18.Техника операции замещения дефектов н.Ч. Аутотрансплантатами из ребра и гребешка повздошной кости,виды фиксации трансплантатов.

Техника взятия ребра. Для обезболивания при получении ребра мы пользуемся местной анестезией 1% раствором новокаина в количестве 50—80 мл. Инъекция производится по ходу межреберных нервов и в клетчатку между плеврой и ребром для отслойки плевры. Разрез ведется по ходу ребра, обычно V, VI или VII. Он должен быть достаточной длины, чтобы создать необходимый простор для работы хирурга. Разрез ведется через все мышцы до надкостницы ребра. Мышцы раздвигают крючками и отделяют их от надкостницы. Последнюю по верхнему и нижнему краям ребра надрезают. При этом необходимо соблюдать осторожность , чтобы нож не поранил межреберные сосуды. Затем изогнутым распатором, введенным по нижнему краю ребра, отслаивают надкостницу с внутренней стороны ребра, следя за тем, чтобы распатор все время касался кости. Когда он выйдет на верхний край ребра, его продвигают вправо и влево и этим заканчивают отслойку надкостницы. Не вынимая распатора. по нему вводят браншу реберных кусачек и пересекают ребро. Затем накладывают на мышцы и фасцию швы из кетгута, а на кожу — из шелка или капрона.

Так поступают, если нужно взять ребро во всю толщу. При необходимости получить только наружную его пластинку после надсечения надкостницы по верхнему и нижнему краю ребра ножом расслаивают ребро на наружную и внутреннюю пластинку, что достигается обычно легко. Поперечные распилы наружной стороны ребра следует сделать ручной или электрической круговой пилой до его расслойки. В настоящее время большинство хирургов пользуется расщепленным ребром, т. е. одной его наружной пластинкой, так как губчатое вещество, имеющееся на одной стороне, легче вступает в связь с окружающими тканями. Взятый кусок ребра должен быть сейчас же перенесен на заранее подготовленное ложе, между моментом получения ребра и помещения его на ложе не должно быть никаких промежуточных стадий (помещение в физиологический раствор, завертывание в марлю и др.).

Техника взятия гребешка подвздошной кости. Для получения гребешка подвздошной кости разрез делают по верхнему краю гребешка от задней ости его до передней, через все ткани сразу до надкостницы. Весь слой мягких тканей от надкостницы до краев гребешка отпрепаровывают ножом, так как сухожильные окончания мышц здесь плотно спаяны с надкостницей. Затем широким распатором с наружной стороны гребешка отслаивают мышцы вниз на 2—3 см. С внутренней стороны осторожно, все время ощущая кость, отслаивают мышцы, чтобы не повредить находящуюся вблизи брюшину. Таким образом, гребешок подвздошной кости оказывается обнаженным с трех сторон. Ассистент крючком разводит края раны, а хирург широким долотом сбивает гребешок, помещая долото сейчас же под широкую часть гребешка. Сбивать надо несильными ударами молотка, постепенно ставя долото сначала с наружной, затем с внутренней стороны. Долото можно заменить пилой Джигли .Толщина взятого гребешка не должна быть больше 1 см, чтобы он не выстоял под кожей после пересадки. Как и ребро, гребешок должен быть немедленно помещен в заготовленное заранее ложе.

Операция проводится в такой последовательности:

1) разрез по нижнему краю челюсти, отступя на 2—3 см. Длина разреза должна быть больше длины дефекта на несколько сантиметров;

2) отделение мягких тканей с концом отломков только с наружной стороны и снятие с них кортикального слоя фрезой, кусачками или долотом;

3) наложение на мягкие ткани двойных толстых кетгутовых швов с каждой стороны отдельно. Временно надо оставить их длинные концы для того, чтобы связать их потом над трансплантатом. Они должны быть наложены там, где трансплантат своими концами ляжет на отломки;

4) взятие гребешка подвздошной кости (или ребра), как описано раньше, причем надкостницу обязательно сохраняют;

5) трансплантат укладывают в подготовленное для него ложе (на отломки губчатой поверхностью), над ним завязывают наложенные заранее кетгутовые швы . Зашивают мягкие ткани, тщательно прикрывая ими трансплантат. Швы на кожу. Введение антибиотиков между мягкими тканями и трансплантатом.

Фиксация трансплантата в области воспринимающего ложа детально разработана в эксперименте и клинике Б. Д. Кабаковым. Основываясь на том, что при остеосинтезе по поводу переломов нижней челюсти костная мозоль в первую очередь образуется на внутренней поверхности концов отломков и в последующем именно здесь все время остается более выраженной, Б. Д. Кабаков испытал в эксперименте 3 основных варианта укладки трансплантата:

а) укладка одного трансплантата внакладку на наружнуюповерхность концов отломков;

б) укладка одного трансплантата внакладку на внутреннююповерхность концов отломков или сочетание ее с введением кусочков кости между отломками челюсти;

в) использование двухтрансплантатов (один — внакладку нанаружнуюповерхность концов отломков, другой - навнутреннюю, а между ними - в ряде случаев отдельные кусочкикости). В средней трети длины трансплантаты сближались и фиксировались кетгутом к металлическому стержню или спице, с помощью которых закреплялись отломки челюсти. Как показали данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений,наиболее целесообразноиспользовать одиночный трансплантат, который накладывают навнутреннюю поверхность концов отломков в непосредственной близости к мышцам дна полости рта (в пределах тела нижней челюсти), где более выражены репаративные процессы и быстрее идет консолидация концов костного саженца с фрагментами челюсти.