18.2. Фармакотерапия

Совсем недавно лекарственная терапия ХВН вызывала у врачей и паци­ентов чувство неудовлетворенности и скепсиса, главным образом из-за от­сутствия эффективных и доступных фармацевтических средств. В послед­ние годы ситуация в корне изменилась. Совершенствование фармацевти­ческих технологий привело к созданию препаратов нового поколения, об­ладающих поливалентным механизмом действия. Их эффективность дока­зана многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в строгом соответствии с правилами GCP.

Цели и средства. При фармакотерапии ставится несколько целей. Прежде всего это купирование симптомов ХВН и предотвращение ослож­нений. Медикаментозное лечение играет значительную роль в предопера­ционной подготовке и послеоперационной реабилитации пациентов с тя­желыми формами этого синдрома. Без сомнения, очень важна профилак­тика заболеваний венозной системы. Кроме того, фармакотерапия призва­на повышать качество жизни пациентов.

Однако достичь указанных целей непросто. Всего лишь несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора по сути дела не бы­ло. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза ХВН, на которые они должны влиять. Речь идет преж­де всего о группе препаратов, получивших название "флеботоники" и чаще всего применяющихся в клинической практике. Вместе с тем требования к современным веноактивным препаратам не ограничиваются только повы­шением тонуса венозной стенки, но и включают необходимость стимуля­ции лимфатического дренажа и улучшения микроциркуляции. В табл. 18.5 представлены данные J. A. Jimenez Cossio [12] о фармакологической актив­ности наиболее известных флеботропных препаратов.

Мы обобщили опыт нашей клиники и результаты ряда исследований, посвященных механизму действия и эффективности наиболее часто при­меняемых флебологами лекарственных средств. В сводной табл. 18.6 пред­ставлены различные аспекты действия флеботоников и некоторых других распространенных препаратов (трентал, энзимы), широко используемых в современной флебологической практике.

Для повышения тонуса вен используют ряд хорошо знакомых практиче­ским врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гли-

Т а блиц а 18.5. Фармакологическая активность некоторых флеботропных средств

Препараты	Венозный тонус	Лимфоотток	Микроциркуляция
Кумарины	-	+	-
Гидроксирутозиды	—	+	+
Диосмин	+	+	+
Добезилат кальция	-	+	+
Эсцин	+	+	-
Трибенозид	—	—	+

Таблица 18.6. Фармакологическая активность и клиническая эффективность не­которых препаратов

Препараты	Тонус вен	Лимфодре-наж	Микроцир­куляция	Гемореоло-гия	Купирование воспаления
Троксевазин	+	+	+	?	+
Гинкор форт	++	+	+	+	+
Гливенол	+	?	+	-	+
Детралекс	++	++	++	+	+
Венорутон	+	+	+	?	+
Цикло 3 форт	+	+	+	9	—
Эндотелон	+	+	?	?	—
Трентал	—	9	++	++	—
Вобэнзим, флогэнзим	~~	Ч-	+	+	+

венол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цик-ло 3 форт, эндотелон и др.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бен-зопиронов, среди которых у пациентов популярны троксевазин, венорутон и др., а также с помощью появившихся в последнее время средств систем­ной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации ге-мореологии (это относится в основном к ХВН II—III стадии) используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстра-ны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавике). Эта задача решается назначением уже упоминавшихся препаратов — детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, гливенола, вобэнзима, флогэнзима.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспали­тельные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержа­щие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, ге-парин и др.), а также флеботонические препараты нового поколения, ко­торые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Тактика фармакотерапии. Как и когда применять системные и топические средства? Это зависит от многих факторов, в том числе от ста­дии и тяжести течения ХВН, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих вырабо­тать оптимальную схему фармакотерапии в каждом конкретном случае, пока нет.

Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать основополагающими [5]. Конечно, при наблюдаемом многообра­зии клинических форм заболевания и особенностей их течения у каждого пациента не может быть жестких установок. Тем не менее лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или да­же эпизодические, у других — регулярные и более длительные, в среднем не менее 2—2,5 мес. Учитывая клинические проявления заболевания, сле-

дует обязательно использовать комбинацию различных по механизму дейст­вия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения ХВН. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Важно также активное уча­стие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента на­значений врача.

Особенно трудной представляется фармакотерапия при тяжелых формах ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях целесообразно использовать лечебную схему, которая включает несколько этапов (рис. 18.4).

Первый (начальный) этап — парентеральное введение лекар­ственных препаратов для более быстрого купирования клинических сим­птомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентокси-филлин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероид-ными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7—10 дней.

На втором, консолидирующем этапе эффект лечения дол­жен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиок-сидантную терапию, ему дополнительно назначают флебопротекторы (ас-корутин, доксиум, дицинон и др.). Этот этап длится около 2 нед, но при необходимости может быть продлен до 1 мес. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает при­нимать на третьем, поддерживающем этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 2—2,5 мес.

Топические лекарственные формы: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гешиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепари-

новая мазь, лиотон 1000, гинкор, цикло 3 крем и др.) — назначают в зави­симости от клинических проявлений на любом из этапов лечения; иногда показано применение кортикостероидов (подробнее этот вопрос рассмот­рен в главе, посвященной трофическим язвам).

Нельзя не осветить еще один важный аспект использования лекарствен­ных средств — профилактику ХВН и прогрессирования болез­ни. Это наименее изученный этап фармакотерапии. Вопрос о необходимо­сти фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входя­щих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беремен­ность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелиро­вать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарст­венных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у жен­щин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно реко­мендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В некото­рых случаях, как иногда во время беременности, возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарственных средств (детралекс, гинкор форт) терато-генного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей их пока назначают крайне редко.