26. Лечение костных анкилозов: методика операции посредством горизонтальной остеотомии ветвей нижней челюсти. Мероприятия по предотвращению срастания костных фрагментов нижней челюсти.

Горизонтальная остеотомия:

Разрез для доступа к анкилозированному су­ставу начинают на 1.5-2 см ниже моч­ки уха, окаймляя угол челюсти, ведут парал­лельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уров­не середины тела челюсти. Через этот разрез об­нажают места прикрепления жевательной и ме­диальной крыловидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри. При этом повреждается нижняя альвеоляр­ная артерия у входа в foramen mandibulae. Возни­кающее кровотечение быстро прекращается пос­ле тугой тампонады в течение 3-5 мин или пос­ле наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя по­верхности ветви челюсти.

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фикси­руемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани. При чрезмерно массивном утолщении кости осу­ществить остеотомию при помощи только цир­кулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассис­тент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кна­ружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ас­систент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низ­вести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и ме­ниск (диск). Для этого угол челюсти захватыва­ют костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейстера или широкий шпатель и разводят ими кост­ные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недо­развития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функци­онального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опас­ность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возника­ет угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупрежде­ния этого следует изогнутым распатером тща­тельно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треуголь­ника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного переме­щения нижней челюсти вперед, приходится ре­зецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анки­лоза. Этим устраняется опасность разрыва сли­зистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции про­лежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, раз­рыв слизистой оболочки произошел, место раз­рыва ушивают как минимум двухрядным кетгутовым швом.

При значительном укорочении ветви ниж­ней челюсти и вынужденном большом разве­дении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного пе­ремещения подбородка вперед (в целях восста­новления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфора­ционное сообщение наружной раны с полос­тью рта. В таких случаях приходится тампони­ровать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после опе­рации.

При двустороннем костном анкилозе артропластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного ан­килоза, а в другом фиброзного на стороне кос­тного производят артропластику, а на второй — разрыв или рассечение фиброзных спаек (см выше).

Мероприятия по предотвращению срастания костных фрагментов нижней челюсти:

Остающиеся в щели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней ча­стях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи пря­мых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края ко­стной раны на нижнем (низведенном) и верх­нем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы извлечь из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию анкилоза способствует так­же и надкостница нижней челюсти, покрываю­щая кость в месте остеотомии. Поэтому для по­давления способности к остеопоэзу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива анкилоза в зна­чительной мере способствует также тщатель­ный гемостаз, осуществить который в щелевидной ране очень трудно. Тем не менее, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом раство­ре натрия хлорида. Можно также применять гемостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), кото­рые обладают хорошо выраженным кровооста­навливающим действием при капиллярных ге­моррагиях.

Суставные поверхности нормального височно-нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и разъединены суставным хрящевым диском. В том участке, где производилась остеотомия, эти структуры отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками материала, который можно было бы интерпонировать между костными фраг­ментами, чтобы имитировать недостающие тка­ни и предупредить срастание распиленной кос­ти. Еще в 1860 г. Vemenil, а в 1894 г. Helferich и другие авторы предлагали производить искусст­венную интерпозицию мягких тканей. Так, Helferich пользовался лоскутом (на ножке) из височной мышцы.

В качестве интерпонируемого материала пред­лагали использовать лоскуты из жевательной, ягодичных мышц, фасциальный или фасциально-жировой лоскут из области височной мыш­цы, лоскут из широкой фасции и прилежащей подкожной клетчатки бедра, свободно переса­живаемую подкожную клетчатку или собствен­но кожу, кожно-жировой лоскут, кусочек ре­берного хряща, акриловые и другие пластмас­сы, в частности силиконовый силастик .