ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики

Зав. кафедрой: проф., д.м.н.Редькин Александр Николаевич

Преподаватель: к.м.н.Черкасова Ирина Ивановна

Реферат на тему: «Рентгеноанатомия молочной железы. Основные клинические синдромы заболеваний молочной железы. Доброкачественные и злокачественные образования молочной железы. Синдром отечной молочной железы. Методы оценки эндопротезирования и послеоперационных изменений железы »

Выполнила: Лалетина Зинаида Артуровна

Ординатор 1 года

Воронеж, 2016

РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ

Маммография, mammographia (от греч. mamma - мать и grapho - писать, рисовать) - это рентгенография молочной железы без примене­ ния контрастных веществ.

Рентгенограммы молочной железы - маммо- граммы - производят на специальных аппаратах (маммографах). Их рентгеновские трубки рабо­ тают при напряжении 19-32 кВ и имеют два фо­ кусных пятна - 0,3 и 0,1 мм. Анод трубки изготов­ лен из молибдена (с родиевым фильтром), а вы­ ходное окно делается из бериллия. Эти конструк­ тивные особенности необходимы, чтобы полу­ чить однородный пучок излучения относительно невысокой энергии и добиться на снимке диффе­ ренцированного изображения тканей молочной железы. Аппарат снабжен устройством для компрес­ сии молочной железы во время съемки, автома­ тическим контролем экспозиции и стереотакси- ческим устройством для пункции железы и забо­ ра материала для цитологического или гистоло­ гического анализа. Для маммографии применя­ ют высококонтрастную рентгенографическую пленку. Ее помещают в кассету с малопоглощаю- щей излучение передней крышкой (вакуумные или пластиковые кассеты) и усиливающим экра­ ном, покрытым редкоземельным люминофором. Различают обзорные и прицельные маммо- граммы. На обзорных достигается изображение всей или большей части молочной железы, на прицельных - участка железы, выбранного при пальпации или по обзорным снимкам. Прицель­ ные снимки можно выполнять с увеличением изо­ бражения в 1,7-2 раза, используя "острый" фо­ кус трубки (0,1 х0,1 мм); при этом возможно вы­ явление мельчайших деталей структуры органа.

Молочная железа состоит из тканей, мало раз­ личающихся по способности поглощать рентге- новское излучение. Поэтому в маммологии имеет исключительное значение высокое качество рент­ генограмм. К их изготовлению допускаются толь­ ко врач-рентгенолог и лучевой технолог (рентге- нолаборант), прошедшие подготовку по маммо­ графии. Помимо сертификации медицинских ра­ ботников осуществляется также лицензирование маммографических кабинетов и отделений.

НАИБОЛЕЕ ОБСУЖДАЕМЫ СЛЕДУЮЩИЕ НЕДОСТАТКИ МАММОГРАФИИ: • малая эффективность при выраженной диффузной мастопатии или при обследовании женщин с плотным фоном железистой ткани МЖ (в молодом возрасте, при гормонозаместительной терапии); • трудности изучения ретромаммарного пространства; • низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и Рубцовых изменений; • частая необходимость дополнительных диагностических процедур (диагностическая маммография, УЗИ, различные виды биопсий); • значительное число ложноположительных и ложноотрицатель- ных заключений.

Существуют две группы исследований груд­ ной железы: проверочные и диагностические. К первой группе относится периодическая маммография здоровых жен­ щин начиная с возраста 40 лет в целях выявления скрыто протекающих заболеваний, в том числе не- пальпируемого рака. Интервалы между обследова­ ниями зависят от возраста женщины и степени ве­ роятности заболеть раком молочной железы (таб­ лицы для определения "высокого риска" заболе­ вания см. в приложении). При отсутствии патоло­ гических изменений периодичность обследования один раз в два года; Вторую группу составляют пациенты с пред­ полагаемым поражением молочной железы. По­ казания здесь разнообразны: 1) мастодиния; 2) выделения из соска; 3) узловые образования; 4) диагностика рака молочной железы - опреде­ ление стадии поражения, выбор места для пунк ционной биопсии, наблюдение за результатами лечения, контроль второй молочной железы по­ сле мастэктомии; 5) диагностика нераковых по­ ражений, в том числе установление типа дисгор- мональной перестройки и наблюдение за ее ле­ чением; 6) дифференциация опухоли молочной железы и опухоли, исходящей из грудной стенки; 7) выявление осложнений после протезирования молочной железы.

Маммограммы выполняют в первую фазу мен­ струального цикла (с 5 по 12 день, счет с первого дня менструации). Женщинам в менопаузе сним­ ки можно делать в любое время. При проверочных обследованиях снимки, как правило, производят в двух стандартных проекциях: пря- мой (верхне-нижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30° до 60° в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с медио-латераль- ным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отде- льных участков, для лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов раз- личной площади.

Прямая (верхне-нижняя) проекция. Пациентка должна находиться в вертикальном положении (сидячем или стоячем) лицом к рентге- новскому аппарату. Высоту кассетодержателя надо отрегулировать таким образом, чтобы МЖ удобно разместилась на его поверхности. Наружный край кассетодержателя должен быть расположен на уровне нижнего отдела МЖ и плотно прилегать к грудной клетке. Необходимо уложить МЖ по центру кассетодержателя, сосок вывести на контур. Центральный луч направлен сверху вниз через центр МЖ. Пациентка должна повернуть голову и немного наклониться вперед. При комп- рессии необходимо отвести руку женщины вперед и оттянуть боковую часть железы вперед, чтобы избежать образования складок.

Косая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку устанав- ливают так, чтобы кассетодержатель был перпендикулярен грудной мышце пациентки. Центральный пучок излучения направляют от верхнее-медиальной к нижне-латеральной зоне, при этом варьируя угол поворота трубки: для высоких и худых женщин — 60°, для жен- щин среднего телосложения — 45°, для женщин с отвислой МЖ — 40°. Пациентку поворачивают лицом к рентгеновскому аппарату и уста- навливают на расстоянии примерно 10 см от съемочного стола. МЖ должна быть уложена в медио-латеральной проекции с выведенным в профиль соском. Производят компрессию МЖ.

Боковая медио-латеральная проекция. Рентгеновскую трубку пово- рачивают на 90°. Латеральная часть МЖ прилежит к кассетодержате- лю. Центральный пучок излучения должен иметь медио-латеральное направление. Сосок необходимо вывести на контур и произвести компрессию МЖ. Изображение обеих МЖ на маммограммах должно быть симмет- ричным.

Хорошее качество любого рентгеновского снимка должно характеризоваться тремя основными параметрами: высокой контрастностью, высокой пространственной разрешающей способностью и высокой рез- костью изображения. На рентгеновской маммограмме должна быть раз- личима структура МЖ, включая резкое отображение сосудов, соедини- тельно-тканных тяжей и деталей (в том числе микрокальцинатов).

Каждая маммограмма должна быть маркирована. На ней должны быть обозначены фамилия, инициалы, возраст (или год рождения) обследуемой, номер истории болезни или амбулаторной карты, иден- тификационный номер или фамилия рентгенолаборанта. На маммог- рамме обозначается сторона исследования (П — правая, Л — левая) и проекции съемки (ВН — верхне-нижняя, МЛ К — косая медио-лате- ральная, МЛ — боковая медио-латеральная).

Рентгеноанатомия молочной железы

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу- гольной тени, расположенной чаще в центральной части МЖ.

Кожа на маммограммах нормальной МЖ определяется в виде ров- ной однородной полоски толщиной 1—2 мм. Абсолютная толщина кожи имеет сравнительно малую ценность, поскольку она подвержена широкой вариабельности. Между кожей и железистой тканью находится слой подкожной жировой клетчатки — премаммарное пространство. В силу того что плотность жира меньше единицы, клетчатка на маммограммах выгля- дит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. Подкожный жировой слой — наименее плотная часть МЖ, что обусловливает большую, по сравнению с другими тканями, прозрачность его фона (рис. 15). Для правильной трактовки проводят сравнение соответствующих сегментов обеих МЖ. В переднем отделе кожа постепенно утолщает- ся, переходя без четкой границы в ареолу. В области ареолы заложены рудиментарные МЖ (grandulae areolares), вследствие этого контур аре- олы волнистый. Собственно железистая часть МЖ имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском (рис. 16). Морфологическую основу рентгенологического изображения «тела» неизмененной МЖ составляет соединительнотканно-железис- тый комплекс. Соединительная ткань с включенными в нее млечны- ми протоками и синусами, сосудами, долями и дольками образует на рентгенограмме неизмененной МЖ неоднородность структуры, обус- ловленную тенями разнообразного положения, величины и формы.

Связки Купера связывают кожу, подкожный жировой слой и ткани МЖ и выполняют опорную функцию. На маммограмме отражаются лишь передние отделы этих связок в виде треугольной формы теней, острием обращенных к коже (рис. 17). Если тень от соединитель- нотканно-железистого комплекса интенсивная и занимает значитель- ную площадь, то численность связок Купера больше (рис. 18). Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зави- сит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные вли- яния и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на мам- мограммах.

Возрастные изменения по данным маммографии.

У нерожавших женщин в возрасте 21-25 лет же­ лезистые дольки хорошо развиты (рис. 14). На мам­ мограммах железистый треугольник представляет­ ся гомогенным, однако за счет начинающегося по­ явления жировых прослоек отмечается дифферен- цировка структур, которая к 25-30 годам достигает значительной выраженности; железистый треуголь­ ник приобретает мелкоячеистое строение (рис. 15).

К 30-35 годам эти процессы нарастают. Сетча­ тое строение становится все более крупнопетлис­ тым (рис. 16), хорошо визуализируются протоки. К этому периоду различия в строении желез рожав­ ших и нерожавших женщин обычно сглаживаются.

К 40-45 годам жировой компонент начинает прева­ лировать над железистым, отмечаются пластооб- разные отложения жира, которые обычно нараста­ ют от основания желез (рис. 17). Вместе с тем фиб­ розные и железистые структуры еще хорошо раз­ личимы.

К 50 годам при сохраненной менструаль­ ной функции структурные элементы еще отобража­ ются на маммограммах, хотя железистый компо­ нент представлен уже крайне скудно (рис. 18). С на­ чалом менопаузы инволютивные процессы нарас­ тают, вплоть до полного замещения всех структур­ ных элементов жировой тканью. Может сохранять­ ся скудная фиброзная тяжистость в передних отде­ лах. На рентгенограммах молочная железа приоб­ ретает повышенную прозрачность.

Молочные железы чутко реагируют на физиоло­ гические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. При беременности уже на самых ранних эта­ пах (5-6 нед беременности) под влиянием гор­ монов (в основном эстрогенов и прогестерона) происходит значительная перестройка желез, выражающаяся в нарастании и гиперплазии же­ лезистых структур, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клет­ ках и дольках (в основном под действием прогес­ терона). Рентгенологически это проявляется в виде вы­ раженного повышения плотности тканей, сниже­ ния их дифференцировки, повышения васкуляри­ зации, отека и уменьшения жировых включений (рис. 20а-20в). По мере увеличения сроков бере­ менности эти изменения усиливаются. На рентге­ нограммах определяются очень плотные наклады­ вающиеся друг на друга тени железистых долек. На этом фоне соединительнотканная матрица ви­ зуализируется с трудом или вовсе плохо видна. Рентгенологические исследования у беремен­ ных женщин крайне нежелательны и проводятся только по экстренным показаниям.