25. Лечение фиброзных анкилозов.

Начинать лечение анкилозов нужно как мож­но раньше, желательно в фазе фиброзных внут­рисуставных спаек. Этим предупреждается раз­витие тяжелых вторичных деформаций всего ли­цевого отдела черепа.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонгические и ор­топедические мероприятия.

Лечение неосложненных фиброзных анкилозов

Редрессация нижней челюсти

Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией По поводу этого метода лечения мнения хирургов расходятся.

Некоторые авторы вполне справедливо полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильственного разведения челюстей роторасширителем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны. Обнаружив очаги хроничес­кого воспаления в толще пораженного мыщел­кового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сус­тав, способствует усилению процессов образо­вания костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способ­ствует развитию костного анкилоза. Мы разделя­ем эту точку зрения , Однако есть авторы, кото­рые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хороший результат Поэтому приводим здесь методику редрессации:

Под наркозом или после тщательно прове­денной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премолярами вводят металлический шпатель или плос­кий остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая не­обходима для введения роторасширителя Гейстера.

Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь та­кого раскрывания рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами. При этом необходимо одновре­менно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне, Однако после разведе­ния челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, при­меняя роторасширитель лишь на больной сто­роне, чтобы избежать вывиха в здоровом сус­таве.

После разведения челюстей на 3-3,5 см (меж­ду резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быстротвердеющей пластмассы, которую изготавливают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя) В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здо­ровом суставах В связи с этим необходимо назначать анальгетики

С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции до и после насильственного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию.

Спустя 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную тера­пию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия

1 ) отмена послеоперационной щадящей диеты и назначение общего стола,

2) спустя 1-15 недели после пользования общим столом — усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую мор­ковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т.п — в соответствии с возможностями се­зона);

3 ) активные строго дозированные гимнасти­ческие упражнения под руководством спе­циально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев распо­рок на коренных зубах и т д. При этом следует помнить, что передозиров­ка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стой­кой тугоподвижностью нижней челюсти, обус­ловленной защитным сокращением жевательных мышц, чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образова­ния костной ткани в зоне остеотомии и, следо­вательно, приводить к рецидиву анкилоза.

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзном анкилозе и пос­ле неудачных попыток «бескровного» раскры­вания рта.

Операцию производят под наркозом или по­тенцированной регионарной суббазальной ане­стезией ветвей тройничного нерва, иннервирующих сустав и мягкие ткани вокруг него.

Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоаннидису (см. ниже) скальпелем вскрывают сус­тавную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно поместить в суставную полость конец ме­таллического шпателя или остеотома и допол­нить операцию разрывом спаек, образовавших­ся на внутренней поверхности сустава.

После операции между большими коренны­ми зубами на оперированной стороне устанав­ливают распорку и на 5-6 дней накладывают меж­челюстное эластическое вытяжение для отведе­ния головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через б дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пас­сивную функциональную терапию.