Тема 3. Заболевания роговой оболочки, склеры, хрусталика: клинические проявления, фармакотерапия, сестринский процесс

ЛЕКЦИЯ 3.1. Анатомические особенности строения роговой

оболочки и склеры

Наружная, или фиброзная, оболочка (tunica fibrosa) или капсула глаза представлена плотной и ригидной тканью, 9/10 её составляет непрозрачная фиброзная часть склера (sclera) и 1/10 прозрачная часть – роговица (cornea). Капсула глаза по структуре аналогична твёрдой мозговой оболочке; она выполняет защитную функцию, обусловливает постоянство формы, объёма и в известной мере тонуса глаза, является остовом для прикрепления глазодвигательных мышц; капсулу прободают сосуды и нервы, а также зрительный нерв.

Рис. 53. Строение роговицы

Роговая оболочка – прозрачная бессосудистая часть наружной оболочки глаза. Функция роговицы – проведение и преломление лучей света, а также защита содержимого глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий. Диаметр роговицы составляет в среднем 11,0 мм, толщина - от 0,5 мм (в центре) до 1,0 мм, преломляющая способность - около 43,0 дптр.

В норме роговая оболочка – прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная и высокочувствительная ткань. В состав роговицы входит примерно 18% дифинитивного коллагена мезенхимного происхождения, около 2% мукодолисахаридов, белков (альбумин, глобулин), липидов, витаминов С, В2 и др. и до 80 % воды.

Воздействие неблагоприятных внешних факторов на роговицу вызывает рефлекторное сжимание век, обеспечивая защиту глазного яблока (роговичный рефлекс).

Питание роговой оболочки происходит за счёт перикорнеальной сети сосудов, влаги передней камеры глаза и слезы. Прозрачность роговицы обусловлена её однородной структурой, отсутствием сосудов и строго определённым содержанием воды.

Чувствительная иннервация роговицы осуществляется тройничным нервом. Количество нервных окончаний особенно велико в поверхностных слоях, что и обусловливает ее очень высокую чувствительность.

Трофическая иннервация роговицы обеспечивается трофическими нервами, имеющимися в составе тройничного и лицевого нервов. В регуляции процессов обмена роговицы принимает участие и симпатическая нервная система.

Табл. 9. Строение роговицы

№ слоя	Название	Характеристика
1.	Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий	Является продолжением конъюнктивы. Два его поверхностных слоя хорошо и быстро регенерируют при повреждениях, не оставляя помутнений. Эпителий выполняет защитную функцию и является регулятором содержания воды в роговице
2.	Боуменова мембрана - базальная мембрана переднего эпителия	Бесструктурная, неэластичная, устойчива к механическим воздействиям при повреждениях не способна регенерировать, поэтому на месте повреждения остаются помутнения
3.	Строма (паренхима) роговицы (собственное, основное вещество)	Это самый главный и массивный слой толщиной до 0,5мм, составляющий до 90% толщины, располагается под передней пограничной мембраной и сливается с ней без выраженной границы. Состоит из множества тонких пластин, между которыми расположены уплощённые клетки и большое количество чувствительных нервных окончаний
4.	Десцеметова мембрана – базальная мембрана заднего эпителия	Очень прочная, эластичная, при повреждениях регенерирует. К периферии толщина этой мембраны увеличивается, в области лимба она разволокняется и принимает участие в образовании остова трабекул угла передней камеры. Служит надёжным барьером на пути распространения инфекции
5.	Задний эпителий (эндотелий)	Состоит из одного слоя призматических шестиугольных клеток, при повреждениях быстро регенерирует. Выполняет барьерную функцию, участвует в формировании трабекулярного аппарата угла передней камеры, препятствует поступлению воды из влаги передней камеры в строму роговицы.

Склера (sclera) – непрозрачная часть наружной оболочки глаза, имеющая белый цвет (белочная оболочка). Склера по своему строению схожа с паренхимой роговой оболочки, однако, в отличие от неё, насыщена водой (вследствие отсутствия эпителиального покрова) и непрозрачна, состоит из эписклерального листка, собственно склеры и внутренней бурой пластинки, образованных из коллагеновых и эластических волокон. Её толщина достигает 1 мм, а самая тонкая часть склеры расположена в месте выхода зрительного нерва. Функции склеры - защитная и формообразующая.. Сквозь склеру проходят многочисленные нервы и сосуды.

Границей склеры и роговицы является лимб (limbus) - полупрозрачное кольцо шириной 1,5 – 2мм, в области которого поверхностные слои склеры как бы надвигаются на роговицу. Видимая часть лимба называется наружным, а субконъюнктивальная — внутренним лимбом. В толще лимба расположен шлеммов канал.

Рис. 54. Решётчатая пластинка склеры

В заднем отделе склера представлена тонкой решётчатой пластинкой, через которую проходят волокна зрительного нерва и ретинальные сосуды. Она является наиболее слабым местом капсулы глаза и под влиянием повышенного офтальмотонуса, а также нарушения трофики может растягиваться, при этом офтальмологически обнаруживается экскавация диска зрительного нерва различных видов и степени (глаукоматозная, атрофическая, физиологическая). В области экватора глазного яблока через склеру выходят 4-6 вортикозных (водоворотные) вен, по которым оттекает венозная кровь из сосудистой оболочки.

В экваториальной части склеры сравнительно мало сосудов, в заднем отделе - много. Сосуды склеры анастомозируют между собой во всех трёх слоях. Иннервируется склера ресничными веточками первой ветви тройничного нерва.

ЛЕКЦИЯ 3.2. Воспалительные заболевания роговицы

Заболевания роговицы составляют не менее 25% всей глазной патологии; последствия заболеваний роговицы обусловливают до 50% стойкого снижения зрения и слепоты.

Кератиты возникают в результате экзогенного проникновения инфекции в ткани роговицы (при её травмах или нарушении увлажнения), а также вследствие эндогенных причин (заноса инфекции из других очагов, при аллергических процессах и др.).

Существует несколько классификаций кератитов, наибольшее значение из которых имеют этиологическая и анатомическая.

По этиологии выделяют следующие формы кератитов: а) экзогенные (бактериальные, грибковые, паразитарные); б) эндогенные (туберкулезный, сифилитический, герпетический, нейропаралитический, гиповитаминозные); в) кератиты неясной этиологии.

Анатомическая классификация учитывает глубину поражения (поверхностные и глубокие формы), наличие дефекта эпителия (с изъязвлением и без него), васкуляризацию, одновременное воспаление сосудистой оболочки и ряд других критериев.

При большинстве кератитов наблюдают роговичный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. Жалобы на боли в глазном яблоке появляются при изъязвлении роговицы. При обследовании обнаруживают нарушение прозрачности, блеска и чувствительности роговицы, а также перикорнеальную инъекцию глазного яблока. Нарушение прозрачности центральных отделов роговицы приводит к снижению зрения.

В развитии кератита выделяют четыре стадии: инфильтрации, изъязвления (распада инфильтрата), очищения язвы, рубца.

Лечение кератитов проводят в стационаре. Накладывать повязку запрещено, так как она усугубляет гипоксию и нарушение питания роговицы. Проводят местную и системную этиологическую терапию. Чтобы уменьшить выраженность воспаления, в конъюнктивальную полость закапывают 3-4 раза в сутки 0,1% раствор диклофенака натрия. Ограничение изъязвления достигают механическим тушированием язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в некоторых случаях проводят крио-, термокоагуляцию краев и дна язвы. При угрозе прободения роговицы выполняют лечебную кератопластику. На стадии очищения язвы применяют препараты, улучшающие регенерацию роговицы (например, 20% гель солкосерил). Для более нежного рубцевания используют местные глюкокортикоиды.

Зачастую кератиты протекают с осложнениями. Вследствие нарушения питания роговицы в неё прорастают сосуды из окружающих тканей с образованием поверхностной (рис. 55), глубокой (рис. 56) или смешанной васкуляризации (рис. 57).

Рис. 55. Поверхностная васкуляризация роговицы. Помутнение роговицы (пятно)	В исходе кератитов формируется помутнение роговицы, которое может иметь различную степень выраженности: • Облачко - тонкое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета, невидимое невооруженным глазом. При расположении в оптической зоне незначительно снижает зрение. • Пятно - более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета, определяемое при наружном осмотре. При расположении в оптической зоне значительно снижает зрение.
Рис. 56. Глубокая васкуляризация роговицы. Метагерпетический кератит	Рис. 57. Смешанная васкуляризация роговицы. Глубокий диффузный туберкулезный кератит
Рис. 58. Бельмо роговицы	• Бельмо - стойкое, светло-серого или белого цвета, плотное помутнение роговицы, занимающее всю или почти всю роговицу (рис. 58). Приводит к значительной или полной потере зрения. Грозное осложнение кератита – прободение роговицы и развитие эндофтальмита. После прободения роговицы остаются передние синехии (сращения радужки с роговицей).

Синехии препятствуют оттоку внутриглазной жидкости к углу передней камеры, что приводит к развитию вторичной глаукомы. При ущемлении радужки в перфорационном отверстии формируется фистула роговицы.