30. Контрактура нижней челюсти: этиология, классификация, клиника, диагностика.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава — это сведение челюстей различной этиологии, вплоть до полной неподвижности нижней челюсти.

Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении аппаратов, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение из очага воспаления).

Различают три степени воспалительной контрактуры.

При первой степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов;

при второй — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1—1,5 см;

при третьей — рот открывается менее чем на 1 см.

Рубцовая контрактура возникает вследствие Рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой декомпенсации), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актино- микоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после операций удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленнойколлагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.

Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозогенную и костную контрактуры.

Клиническая картина характеризуется сведением челюстей I, II, HI степени. Дерматогенные и мукозогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие качательные и боковые движения нижней челюсти).

Клиника

При контрактуре всегда отмечается более или менее выраженное сведение челюстей. Если в основе его лежит острое воспаление жеватель­ных мышц (тризм на почве миозита), попытки насильственного разведения челюстей вызыва­ют боль.

При стойких Рубцовых и костных сращениях сведение челюстей может быть особенно значи­тельным, но попытка разведения их в этом слу­чае не сопровождается острыми болевыми ощу­щениями. Пальпаторно при этом иногда можно определить грубые рубцовые стяжения во всем преддверии рта или в ретромолярной области, в области скуловой кости, венечного отростка.

В случаях, когда травма или воспалительный процесс возникли у взрослого человека, внешне заметной грубой асимметрии лица, а также из­менений формы ветви, мышелкового отростка, угла и тела нижней челюсти не отмечается. Если же заболевание развилось еще в детском или юношеском возрасте, то к моменту обследова­ния (у взрослого) врач может обнаружить (кли­нически и рентгенографически) грубые анато­мические нарушения: недоразвитие ветви и тела челюсти, смещение ее подбородочного отдела в больную сторону и др.

31. Лечение контрактуры нижней челюсти.

Лечение контрактур должно быть патогенети­ческим. Если контрактура центрального проис хождения, больного направляют в неврологи­ческое отделение больницы для устранения ос­новного этиологического фактора (спастический тризм, истерия).

В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют источник воспаления (удаля­ют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а затем проводят антибиотике-, фи-зио- и механотерапию. Последнюю желательно осуществлять аппаратами А. М. Никандрова и Р А. Досталь (1984) либо Д. В Чернова (1991), в которых источником давления на зубные дуги является воздух, то есть пневматический при­вод, который в спавшемся состоянии имеет тол­щину в 2-3 мм Д. В. Чернов рекомендует дово­дить рабочее давление в трубке, вводимой в полость рта больного, в пределах 1.5-2 кГ/см² как при консервативном лечении рубцово-мы-шечной контрактуры, так и при воспалитель­ной ее этиологии.

Контрактуры, вызванные костными или костно-фиброзными обширными спайками, сраще­ниями венечного отростка, переднего края вет­ви или щеки, устраняют путем иссечения, рас­сечения этих спаек (рис. 234), а обусловленные наличием узких Рубцовых стяжений в ретромо-лярной области - методом пластики встречны­ми треугольными лоскутами.

В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верх­ней челюстью можно руководствоваться таблицей

После операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых, оставлять во рту лечеб­ную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2-3 недели, ежедневно извлекая ее для проведения туалета полости рта. Затем изготавливать съемный протез (М. П. Барчуков, 1965) Во-вто­рых, в послеоперационном периоде необходи­мо осуществить ряд мероприятий, предупреж­дающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним от­носится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8-10-го дней после операции (жела­тельно — под руководством методиста).

Для механотерапии можно использовать стан­дартные аппараты (рис. 253) и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зуботехнической лаборатории. Об этом более под­робно говорится ниже.

Рекомендуются физиотерапевтические проце­дуры (облучение лучами Букки, ионогальвани-зация, диатермия), способствующие профилак­тике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенден­ции к рубцовому стяжению челюстей.

После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев - до окончательного формирования соедини­тельной ткани в области бывших раневых по­верхностей Периодически параллельно с меха­нотерапией нужно проводить курс физиотера­пии.

При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями - средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.).

32-диф. Диагностика различного вида стойкого сведения челюстей

Для дифференциальной диагностики контрактур нижней челюсти проводят пальпацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.

При стойких контрактурах, наступивших в период роста лицевого скелета, возникают деформации зубных дуг челюстей (веерообразное расхождение зубов), прикуса (открытый прикус), лица (микрогения).

При воспалительной контрактуре диагностируется острый воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях (перикоронит, остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной крыловидно-челюстногои др.). При рубцовых контрактурах определяются в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта рубцы, которые легко обнаруживаются при движениях нижней челюсти в местах их расположения.

33-основные виды деформации челюстей(…)их характеристика. показания к хир лечению.

Микрогнатия – патология развития зубочелюстной системы. Чаще встречается нижняя микрогнатия - недоразвитие нижней челюсти. Верхняя микрогнатия (недоразвитие верхней челюсти с западением срединной части лица) диагностируется значительно реже. Заболевание может быть как врождённым, так и приобретённым.

При верхней микрогнатии наблюдается западание верхней губы. Нос больного резко выступает вперёд, нижняя губа перекрывает верхнюю.

При нижней микрогнатии, напротив, диагностируется западание нижней губы, часто на фоне глоссоптоза (недоразвития и западания языка) и расщелины нёба.

Ретрогнатия - (лат. retro — «обратно», «назад» + греч. gnathos — «челюсть») — разновидность зубочелюстной аномалии, характеризующаяся задним положением верхней или нижней челюсти в черепе (нижняя или верхняя ретрогнатия соответственно).

Верхняя ретрогнатия. Заднее положение верхней челюсти является ведущим симптомом этой аномалии. Для нее характерны лицевые признаки, обусловленные западением средней части лица. Нижняя челюсть может иметь нормальные размеры и величину угла. Диагноз может быть составлен по рентгеноцефалометрическим данным.

Нижняя ретрогнатия. Причинами нижней ретрогнатии может явиться заднее положение сустава в черепе, а также дистальный сдвиг нижней челюсти. Это обусловлено ранней потерей первых постоянных моляров или других боковых зубов, нестершимися бугорками постоянных зубов.

Макрогнатия (макрогения) — увеличенная челюстная кость. Обычно сочетается с прогнатией. Выделяют верхнюю и нижнюю, одно- и двустороннюю макрогнатию.

Прогнатия (прогения) — выступающая вперёд челюстная кость. Прогнатия чаще обусловлена макрогнатией. Различают верхнюю и нижнюю прогнатию (прогнатию верхней и нижней челюсти соответственно). Нижнююпрогнатию называют также истинной прогнатией. При этом подбородок имеет характерный вид (массивный подбородок).Хирургическое лечение показано при сформировавшемся прикусе в возрасте старше 15 лет, когда имеются выраженные нарушения акта жевания и обезображивание лица, которые не могут быть исправлены ортодонтическими методами.

34-СУЩНОСТЬ МЕТОДОВ ХИР ЛЕЧЕНИЯ НИЖНЕЙ МАКРОГНАТИИ:

Косая скользящая остеотомия-Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом.

Межкортикальная остеотомия по Митрофанову-Сущность его заключается в сагиттальном расщесплении нижнего отдела ветвей нижней челюсти при устранении нижней прогнатии или ее сочетания с открытым прикусом. После обнажения кости подчелюстным доступом производится остеотомия фиссурным бором в виде овала (на наружной поверхности вегви), а также разъединение наружной и внутренней компактной пластинки в ретромолярной области и по заднему краю ветви. Внутренняя компактная пластинка пересекается в поперечном направлении при помощи пилы Джигли, отступая от нижнечелюстного отверстия кверху на 1 - 1 ,5 мм. Окончательное расщепление кости осуществляется плоским долотом. После установления челюстей в правильном прикусе фрагменты фиксируются одним проволочным швом

L-образная остеотомия-Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом.

35-СУЩНОСТЬ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НИЖНЕЙ МИКРОГНАТИИ:

Сущность метода заключается в следующем. Разрез слизистой оболочки производят от 4-го до 7-го верхнего зуба, освобождая переднюю поверхность верхней челюсти от надкостницы. По линии лобно-носового и скулового контрфорсов проводят остеотомию, не повреждая латеральной стенки носа и пересекая перегородку носовой полости. Между линиями остеотомии проводят прерывистуюкомпактостеотомию в горизонтальном направлении на уровне нижнеглазничного отверстия. Крыловидные отростки основной кости отделяются от бугров верхней челюсти.

36-СУЩНОСТЬ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО ПРИКУСА ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ИЛИЧРЕЗМЕРНОМ РАЗВИТИИ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ВЧ:

два варианта щадящей остеотомии переднего отдела верхней челюсти по Ю. И.Бернадскому:

-I вариант показан в случаях, когда открытый прикус обусловлен недоразвитием переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии признаков его выступания вперед. При этом необходимо лишь некоторое низведение резецированного отдела челюсти вниз для получения контакта с нижними зубами.

-II вариант операции применим, когда открытый прикус сочетается с протрузией (выступанием вперед) переднего участка альвеолярного отростка и всей группы верхних фронтальных зубов.