Гострий та хронічний пієлонефрит. Діагностика, принципи лікування. Медсестринський догляд.
Пієлонефрит (ПН) – неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. Запальний процес локалізується в мисково – чашковій системі нирки і в її тубуло-інтерстиціальній зоні.
Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.
Рефлюкс-нефропатія – стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу.
Обструктивні уропатії – група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомискового тиску, розширенням чашечково-мискового сегмента, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.
ПН є найпоширенішим захворюванням нирок і другим за частотою захворюванням людини. Власне цим терміном об’єднується група захворювань гетерогенних з точки зору як епідеміології та етіології, так і патогенезу, клінічних особливостей та прогнозу.
Етіологія, патогенез. Етіологічними чинниками ПН є кишечна паличка, ентерококи, протей, синьогнійна паличка, стафілокок, клебсієлла. Для хронічного ПН (ХПН) притаманна різноманітність - “асоціація” збудників. Збудником захворювання може бути дріжджовий грибок, а також віруси. В окремих випадках збудниками ПН є змінені форми мікроорганізмів – L – форми.
Схема патогенезу ПН (за Борисовим І.А., 1997)
|
Макроорганізм |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
↓ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Імунна відповідь |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
↓ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Антигенспецифічна |
|
Фагоцитоз |
|
Інші фактори захисту |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
↓ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Клітинні реакції, цитокіни, гідролази, супероксид |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
↓ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Загальна відповідь |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
↓ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пієлонефрит |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
↓ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Проникнення в нирку |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
↑ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просування вздовж стінки сечоводу |
|
Пієло-венозний рефлюкс |
|
Протидія опсонізації і фагоцитозу |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
↑ |
|
↑ |
|
↑ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адгезія до уроепітелію |
→ |
Функціональна обструкція сечоводу |
|
К-антиген |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
↑ |
|
↑ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Р-фімбрії |
|
О-антиген |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
↑ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Мікро-організм |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
Морфологічні форми ПН:
Серозний ПН – крайове стояння лейкоцитів у капілярах, просочування строми серозним ексудатом з поодинокими лейкоцитами, венозним повнокрів’ям, численними діапедезними крововиливами в строму. Білкова дистрофія, некробіоз та некроз ниркових канальців.
Гнійний ПН – вогнищевий, дифузний та абсцедуючий. При вогнищевому – у просвітах канальців та перитубулярно гнізда скупчення лейкоцитів. При дифузному – ексудат поширюється на судинні петлі клубочків, проривається до канальців і до просвіту клубочків. При гнійному ПН з абсцедуванням – вогнища гістолізу з формуванням мікроабсцесів на тлі дифузної гнійної інфільтрації.
Гострий ПН з мезенхімальною реакцією – зменшення лейкоцитарної інфільтрації строми, проліферація лімфогістіоцитарних елементів, фібропластична трансформація клітин проліферату та початок фіброзу нирки.
При ХПН нирки зменшені, зміни асиметричні. В інтерстиції – різного ступеня склероз з інфільтрацією лімфоїдно – гістіоцитарними елементами, атрофія епітелію канальців з розширенням їх просвіту і заповненням його білковими циліндрами, перигломерулярним екстракапілярним склерозом, змінами дрібних та середніх артерій у вигляді продуктивного ендартеріїту.
Класифікація.
В МКХ Х перегляду пієлонефрити знаходяться в рубриці N10 – N12.
N10 – Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит
Гострий:
- інфекційний інтерстиціальний нефрит
- пієліт
- пієлонефрит
N11 – Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит
Хронічний:
- інфекційний інтерстиціальний нефрит
- пієліт
- пієлонефрит
N11.0 – Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом
Пієлонефрит (хронічний), пов’язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом
N11.1 – Хронічний обструктивний пієлонефрит
Пієлонефрит (хронічний), пов’язаний з:
аномалією |
мисково-сечовідного з’єднання тазового сегмента сечоводу |
перекручуванням |
|
обструкцією |
|
стріктурою |
N11.8 – Інший хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит
Необструктивний хронічний пієлонефрит БДВ
N11.9 – Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений
Хронічний:
-інтерстиціальний нефрит БДВ
-пієліт БДВ
-пієлонефрит БДВ
N12 – Тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений як гострий чи хронічний
-інтерстиціальний нефрит БДВ
-пієліт БДВ
-пієлонефрит БД
Класифікація ПН (за А.Я. Пителем, 1968, 1977)
- За локалізацією: однобічний, двобічний.
- За походженням : первинний, вторинний.
- За перебігом : гострий, хронічний.
Фази: загострення, ремісії.
За шляхами поширення інефекції: гематогенний (нисхідний), урогенний (висхідний).
Класифікація хпн за л.А. Пирогом (1998)
Механізм ураження |
Первинний (гематогенний) Вторинний (висхідний, уриногенний) |
Локалізація |
Однобічний Двобічний Прогредієнтний |
Фаза |
Загострення Нестійка ремісія Ремісія |
Стадія |
Догіпертензивна Гіпертензивна Хронічна ниркова недостатність |
Ускладнення |
Гідронефроз, паранефрит, уросепсис |
У сучасній світовій літературі під час оцінки пієлонефриту найчастіше використовують ознаки
ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів
Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.
Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН:
передчасне припинення лікування,
сечокам’яна хвороба,
аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит),
рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів,
цукровий діабет,
хронічні інтоксикації.
Первинність чи вторинність пієлонефриту визначається станом уродинаміки.
За станом уродинаміки виділяють:
первинний процес, якщо при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки)
вторинний, якщо відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями)
Серед вторинних ПН відрізняють:
обструктивний тип – розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції
необструктивний – при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо.
Обструкція сечових шляхів може мати:
функціональний характер при:
o нейрогенних розладах сечопуску
o міхурово-сечовідному рефлюксі
o вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура
органічний характер при:
o аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер)
o інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу)
o у результаті травм
o при стисненні пухлинами, конкрементами
Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності. Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome).
Про перебіг процесу йде мова лише у випадку вторинного характеру захворювання. Під час встановлення діагнозу пієлонефриту стан функції нирок не береться до уваги у випадку відсутності її порушення. У випадку розвитку хронічної ниркової недостатності при пієлонефриті діагноз формулюють як “хронічне захворювання нирок”.
SIRS – передсепсис – свідчить про наявність септичного процесу, причиною або наслідком якого є пієлонефрит. У діагнозі цю ознаку зазначають тільки за її наявності. Окремо вказують на наявність ВІЛ, туберкульозу, ксантогранулематозу.
Таким чином, гострий процес трактується як гострий пієлонефрит. Усі інші ознаки вказуються лише за їх наявності. Хронічний пієлонефрит трактують як хронічний вторинний пієлонефрит, вказуючи на причини вторинності та перебіг процесу (рецидив, ремісія). Водночас при формулюванні діагнозу вказуються лише ті ознаки, які спостерігають у конкретного хворого.
Особливої уваги потребує виявлення, діагностика і лікування ХПН у вагітних жінок і осіб похилого і старечого віку
Приклади формулювання діагнозу.
Вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія.
Первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.
Клінічна картина. Класичними для ПН є наступні синдроми : сечовий, дизуричний, інтоксикаційний.
1. Сечовий синдром: мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення (макрогематурія), протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія (піурія), циліндрурія (при важкому перебігу захворювання), бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, в окремих випадках наявні активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна)
2. Дизуричний синдром: часте і болісне сечовипускання, добовий діурез збільшений, зменшений або нормальний (при загостренні ПН характерна поліурія).
3. Інтоксикаційний: нездужання, гарячка, озноб, міалгії, артралгії, розбитість, нудота, блювання;
при гнійному ПН можливі уросепсис, бактеріємічний шок, гектична температурна крива, озноби, з профузними потами, які повторюються декілька разів на добу; у периферичній крові – лейкоцитоз із нейтрофільним зміщенням вліво, прискорення ШОЕ.
4. Больовий синдром: біль у попереку, що поширюється вниз, за ходом сечоводів у надлобкову ділянку, низ живота; позитивний симптом Пастернацького, відчуття холоду в поперековій ділянці, можливий розвиток перитонеальних симптомів при локалізації гнояка на передній поверхні нирки. При важких формах ПН, особливо двобічного, можливий розвиток гепаторенального синдрому з порушенням функції печінки.
5. Гіпертензивний синдром (у 45 – 60 % хворих на ПН), який поряд з підвищенням АТ до високого рівня включає гіпертрофію лівого шлуночка, зміни судин очного дна, неврологічну симптоматику.
Крім вищеописаних, для ПН притаманний анемічний синдром.
При гострому ПН з обструкцією можливе підвищення сечовини в сироватці крові – несправжня азотемія, яка є одним із проявів бактеріального шоку.
Діагностичні критерії, диференційний діагноз.
Діагноз ПН грунтується на даних клінічного, лабораторного, бактеріологічного, радіонуклідного, ультразвукового, рентгеноурологічних методів дослідження.
Клінічні критерії:
біль у животі або попереку
інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість
шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)
Параклінічні критерії:
зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз)
позитивні гострофазові показники, підвищення рівня С-реактивного білка)
Ренальні ознаки: • рН сечі >6,5 • нейтрофільна лейкоцитурія • мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла) • бактеріурія
з середньої порції сечі
o понад 105 МТ/мл одного виду (Е. соlі)
o 103 МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші)
o будь-яке число КУО Pseudomonas
o 103-104 МТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної клініки
за допомогою катетера – 103 МТ/мл
безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число
позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)
позитивний тест на естеразу лейкоцитів
Основні можливі клінічні прояви
початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом
передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стресс
мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми
ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)
інтестинальний синдром
порушення ритму сечовиділення ( часте чи рідке сечовиділення, затримка сечі, натужування при сечопуску, нетримання сечі (денне чи нічне))
каламутна сеча
згадка в анамнезі про аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію
для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження
аналіз крові
o клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)
o біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія)
o підвищення титрів антибактеріальних антитіл
o бактеріємія
аналіз сечі
o зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)
o зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л)
o мікроеритроцитурія
o циліндрурія (часто лейкоцитарна)
o Гіперензимурія
o виявлення бактерій, що покриті антитілами (БІТА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання
o зростання рівня β2-мікроглобуліну
зміни при проведенні
o УЗД нирок та сечового міхура
o екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)
o мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)
o реносцинтиграфії (динамічної – уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної – фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)
o термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1°С, вогнища гіпертермії) СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
(Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року).
А. Обов’язкові: – аналіз крові клінічний – аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини – загальний аналіз сечі – аналіз сечі за Нечипоренком – аналіз сечі за Зимницьким – бактеріологічне дослідження сечі – для дівчат – мазок з піхви
Б. Допоміжні: Крові: – визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників – визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор) – визначення рівня глюкози – коагулограма – імунологічні дослідження І і II рівня – визначення рівня β2-мікроглобуліну Сечі: – визначення діурезу – визначення осмолярності – визначення рН – визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА) – тест на нітрити – тест на естеразу лейкоцитів – двостаканна проба – трьохстаканна проба – визначення рівня β2-мікроглобуліну – визначення ензімурії – посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси Калу: – копрограма
Інструментальні дослідження – екскреторна урографія – цистоуретероскопія – функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності) – допплерографія судин нирок – добовий моніторинг артеріального тиску – ангіографія судин нирок (за необхідності) – комп’ютерна томографія (за необхідності) – магніторезонансне дослідження (за необхідності) Консультації спеціалістів – гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.
Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково. Мал. 5
Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок. Мал. 6
Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок. Мал. 7
Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна) . Мал. 8
Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни. Мал. 9, додаток 7
Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4). Мал. 10, 11
Ангіографія нирок – візуалізація кровоточу нирок Мал. 12
Коло нозологічних форм для диференційної діагностики ГПН: гострі інфекційні процеси – черевний та висипний тифи, паратифи, сепсис при наявній картині гострого живота – апендицит, панкреатит, холецестит, перфоративна виразка, аднексит.
При латентному протіканні ГПН виключаються ГГН і ХГН із сечовим синдромом.
Для ХПН диференціація обов’язкова, щодо:
інтерстиціального нефриту,
гіпертонічної хвороби,
амілоїдозу нирок,
запальних захворювань нижніх сечових шляхів.
ПЕРЕБІГ, УСКЛАДНЕННЯ, ПРОГНОЗ
Перебіг ХПН:
рецидивуючий,
з періодами загострення та ремісії, поступовим розвитком ХНН.
Ускладнення ГПН:
паранефрит,
піддіафрагмальний абсцес,
некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.
Прогноз
За умов своєчасного розпізнавання, активного лікування ГПН приблизно в 60 % випадків закінчується видужанням. У іншому випадку, відбувається перехід у ХПН (через 3 місяці протікання ГПН). Якщо ж гострий пієлонефрит переходить в хронічну форму, то прогноз стає неблагоприємним в зв’язку з розвитком ускладнень (хронічної ниркової недостатності, нефрогенної артеріальної гіпертензії, сечокам’яної хвороби, піонефрозу).
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В активній стадії захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.
Лікування ПН грунтується на корекції порушень уродинаміки й на адекватній антибактеріальній терапії. Теоретично обґрунтована необхідність впливу на імунне реагування організму та порушення ниркової гемодинаміки.
ГПН без ознак обструкції сечових шляхів підлягає в першу чергу антибактеріальній терапії. Лікування кожного хворого на ГПН з ознаками обструкції сечових шляхів повинно починатися з відновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів з допомогою катетера, після чого проводять антибактеріальну терапію. Кожен хворий на ГПН із ознаками обструкції сечових шляхів повинен розглядатися як кандидат на оперативне втручання, відмова від якого має бути чітко мотивованою.
Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно. Основним принципом лікування є індивідуальний підхід.
Лікування ХПН поділяється на два етапи :
лікування загострення
протирецидивне.
На кожному з етапів повинне грунтуватися на чіткому уявленні про збудника захворювання та його чутливості до антибактеріальних засобів, на уявленні про стан уродинаміки та особливостей пасажу сечі, на оцінці функціональних можливостей нирок.
Режим фізичного навантаження Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації (нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому), у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.
ДІЄТОТЕРАПІЯ хворих на ПН передбачає:
Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7 (обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів);
обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу) необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявна АГ. В інших випадках обмежувати вживання солі не потрібно, а вживання рідини збільшують до 2,5 – 3 л на добу з метою детоксикації і збільшення водного діурезу, що є “потоком”, який “змиває” мікроорганізми і покращує сечопуск (останній фактор зменшує розмноження бактерій у сечовому міхурі) (Б.І. Шулутко, 1995р.) Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л) під контролем своєчасного спорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години). Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці тощо. (Додаток 8)
Лікування етіотропне:
Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:
o діяти на збудника, що найчастіше зустрічається
o не бути нефротоксичним
o мати переважно бактерицидний ефект
o створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі
Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчаста терапія). При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад три доби проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості).
Принципи проведення антибактеріальної терапії при ХПН:
Постійний контроль за функціональним станом нирок (за рівнем креатиніну сироватки крові та швидкістю клубочкової фільтрації);
Контроль за рівнем рН сечі;
Оптимальний рН сечі для
амінопеніцилінів, нітроксоліну, налідиксової кислоти та нітрофуранів 5,0-5,4;
гентаміцину 7,5-8,0;
цефалоспорини 2,0-8,5.