпосылок полноценного репаративного остеогенеза.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7% раненых, восстановление функции - у 73,1%. Летальный исход наступил 1% раненых.