14.3. Инструментальная диагностика

Предваряя эту часть главы, нужно сказать об особой важности клиниче­ской диагностики посттромбофлебитической болезни. Поверхностный, не­достаточно внимательный сбор анамнеза и осмотр пациента могут привес­ти к непоправимой ошибке в выборе тактики лечения. Подробно клиниче­ская симптоматика, характерная для посттромбофлебитической болезни, изложена в главе 1 настоящего раздела.

Мы хотим лишь еще раз напом­нить о необходимости выяснения всех возможных анамнестических указа­ний на перенесенный флеботромбоз. Ими могут служить эпизоды внезап­ных отеков нижних конечностей, особенно в связи с длительным пребыва­нием на постельном режиме, после травм, ушибов, во время беременности или после родов. Как правило, при посттромбофлебитической болезни именно отек предшествует появлению варикозного синдрома и других симптомов ХВН. Обязательно следует обращать особое внимание на такие характерные симптомы заболевания, как отек бедра, наличие варикозно-расширенных вен в надлобковой области и на передней брюшной стенке, развитие трофических расстройств при отсутствии варикозной трансфор­мации подкожных вен. Точно определенный клинический диагноз позво­ляет правильно выбрать тактику применения различных инструментальных методов диагностики и в результате выбрать оптимальную лечебную так­тику.

Ультразвуковая допплерография. Сложность диагностических задач при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей диктует не­обходимость тщательной эхолокации всех сегментов поверхностных и глубоких вен с проведением всего комплекса функциональных тестов. В целом методика исследования не отличается от вышеописанной (см. раздел 1).

Подвздошная вена. В подвздошных венах отсутствие клапанов является вариантом нормы, поэтому локация ретроградной волны крови на уровне паховой складки в проекции этого сосуда не имеет самостоятельного ди­агностического значения. На реканализацию подвздошной вены указы­вают снижение интенсивности магистрального кровотока и уменьшение амплитуды допплерограммы по сравнению со здоровой контралатеральной конечностью. Выслушивание над сосудами обеих нижних конечно­стей монофазного, не синхронизированного с дыханием кровотока в со­четании с усиленным коллатеральным потоком крови по передней и бо­ковым стенкам живота прежде всего свидетельствует о поражении ниж­ней полой вены. Для односторонней окклюзии наружной подвздошной вены характерно отсутствие магистрального кровотока в ее проекции и наличие выраженного венозного "перетока" на противоположную сторо­ну над лоном. Выявить реканализацию подвздошных вен при бипо­лярном поражении без дополнительных методов исследования невоз­можно.

Бедренная вена. Посттромботическая авальвуляция этого сосуда имеет ряд особенностей, позволяющих отличить ее от первичной клапанной не­состоятельности. Во-первых, интенсивность и амплитуда ультразвукового сигнала на стороне поражения снижены, пропадают дополнительные ды­хательные шумы, что приводит к сглаживанию и уплощению допплерогра-фической кривой. Во-вторых, рефлюкс при дыхательной пробе регистри­руется уже в фазу вдоха, лавинообразно нарастает и продолжается в тече­ние длительного отрезка времени — 5—6 с. При первичной клапанной не­достаточности регургитацию крови фиксируют лишь через 1—2 с после натуживания, интенсивность ее и амплитуда невелики, она очень быстро об­рывается, как только встретит на пути состоятельный клапан. В-третьих, ретроградная волна крови обычно проводится до нижней трети бедра или подколенной вены, что при первичной клапанной несостоятельности бы­вает достаточно редко.

Для окклюзивной формы поражения бедренной вены характерно от­сутствие магистрального кровотока в проекции сосуда при усиленном коллатеральном токе крови в верхней трети бедра. Патогномонично рез­кое усиление потока крови в системе большой подкожной вены, что де­лает возможным звуковую и графическую регистрацию его без мануальных проб.

Диагностика ограниченных по протяженности сегментарных окклюзии бедренной вены без дополнительных методов исследования за­труднена.

Подколенная вена. О реканализации этого сосуда свидетельствует фикси­руемая при пробе Вальсальвы и компрессии мышц бедра ретроградная волна крови. Отличить первичную клапанную несостоятельность от посттромботической можно по скорости распространения ретроградного по­тока крови во время дыхательной пробы. При первичной клапанной не­достаточности волна регургитации редко доходит до уровня подколенной вены, в то время как посттромботическая авальвуляция сосуда в случае проходимости подвздошно-бедренного венозного сегмента проявляется ре­гистрацией ретроградного потока крови в проекции подколенной вены примерно у 70 % больных. При окклюзии подколенной вены магистраль­ный или стимулированный кровоток в ее проекции отсутствуют.

Берцовые вены. Как уже отмечалось, регистрация клапанной недоста­точности берцовых вен практически в 100 % случаев указывает на посттромбофлебитическую болезнь. Следует подчеркнуть, что при допплерографии над берцовыми венами во время проведения функциональ­ных проб потоковые шумы выслушиваются практически всегда, что обусловлено наличием 2-4 сосудов в пучке с большим количеством ве­но-венозных анастомозов. Дифференцировать количество выключен­ных из кровотока вен на основании допплерографии не представляется возможным.

Методические особенности обследования глубоких вен голени:

• предпочтение следует отдавать компрессионным пробам;

• берцовые вены необходимо выслушивать из нескольких точек, так как ошибочная установка датчика в проекции несостоятельной перфорантной вены может симулировать регургитацию крови по берцо­вым венам, что чревато неправильным заключением;

• для посттромботического поражения берцовых вен характерно отсут­ствие ускорения антеградного кровотока после проксимальной де­компрессии икроножных мышц.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет величина Артерио-Венозного Индекса (АВИ), который у всех пациентов с посттромбофлебитической болезнью по­вышен, что крайне редко бывает при варикозной болезни. АВИ представ­ляет собой выраженное в процентах отношение величин постокклюзионного венозного давления (ПОВД) и регионарного систолического давления (РСД). Для измерения РСД и ПОВД на нижнюю треть голени накладыва­ют пневматическую манжету от тонометра, и после установки датчика в проекции задних большеберцовых сосудов создают компрессию до полно­го перекрытия артерии. Во время декомпрессии фиксируют давление, при котором возобновляется артериальный кровоток и давление, соответствую­щее появлению кровотока по венам. В норме АВИ составляет 11,3 ± 0,7 %. У больных посттромбофлебитической болезнью он повыша­ется в 3—4 раза. Высокие цифры индекса указывают на декомпенсацию кровообращения в конечности и требуют срочной хирургической и/или медикаментозной коррекции заболевания.

Подкожные и перфорантные вены. Если при варикозной болезни состоя­ние подкожных и перфорантных вен оценивают с точки зрения необходи­мости их удаления или диссекции, то при посттромбофлебитической бо­лезни определяют целесообразность их сохранения или использования в качестве пластического материала для реконструктивных и шунтирующих операций. Следовательно, при допплерографии подкожных и перфорант­ных вен особое внимание надо уделять обеспечению адекватного венозно­го возврата крови из конечности, что проявляется усилением по ним анте­градного кровотока. Методика выявления несостоятельности клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен не отличается от таковой при варикозной болезни.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Нижняя полая вена. На ее посттромбофлебитическое поражение указывают следующие ультразвуко­вые признаки. В просвете сосуда визуализируются неоднородные, дающие яркий отраженный эхосигнал структуры (тромботические массы на разных стадиях организации). Вена становится более ригидной и перестает реаги­ровать на фазы сердечного и дыхательного циклов, так же как и на пробу Вальсальвы. Просвет НПВ приобретает округлую форму. Стенки вены за счет околососудистого воспалительного процесса утолщаются до 4 мм. Они дают интенсивный отраженный эхосигнал. Цветное картирование в зависимости от степени реканализации позволяет выявить в просвете НПВ отдельные каналы с разной степени выраженности потоками крови. При этом за счет турбуленции эти потоки крови могут кодироваться в разные цвета, что при поперечном сканировании придает НПВ мозаичную струк­туру. Обычно реканализация начинается в местах впадения в НПВ круп­ных притоков (подвздошные и почечные вены). При хронической окклю­зии вены или ее частичной реканализации определяются расширенные паракавальные коллатерали, обычно формирующиеся в системе яичковых или яичниковых вен.

Подвздошные вены. Посттромботическое поражение подвздошных вен характеризуется визуализацией в просвете сосудов неоднородных масс, дающих яркий отраженный эхосигнал. Снижается реакция сосуда на вы­полнение дыхательной пробы. Стенки вены утолщаются до 3—4 мм. и дают более интенсивное, чем в норме, отражение. По аналогии с посттромботи-ческими изменениями нижней полой вены сканирование с ЦДК выявляет "кабельный" или "мозаичный" тип реканализации подвздошных вен.

Допплерографически венозный сиг­нал утрачивает связь с дыхательными фазами. Дополнительно удается обнару­жить ригидность стенок наружной под­вздошной вены при ее компрессии дат­чиком. В отличие от интактного сосуда перекрыть просвет пораженной по-сттромботическим процессом наружной подвздошной вены не представляется возможным. При односторонней окклю­зии наружной подвздошной вены можно выявить надлобковую коллатераль с дос­таточно высокой скоростью потока крови.

Бедренная вена. Для посттромбофлебитического поражения бедренной вены характерны утолщение стенок сосуда, эхонеоднородный просвет, повышенная ригидность при мануальной компрессии и отсутствие в просвете сосуда дееспо­собных клапанов. Последние могут быть адгезированы к стенке вены или присут­ствовать в просвете в виде ригидных, не­подвижных структур (рис. 14.1). Доппле­рографически и при цветном картирова­нии на высоте пробы Вальсальвы выявляют продолжительную ретроградную волну крови. В зависимости от за­вершенности реканализации при цветном картировании кровотока участки сосуда с "кабельным" типом реканализации могут чередоваться с полно­стью восстановленным просветом или участками сегментарной окклюзии. В ряде случаев незавершенной реканализации визуализируют многочис­ленные мышечные коллатерали.

Подколенная вена. Посттромбофлебитические изменения этого сосуда аналогичны наблюдаемым в бедренной вене.

Глубокие вены голени. Основной признак посттромбофлебитической ре­канализации берцовых вен - ретроградная волна крови, полученная в ре­зультате проксимальной или дистальной компрессионной пробы

Подкожные и перфорантные вены. Методика исследования этих сосудов в подавляющем большинстве случаев аналогична таковой при варикозной болезни. Поверхностные и перфо­рантные вены при посттромбофлебитической болезни выполняют коллатеральную функцию. В первые месяцы и даже годы после развития тромбоза поверхностные вены эхографически могут сохранять практически все признаки интактности (свободный просвет, полная сжимае­мость, отсутствие рефлюкса). Признаком повы­шенной нагрузки их объемом является более интенсивный по частоте и амплитуде кровоток, регистрируемый при допплерографии. В про­цессе декомпенсации коллатеральной функции происходит варикозная трансформация большой и/или малой подкожных вен, что проявляется соответствующими изменениями в эхографиче-ской картине (см. главу 13). Особое внимание следует обращать на исследование надлобковой области, где происходит расширение обеих v. рudenda ехtеrnа при односторонней окклюзии или плохой реканализации подвздошных вен. В этом случае при сканировании выявляют 2—4 венозных просвета и более с интенсивным спон­танным кровотоком в них, регистрируемым допплерографически и при цветовом картировании (рис. 14.4).

Несостоятельность перфорантных вен, как правило, развивается уже на первой неделе тече­ния острого венозного тромбоза. Ее ультразвуко­вая семиотика также описана ранее.

Особое внимание исследованию поверхност­ных и перфорантных вен следует уделять в тех случаях, когда планируется хирургическое вме­шательство.

Перед перекрестным бедренно-бедренным шунтированием на здоровой конечности тщательно обследуют большую подкожную вену, которую используют обычно в качестве транс­плантата. Необходимо измерить ее диаметр в не­скольких точках на протяжении бедра, выявить наличие варикозных изменений ствола VSM. На пораженной конечности прежде всего исследуют сафенофеморальное соустье, которое является площадкой для формирования анасто­моза. Определяют количество, диаметр и локали­зацию приустьевых притоков, диаметр большой подкожной вены на расстоянии 1—1,5 см от устья.

При планировании эндоскопической диссекции перфорантных вен го­лени целесообразно провести картирование клапанной недостаточности перфорантных вен с тем, чтобы определить зоны, в которых необходима ревизия субфасциального пространства. Знание точной локализации гемодинамически значимых перфорантных вен с клапанной недостаточностью сокращает время операции, ее объем и травматичность.

Радиоизотопная флебосцинтиграфия, помимо уточнения диагноза, выяв­ления патологических вено-венозных сбросов и оценки выраженности флебогемодинамических расстройств, позволяет определить форму заболе­вания (реканализованная или окклюзивная), что играет важную роль в вы­боре вида оперативного вмешательства.

Характерным признаком посттромбофлебитической болезни является нарушение транспорта радионуклида по глубоким венам. Отсутствие контрастирования сосуда говорит о его окклюзии (рис. 14.5), при реканализации контрастирование пораженной вены нечеткое (рис. 14.6). Вследствие резкого затруднения кровотока по глубоким венам при исследовании берцово-подколенного сегмента перфорантный сброс с контрастированием поверхностных магистралей и их притоков выраженный. Линейная ско­рость кровотока резко снижается до 0,3—0,5 см/с. При сохраненной кол" латеральной функции подкожных вен кровоток по ним имеет удовлетвори­тельную скорость, а по глубоким венам он значительно замедлен. Варикоз­ная трансформация коллатеральных систем сопровождается существенным замедлением транспорта радиофармпрепарата (РФП) как по глубоким, таr и по поверхностным венам. Неблагоприятным признаком, указывающим на выраженные нарушения венозной гемодинамики и ставящим под со­мнение эффективность хирургического вмешательства, является ретроградное заполнение мышечных вен голени.

Особое внимание следует уде­лять подвздошно-бедренному ве­нозному сегменту. При окклю­зии одной из подвздошных вен основными коллатералями служат наружные срамные вены с обеих сторон, соединенные анастомоза­ми и обеспечивающие отток кро­ви из пораженной конечности на здоровую. Эту коллатераль реги­стрируют на РФСГ в виде одной или двух полос сцинтилляций, располагающихся поперечно над лобком и соединяющих под­вздошные вены обеих сторон (рис. 14.7). В качестве коллатералей могут функционировать и ви-зуализироваться на экране мони­тора вены передней брюшной стенки и внутритазовые. Деком­пенсация коллатеральной функ­ции вен проявляется их длитель­ным контрастированием с депо­нированием крови и медленным выведением РФП.

?????? У пациентов с реканализацией глубоких вен с помощью РФСГ можно прогнозировать эффект операции. Исследование с тугим эластиче­ским бандажем конечности (бинтом малой растяжимости или чулком III компрессионного класса), когда из кровотока выключают перфорантные и подкожные вены, позволяет моделировать гемодинамическую ситуацию, возникающую после субтотальной субфасциальной диссекции перфорантных вен. Оценивая изменения в прохождении РФП, можно предположить, насколько гемодинамически эффективна будет операция. Если показатели венозного оттока улучшаются, то хирургическое устранение перфорантного сброса поможет данному пациенту, в противном случае данное вмеша­тельство бесперспективно.

Ренттеноконтрастная флебография сохраняет свою определенную "нишу" в диагностике посттромбофлебитической болезни. В первую очередь это касается уточнения анатомических изменений магистральных вен в резуль­тате патологического процесса для адекватного планирования различных реконструктивных вмешательств (операции Пальма—Эсперона или Уорре-на—Тайра).

Восходящая дисталъная флебография. Для окклюзии глубоких вен харак­терно отсутствие контрастирования на каком-либо участке или на всем протяжении глубокой венозной магистрали, при этом контраст оттекает по поверхностным венам (рис. 14.8). Значительно чаще выявляют частичную или полную реканализацию глубоких вен (рис. 14.9), которая проявляется неровными контурами вен, наличием в магистрали нескольких каналов, отсутствием характерных паравальвулярных расширений, маятникообразным движением контрастированной крови при напряжении и расслаблении мышц в связи с разрушением клапанного аппарата. Недостаточность коммуникантных вен, приводящая к рефлюксу контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные (рис. 14.10), выраженная.

Тазовая флебография позволяет оценить состояние подвздошных и ниж­ней полой вен. При окклюзии магистральных тазовых вен они не контрастируются, отток крови осуществляется по резко расширенным и извитым коллатералям (рис. 14.11).