Тема 2. Заболевания век, слёзных органов, конъюктивы: клинические проявления, фармакотерапия, сестринский процесс

ЛЕКЦИЯ 2.1. Анатомические особенности строения век

Веки (palpebrae) наряду с глазницей являются мощными «защитниками» глаза от вредных внешних воздействий как в период бодрствования, так и во время сна. Веки составляют переднюю стенку глазницы и в сомкнутом состоянии полностью изолируют глаз от окружающей среды.

Веки состоят из двух слоев: переднего - кожно-мышечного и заднего - слизисто-хрящевого.

Хрящи век – плотные полулунные фиброзные пластинки, придающие форму векам, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра - переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его составляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желёз, расположенных в толще хряща. На переднем крае век находятся ресницы, у корней которых расположены сальные железы Цейса и видоизменённые потовые железы Молля. У медиального угла глазной щели на заднем ребре век находятся слёзные точки.

Мышцы век. В тканях век расположена круговая мышца глаза. При её сокращении веки смыкаются. Мышцу иннервирует лицевой нерв, при повреждении которого развиваются лагофтальм (несмыкание глазной щели) и выворот нижнего века. В толще верхнего века располагается также мышца, поднимающая верхнее веко. Она начинается у вершины орбиты и тремя порциями вплетается в кожу века, его хрящ и конъюнктиву. Средняя часть мышцы иннервируется волокнами от шейной части симпатического ствола. Поэтому при нарушении симпатической иннервации возникает частичный птоз (одно из проявлений синдрома Горнера). Остальные части мышцы, поднимающей верхнее веко, получают иннервацию от глазодвигательного нерва.

Кровоснабжение век осуществляется ветвями глазной артерии. Веки имеют очень хорошую васкуляризацию, благодаря чему их ткани обладают высокой репаративной способностью. Лимфатический отток из верхнего века осуществляется в предушные лимфатические узлы, а из нижнего - в подчелюстные. Чувствительная иннервация век обеспечивается I и II ветвями тройничного нерва.

Конъюнктива век благодаря рефлекторному акту мигания (до 12 миганий в минуту) способствует равномерному и постоянному увлажнению глаза и удалению инородных тел из конъюнктивальной полости. Секрет тарзальных (мейбомиевые) и сальных желез обеспечивает смазку краев век, что предотвращает выход слезы, минуя слезный путь. Эта смазка обеспечивает герметичность конъюнктивального мешка при закрытых веках и особенно во время сна.

Патология век составляет около 10% заболеваний органа зрения. Различают врожденные и приобретенные заболевания век с локализацией в коже, мышцах, «хрящах», железах и краях век. К врожденной патологии относятся главным образом аномалии развития, положения и опухоли, к приобретенной – в основном воспалительные заболевания и повреждения.

В норме кожа век бледно-розовая, тонкая, нежная. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера, а также возникать при аллергических процессах и травмах.

• Воспалительный отек носит, как правило, односторонний характер и сопровождается остальными местными признаками воспаления: гиперемией, болью, повышением температуры кожи.

• Отеки при системных заболеваниях всегда двусторонние и часто сочетаются с отеками ног и водянками. Кожа век бледная, уплотнение тканей и болезненность отсутствуют, местная температура кожи не изменена.

• Аллергический отек развивается быстро и носит обычно односторонний характер, может сопровождаться выраженным зудом. Отечная кожа бледная, не уплотнена, безболезненна.

• Травматический отек. Вследствие обширных подкожных кровоизлияний кожа век имеет синюшный или синюшно-багровый оттенок.

ЛЕКЦИЯ 2. 2. Аномалии развития и положения век

Аномалии развития и положения век обусловлены, как правило многообразными тератогенными факторами в период закладки и развития век. Эти аномалии могут передаваться по наследству и носят семейный характер.

Врожденные аномалии развития век разнообразны: птоз, заворот, криптофтальм, блефарофимоз, эпикантус и колобома век.

Рис. 9. Криптофтальм

Криптофтальм - полная потеря дифференцировки век. Развивается вследствие тяжелых заболеваний матери во время второго месяца беременности. Блефарофимоз - частичное или полное сращение век, чаще у наружного угла глазной щели. Блефарофимоз характеризуется укорочением век по горизонтали.

Блефарохалазис — атрофия кожи верхних век имеет вид тонкой кожной складки, нависающей над краем верхнего века в виде мешка. Хирургическое разделение век проводят в ранние сроки.

Эпикантус - полулунная вертикальная складка кожи между веками. Она расположена у внутреннего угла глазной щели и изменяет ее конфигурацию, что создает впечатление ложного сходящегося косоглазия. Эпикантус - всегда двусторонняя патология.

В норме встречается у большинства детей до 6 месяцев, у лиц монголоидной расы и у детей с плоской переносицей (постепенно исчезает к 7 годам). Патологический эпикантус - признак различных хромосомных нарушений. Хирургическое лечение проводят только с косметической целью.		Рис. 10. Эпикантус
Рис.11. Анкилоблефарон	Анкилоблефарон. Эта патология характеризуется частичным или полным сращением краев век. Данное заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным, возникшим в результате рубцовых изменений на краях век вследствие травм или ожогов. Лечение патологии хирургическое.
Колобома век - дефект края века в виде треугольной или полулунной выемки. Часто развивается в средней части верхнего века, что сопровождается нарушением увлажнения роговицы. Дефект устраняют с помощью хирургической коррекции.			Рис.12. Колобома век

Птоз (ptosis), или опущение верхнего века, – наиболее часто встречающаяся аномалия век.

Врожденный птоз обусловлен недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор), или аплазией ствола глазодвигательного нерва и его ядер. Он бывает односторонним и двусторонним, полным или частичным. При врожденном птозе иногда наблюдается непроизвольное поднимание опущенного века синхронно с открыванием рта или движением нижней челюсти в сторону, противоположную птозу (симптом Гунна).

Рис. 13. Птоз

Для выраженного двустороннего птоза характерны сонное выражение лица, горизонтальные складки на лбу, запрокидывание головы назад («поза звездочёта»). В ряде случаев наблюдается потеря или снижение чувствительности роговицы, эпикантус.

Приобретенный птоз развивается в результате поражения центров глазодвигательного нерва, который иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко (при опухоли, кровоизлиянии, очаговых воспалительных процессах в головном мозге), при повреждениях мышцы, поднимающей верхнее веко, или ствола глазодвигательного нерва, а также при поражении шейных узлов симпатического нерва. В последнем случае одновременно наблюдается энофтальм и миоз (Бернара — Горнера синдром). Птоз часто сочетается с диплопией, нарушением чувствительности роговицы, экзофтальмом.

Лечение врожденного птоза — оперативное. При частичном птозе операцию проводят в 13—16 лет, при полном птозе ребёнка целесообразно оперировать в дошкольном возрасте в связи с возможностью развития амблиопии. При приобретенном птозе проводится лечения основного заболевания. Рекомендуется также комплекс физиотерапевтических процедур гальванизация, УВЧ-терапия, парафиновые аппликации на область верхнего века. Если в течение 6 – 9 мес. эффект от консервативного течения не получают, прибегают к оперативному вмешательству. Противопоказаниями к операции служат паралич верхней прямой мышцы глаза, наружная офтальмоплегия, отсутствие или снижение чувствительности роговицы.

Рис.14. Заворот века

Заворот века (энтропион). При завороте века его свободный край поворачивается к глазному яблоку. Причиной развития патологии служат спастические или судорожные сокращения каких-либо частей круговой мышцы глаза. Кроме того, это может быть последствием рубцовых стягиваний конъюнктивы и хряща века, возникающих при некоторых хронических заболеваниях глаз, например, при трахоме. При завороте века ресни-

цы трутся о поверхность конъюнктивы и роговицы, что быстро приводит к раздражению, покраснению глаза и обильному слезотечению. Наиболее эффективный метод лечения энтропиона – оперативный.

Выворот века (эктропион). Может быть небольшим (веко просто неплотно прилегает к глазному яблоку или немного отвисает), а может иметь и значительную выраженность (конъюнктива выворачивается на некотором участке или на всём протяжении века, постепенно сохнет и увеличивается). От глаза вместе с веком отходит и слезная точка – это приводит к повреждению кожи вокруг глаза и слёзотечению. Несмыкание глазной

Рис. 15. Выворот века

щели может приводить к развитию различных инфекционных заболеваний и кератита с помутнением роговицы.

Причины эктропиона возрастные изменения, при которых вследствие ослабления мышц глаза отвисает нижнее веко; паралич круговой мышцы глаза (паралитический и спастический эктропион);стягивание кожи век после ожогов, травм, системной красной волчанки и др. (рубцовый выворот).

При спастическом вывороте применяется терапия, направленная на лечение его причины. При остальных видах эктропиона показано хирургическое вмешательство.

ЛЕКЦИЯ 2. 3. Аллергические заболевания век

Классификация:

- немедленного типа - крапивница, ангионевротический отёк век и глазницы (отёк Квинке), аллергические дерматиты век; возникают сразу после контакта с аллергеном, максимальное развитие воспалительной реакции наблюдается спустя 15-30 мин, затем явления воспаления уменьшаются;

- замедленного типа - экзема и токсикодермия кожи век; возникают через 6-12 ч после контакта с аллергеном, спустя 24-48 ч явления воспаления достигают максимальной степени выраженности. Воспалительная реакция сохраняется в течение нескольких дней, а иногда недель.

Общим для всех аллергических заболеваний век являются внезапно возникающие выраженный зуд, слёзотечение и отёк век. В слёзной жидкости и соскобе с конъюнктивы появляются эозинофилы. При значительном распространении аллергического процесса наблюдаются субфебрилитет, вялость, потеря аппетита, эозинофилия. Заболевание может носить двусторонний или односторонний характер, поражаются оба века или только одно.

Этиология: Аллергенами, вызывающими развитие аллергических заболеваний век, могут быть лекарственные препараты при местном или системном их применении, косметические средства, взвешенные в воздухе частицы растительного или животного происхождения, продукты питания и др.

Крапивница относится к реакциям немедленного типа. Чаще протекает остро, реже принимает хроническое течение, в этом случае симптомы заболевания могут сохраняться в течение нескольких недель и месяцев. Характеризуется высыпанием волдырей. Высыпания на коже век сопровождаются их отёком. Отёчная кожа бледная, ткани в области отека не уплотнены, болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют.

Ангионевротический отёк век и глазницы (отёк Квинке) развивается чаще у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Как правило, наблюдается одностороннее поражение.

Рис. 16. Ангионевротический отёк век и глазницы

Характеризуется появлением внезапно развивающегося распространенного отёка век, который может захватывать область щеки, угла рта и распространяться ниже на область шеи. Отёчная кожа бледная, иногда с синеватым оттенком, ткани в области отека не уплотнены, болезненность при пальпации и спонтанные боли отсутствуют. Отёку может предшествовать резко выраженный зуд. Редко в процесс могут вовлекаться ткани орбиты. Признаком перехода процесса на ткани орбиты служит остро развивающийся экзофтальм со смещением глазного яблока прямо вперёд, репозиция глазного яблока не затруднена. При массивном отёке могут возникать хемоз конъюнктивы, поверхностные точечные инфильтраты роговицы, повышение внутриглазного давления (ВГД).

Контактный дерматит век возникает как аллергическая реакция немедленного или смешанного типа. Симптомы заболевания обычно развиваются в течение 6 ч после контакта с аллергеном. Как правило, наблюдается двустороннее поражение.

Рис. 17. Контактный дерматит век		Характеризуется появлением быстро развивающихся гиперемии и отека кожи век. Вследствие возникновения распространенного отёка век может наблюдаться сужение глазной щели. Появляется болезненность в зоне отека и гиперемии. Больного беспокоят выраженный зуд, жжение. Наблюдается слезотечение или серозное отделяемое из конъюнктивальной полости, что может вызывать мацерацию
кожи в области внутреннего угла глазной щели. Через некоторое время на пораженном участке кожи появляется высыпание папул и везикул.
Экзема кожи век относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Как правило, развивается у пациентов, ранее перенесших дерматит век, при повторном контакте с аллергеном. Определенное значение в развитии экземы имеют экзогенные факторы: заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), глистные инвазии, сахарный диабет и др. Характерно длительное течение (4—5 недель).	Рис. 18. Экзема кожи век
Экзема кожи отличается от аллергического дерматита век тем, что при экземе гиперемированная кожа покрыта папулами, пустулами и везикулами. После вскрытия пустул появляется серозный экссудат — мокнутие кожи, при подсыхании которого образуются корочки желтого цвета. При присоединении вторичной инфекции экссудат и корочки приобретают гнойный характер. По мере выздоровления наблюдается очищение кожи.
Токсидермия (токсикодермия) — аллергическая реакция замедленного типа, возникающая при системном применении лекарственных препаратов, продуктов питания. Характеризуется появлением уртикарных, эритематозно- сквамозных и петехиальных высыпаний на коже век, лица и других участках тела. Рис. 19. Токсикодермия

Клинические рекомендации

1) холодные примочки или примочки с:

- анестезина спиртовым р-ром 1%;

- новокаина р-ром 1%;

- ментола р-ром 2,5%;

- свинцовой водой 0,25%;

- жидкостью Бурова 2-5%

2) в конъюнктивальный мешок закапывают капли, содержащие ГКС, вначале каждый час, затем 3 р/сут:

- дексаметазона 0,1% р-р (Максдекс);

- бетаметазона 0,1% р-р (Бетам-офталь)

3) инстилляции антигистаминных препаратов (не более 5—7 дней):

- ацеластина 0,05% р-р (Аллергодил) 4—6 р/сут

4) инстилляции сосудосуживающих препаратов (не более 5—7 дней):

- тетризолина 0,05% р-р (Визин) 3 р/сут

5) инстилляции комбинированных препараты, содержащих сосудосуживающий и антигистаминный компоненты не более 5—7 дней:

- антазолин/ тетризолин (Сперсаллерг) 3 р/сут

6) кожу век смазывают мазями, содержащими ГКС, 2—3 р/сут:

- дексаметазон, 0,1% мазь (Максидекс);

- гидрокортизон, 0,5, 1 или 2,5% мазь (Гидрокортизон-ПОС)

7) кожу век смазывают комбинированными препаратами, содержащими ГКС и антимикробное средство, 2—3 р/сут:

- дексаметазон/неомицин/полимиксин В (мазь Макситрол);

- дексаметазон/гентамицин (мазь Дексагентамицин);

- бетаметазон/гентамицин (мазь Гаразон).

ЛЕКЦИЯ 2. 4. Воспалительные заболевания век

Ячмень (hordeolum externum) – острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или волосяного мешочка ресницы. В области одного или обоих век появляются ограниченное покраснение и припухлость.

Рис. 20. Ячмень

Возбудители – гноеродные микроорганизмы, чаще стафилококк Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. Через 2—3 дня припухлость приобретает жёлтый цвет, затем образует гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия отечность. Болезненность несколько уменьшается. На 3—4-й де от начала процесса пустула вскрывается, из нее выделяется гной, месте ячменя образуется нежный рубчик.

Иногда ячмень протекает по типу фурункула с абсцедированием. При этом преобладает очень выраженная инфильтрация с уплотнением кожи век. После вскрытия фурункула образуется кратерообразное углубление, на дне которого имеется некротическая гнойная пробка. Некротизированная ткань отторгается, на ее месте образуется рубец.

Острый мейбомит (hordeolum internum) – воспалительный процесс на внутренней стороне век, а не на наружной, как при ячмене. Заболевание обусловлено воспалением желез хряща век. Следовательно, инфильтрация, отечность, гиперемия, а в последующем и гной рассасывают или организуются.

Рис. 21.Острый мейбомит

Лечение ячменя и мейбомита местное и общее, его начинают cpазу по установлении диагноза. Внутрь назначают сульфаниламиды, антибиотики. При рецидивирующих ячменях применяют ампициллин, ампиокс, эритромицин по 1 г/сут. Антистафилакокковый анатоксин. Аутогемотерапия. Поливитамины. Местно делают прижигание 70% спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зелёного, края век смазывают 1% тетрациклиновой мазью, закапывают сульфацила-натрия 20%, левомицетина 0,25% или ципрофлоксацина 0,3%, сухое тепло. Также применяют гелий-неоновое лазерное воздействие. Для быстрого и полного рассасывания инфильтрата и нежного рубцевания показаны примочки из лидазы и смазывание края век 1% желтой ртутной мазью.

Халазион (chalazion), или градина, – хронический вяло протекающий и почти безболезненный воспалительный процесс с преобладанием пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. В некоторых случаях он развивается после острого мейбомита. В толще хряща века образуется плотная округлая, хорошо пальпируемая «опухоль» размером от спичечной головки до крупной горошины.

Рис. 22. Халазион: а) изменения со стороны кожи века;

б) изменения конъюнктивы века

Лечение, как правило, оперативное в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно вылущивают градину в капсуле. Ложе выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают раствором люголя или другой дезинфицирующей жидкостью. В послеоперационном периоде закапывают 0,3% раствора тобрекса, 20% раствора сульфацила-натрия, 0,25% раствора левомицетина.

Эффективно введение в полость халазиона 0,1 мл триамсиналона ацетата (кеналог-40) – пролонгированной формы кортикостероида. Через 2—3 дня халазион рассасывается.

Импетиго. Стрептококковое импетиго отличается высокой контагиозностью, наблюдается преимущественно у детей, иногда у женщин. Фликтены появляются на гиперемированном фоне, не превышают 1см в диаметре, имеют прозрачное содержимое и тонкую дряблую покрышку.

Рис. 23. Импетиго

Постепенно экссудат мутнеет, ссыхается в соломенно-желтую и рыхлую корку. После отпадения корки и восстановления эпителия временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или пигментация. Количество фликтен постепенно увеличивается. Возможна диссеминация процесса. Нередки осложнения в виде лимфангита и лимфаденита. У ослабленных лиц возможно распространение процесса на слизистые оболочки полостей носа, рта, верхних дыхательных путей и т.п.

Рожа — инфекционное поражение кожи, вызываемое стрептококками. Рожистое воспаление является заразным для человека. Заражение чаще всего происходит путём контакта поражённых участков кожи с инфицированными инструментами, бытовыми предметами, грязными руками. Люди с ослабленной иммунной системой наиболее подвержены заражению этим заболеванием. Рожа часто даёт рецидивы после двух лет выздоровления и может изменять свою локализацию.

Рис. 24. Рожа.

Причины заболевания - травмы кожи; - ослабление иммунитета; - обострение хронических заболеваний; - переутомление; - заболевания рта и носоглотки; - переохлаждение; - тесный контакт с инфицированными объектами; - стрессы; - простудные заболевания.

Симптомы рожистого воспаления кожи

Заболевание начинается остро с нарастающей лихорадки, сильной боли в голове и пояснице, общего озноба и ломоты в теле. Возможно возникновение рвоты с присоединением судорог и бреда. Через сутки появляются местные признаки заболевания: в области очага инфекции возникает жжение, зуд, отёчность и покраснение. Постепенно уплотнение на коже приобретает яркую окраску с чётко очерченной «рваной» границей, похожей на языки пламени. В этот период чётко проявляется увеличение лимфатических узлов. Общая интоксикация организма и лихорадка продолжаются в течении недели, после чего температура тела снижается. На месте очага инфекции остаётся некоторое шелушение, а иногда и пигментация. Течение рожистого воспаления в пожилом возрасте, чаще всего, усложняется и характеризуется более длительным периодом лихорадки и обострением прошлых заболеваний.

Блефариты – двустороннее воспаление краев век, преимущественно хроническое. Блефариты остаются одним из самых распространенных заболеваний в офтальмологии. Они вызывают покраснение и утолщение краев век с сероватыми или желтоватыми чешуйками, корочками. Иногда после их снятия остаются кровоточащие изъязвления. Блефарит может также локализоваться в наружных углах глаз.

В зависимости от локализации и симптомов блефариты подразделяют на передний краевой и задний краевой. Передний краевой блефарит – местное проявление патологии кожи, его вызывают инфекционные агенты, а задний краевой блефарит – следствие дисфункции мейбомиевых желез. Передний подразделяется на простой, чешуйчатый, язвенный и ангулярный, задний – на мейбомиевый и демодикозный (клещевой) блефарит.

Рис.25. Блефарит чешуйчатый Рис. 26. Блефарит язвенный

Блефариты сопровождаются зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом (себореи-блефа-рите) появляется множество мелких чешуек на коже края, и ресницах. При язвенном (стафилококковом) блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечаются утолщение и покраснение краев чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Причины, продолжительность и тяжесть блефаритов многообразны. Они могут быть следствием инфекционного воспаления и невоспалительными, например, при выраженной некорригированной аметропии (дальнозоркость, астигматизм), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтероколиты), глистных инвазиях (аскаридоз, лямблиоз) и диабете. Нередко причиной блефарита бывает демодикоз. Необходимо выяснить причину блефарита, тогда лечение будет непродолжительным, а исход благоприятным.

Демодекоз. Это – паразитарная патология, возбудителем которой служит клещ-железница или демодекс.

Рис. 27. Демодекс

Он обитает в волосяных фолликулах вокруг глаз, мейбомиевых железах век и сальных железах кожи. Это заболевание глаз у взрослых встречается намного чаще, чем в раннем возрасте.

У пожилых людей демодекс определяется почти в 90% случаев, а у детей обнаруживается крайне редко. Зачастую этот паразит никак не проявляет себя клинически, но становится патогенным при: нарушениях функций сальных желез; изменениях состава кожного сала; заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта, нервной системы; нарушениях функций эндокринных желез.

Обычно очаги поражения локализуются на лице, особенно вокруг глаз, на веках, а также около рта и на носу. Характерные симптомы покраснение; шелушение; высыпания воспалительного или пузырькового характера; блефарит. Демодекоз имеет хронический характер, для него характерны периодические обострения в весенне-осенний период.

Рис. 28. Демодекоз.

Лечение блефаритов этиотропное, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в тщательном гигиеническом уходе за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью.

На края век наносят мазь, состоящую из кортикостероида и антибиотика (тобрадекс или макситрол). При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают глазные капли тобрадекс.

При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно делают массаж краев век на стеклянной палочке. Края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), производят массаж век с помощью глазной стеклянной палочки, а затем края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками.

При блефарите, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез, внутрь назначают тетрациклин или доксициклин в течение 2 недель. Для блокирования выработки стафилококковой липазы, уменьшения побочных продуктов обмена свободных жирных кислот. Это способствует регрессу клинических проявлений блефарита.

При демодикозном блефарите используют мази, содержащие ихтиол – блефамид или серу – блефарогель, которые действуют на возбудитель заболевания. Края век обрабатывают 4% раствором пилокарпина или 3% раствором карбахола, которые парализуют клещей. Перед сном края век должны быть обильно покрыты мазью, это нарушает жизненный цикл клещей. Внутрь назначают метронидазол в течение 2 недель.

Осложнения блефаритов – заворот век и трихиаз – устраняют с помощью пластических операций, чаще по методу Сапежко.

Трихиаз. Трихиазом называется неправильный рост и расположение ресниц, которое возникает вследствие язвенного блефарита, трахомы и других патологий. Ресницы направлены к глазу, раздражая его роговицу и конъюнктиву, что вызывает воспаление. Основной метод лечения – хирургический.

Рис. 29. Трихиаз.

Абсцесс, или флегмона век, — ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века. Оно может возникнуть при непосредственном попадании инфекции во время повреждения века, перейти с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или стать следствием метастатического заноса инфекции из других очагов (при пневмонии, сепсисе и т. д.). Наиболее частыми возбудителями бывают грамм положительные кокки или анаэробы.

Рис.30. Флегмона верхнего века

Больные предъявляют жалобы на чувство «распирания» и боль в области века; кожа века гиперемирована, напряжена, блестящая, веко резко болезненно при пальпации; возможна флюктуация; вследствие плотного отека века глазная щель резко сужена или закрыта; появляются слезотечение и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости; увеличиваются регионарные лимфатические узлы; имеют симптомы общей интоксикации.

Лечение проводят в условиях стационара. При флюктуации абсцесс вскрывают, рану промывают растворами антисептиков (диоксидин, фурацилин, перекись водорода), ставят дренаж с гипертоническим раствором, по мере очищения раны применяют мазь левомеколь и метилурациловую мазь. Внутрь или парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия.

Контагиозный моллюск представляет собой вирусное заболевание, которое развивается под действием поксвируса; ранее полагали, что причина развития патологии – действие простейшего микроорганизма (моллюска).

Заражение вирусом происходит контактным путём, т.е. через общие предметы или непосредственный контакт с носителем. Контагиозный моллюск характеризуется появлением на коже небольших образований, безболезненных и плотных. Наличие данной инфекции приводит к развитию хронического вирусного блефарита, конъюнктивита или кератита.

Рис. 31. Контагиозный моллюск

ЛЕКЦИЯ 2.5. Новообразования век

Опухоли век составляют более 80% от всех новообразований органа зрения. Среди них доминируют доброкачественные новообразования.

Доброкачественные опухоли век могут быть:

а) эпителиального (папиллома; старческая бородавка, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых желез, кожный рог); б) мезодермального (фиброма, липома, гемангиома); в) нейрогенного (нейрофиброма) происхождения.

Рис. 32. Папиллома нижнего века Рис. 33. Гемангиома нижнего века

Рис. 34. Бородавка верхнего века Рис. 35. Кожный рог

Они характеризуются медленным ростом, озлокачествление наблюдается редко. Лечение хирургическое, часто применяют электро-, лазер- или криодеструкцию опухоли.

Злокачественные опухоли век: базально-клеточный рак, чешуйчато-клеточный рак, аденокарцинома мейбомиевых желез и меланома. В их развитии играет роль избыточное ультрафиолетовое облучение, наличие незаживающих язв кожи и вирус папилломы человека. Лечение осуществляют в онкологических диспансерах.

Рис. 36. Базально-клеточный рак Рис. 37. Меланома верхнего век

ЛЕКЦИЯ 2.6. Анатомические особенности строения слёзных органов

К слезным органам относят слёзопродуцирующий аппарат и слёзоотводящие пути.

Рис. 38. Строение слёзных органов глазного яблока

Слёзопродуцирующий аппарат. Слёзные железы (glandula lacrimalis) своим секретом постоянно увлажняют роговую и соединительную оболочки глаза. Слеза вырабатывается с момента рождения 10-20 желёзками Краузе и множеством мелких добавочных слёзных желёз Вольфринга, расположенных и открывающихся в верхне-наружном отделе соединительной оболочки глаза (пассивное слёзоотделение), а позднее (с 2-4 месяцев) - слёзной железой (активное эмоциональное слёзотечение). Кроме того, увлажнение глаза происходит за счёт слизистого секрета бокаловидных клеток, также расположенных в соединительной оболочке глаза.

Слёзная железа расположена в костной впадине верхне-наружной части глазницы позади тарзоорбитальной фасции. Эта железа имеет подковообразную форму и по виду напоминает гроздь, состоящую из 15 – 40 отдельных долек, которые открываются многими выводными протоками (12–22) в конъюнктивальную полость.

Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, как бы делит железу на два отдела верхний, или орбитальный (невидимый), и нижний, или пальпебральный (видимый при вывороте верхнего века). При раздражении конъюнктивы одновременно с секрецией слезы наступает и слюноотделение, что указывает на существование тесной связи между центрами, регулирующими работу слезных и слюнных желёз, расположенных в продолговатом мозге.

Слёзная железа не достигает полного развития к моменту рождения, оказывается не вполне выраженной её дольчатость, не секретируется слёзная жидкость, ребёнок «плачет» без слёз. Лишь чаще ко 2-му месяцу, а иногда и позже, когда начинают функционировать черепные нервы и вегетативная симпатическая нервная система, появляется возможность активного слезотечения.

Кровоснабжение слёзной железы осуществляется из слёзной артерии, отток крови происходит в вены глазницы. Лимфатические сосуды от слёзной железы идут в предушные лимфатические узлы. Иннервация слёзной железы осуществляется I ветвью тройничного нерва, а также симпатическими нервными волокнами от верхнего шейного симпатического узла. Секреторные волокна проходят в лицевом нерве.

Слёзоотводящие пути. Поступающая в конъюнктивальный свод слёзная жидкость благодаря мигательным движениям век равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Затем слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком - слёзном ручье, откуда она направляется к слёзному озеру в медиальном углу глаза. Из слёзного озера жидкость поступает в отверстия – слёзные точки, которые имеются в области – слёзных сосочков, во внутренних частях рёберного края обоих век и обращены к слёзному озеру. Далее через капиллярные слёзные канальцы, идущие сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном направлении, жидкость проникает в слёзный мешок. Заканчивает свой путь слёзная жидкость в носу, где под нижней носовой раковиной открывается слёзно-носовой костный канал.

Рис. 39. Слезопродуцирующий аппарат: 1 - железы Вольфринга; 2 - слезная железа; 3 - железа Краузе; 4 - железы Манца; 5 - крипты Генле; 6 - выводной поток мейбомиевой железы

Слеза. Слёзная жидкость состоит в основном из воды, а также содержит белки (в том числе иммуноглобулины), лизоцим, глюкозу, ионы К+, Na+ и Cl- и другие компоненты. Нормальная pH слезы составляет в среднем 7,35. Слеза участвует в образовании слёзной пленки, которая предохраняет поверхность глазного яблока от высыхания и инфицирования. Слёзная пленка имеет толщину 7-10 мкм и состоит из трёх слоев. Поверхностный - слой липидов секрета мейбомиевых желёз. Он замедляет испарение слёзной жидкости. Средний слой - сама слёзная жидкость. Внутренний слой содержит муцин, вырабатываемый бокаловидными клетками конъюнктивы. Около 5% детей рождаются с закрытым желатинозоподобной тканью отверстием костной части слёзно-носового канала, но под влиянием слёзной жидкости эта ткань («пробка») в первые дни почти всегда рассасывается, и начинается нормальное отведение слезы. В зависимости от локализации того или иного патологического процесса в слёзных путях, а также в результате врождённых аномалий их развития и расположения, как правило, возникает слезостояние и слезотечение.

ЛЕКЦИЯ 2.7. Заболевания слёзных органов

Заболевания слёзных органов встречаются в 3 – 6% случаев заболеваний органа зрения. Приобретенная патология слёзных органов включает нарушение секреторной функции слёзных желез, воспалении и опухоли. К состояниям, требующим неотложного вмешательства, относятся воспалительные заболевания слёзопродуцирующих и слёзоотводящих органов.