1.1. Предмет, базові питання та інструменти економіки охорони здоров'я

Економічна наука загалом вивчає, як окремі особи і суспіль­ство здійснюють розподіл обмежених ресурсів між конкурентними альтернативними користувачами і результатів їх діяльності між чле­нами суспільства. Економічний підхід завжди необхідний, коли ви­никає питання, як найкраще використати обмежені ресурси для за­безпечення необмежених потреб. У цьому визначенні виділяються дві важливі характеристики будь-якої економіки: грошові ресурси обмежені, їх недостатньо для задоволення потреб всіх, а об'єкти їх вкладень не завжди є сумісними і до того ж обмеженість ресурсів обмежує вибір між конкуруючими об'єктами вкладень. Дефіцит при­пускає вибір, а основна мета економіки, яку ще називають наукою дефіциту, полягає в тому, щоб забезпечити інформацією і аналізом, який дає змогу полегшити цей вибір, зробити його свідомим, обдума­ним та обґрунтованим. Суттю економіки як теоретичного знання, так і практичних навичок, є скоріше певний спосіб мислення, ніж спосіб механічного розподілу ресурсів. Вона не може замінити судження людей, які приймають рішення, але зобов'язана бути здатною доповню­вати ці судження і надавати інформацію, необхідну для їх прийняття.

Для забезпечення найкращого використання обмежених ре­сурсів у галузі охорони здоров'я виникла і сформувалася наука, яка вивчає економічні закономірності індивідуального і громадського здо­ров'я та ринків охорони здоров'я. Ця наука охоплює аналіз продуку­вання здоров'я як на індивідуальному, так і на популяційному рівні та має наметі з'ясування взаємозв'язків між ресурсами й кінцевими результатами, дослідження господарських форм медичної професій­ної діяльності, що в сучасних умовах має суттєве науково-практичне значення. Вона вивчає, що є найефективнішим та найдійовішім спо­собом виробництва здоров'я і стосується, насамперед, здоров'я, а вже потім його охорони.

Економіка охорони здоров'я - це галузева економічна наука, яка досліджує взаємодію охорони здоров'я як галузі господарювання із суспільством, дію об'єктивних економічних законів в конкретних умовах виробництва і споживання медичних послуг, фактори, які забезпечують найбільш повне задоволення потреб суспільства в медичній допомозі й охороні здоров'я населення при відповідному рівні ресурсів.

Основна роль економіки охорони здоров я - забезпечення певної філософії та низки методів, які б сприяли процесу прийняття рішень в охороні здоров я, спрямованих на підвищення ефективності та справедливості, а основна мета - поінформувати людей про найбільш вигідний вибір щодо здоров'я та його збереження.

Отже, економіка охорони здоров'я здійснює різнобічний аналіз процесу надання медичних послуг, крім того, вона вивчає різні підходи до фінансування, розподілу і власне надання повного обсягу послуг охорони здоров'я. Ця наука є ще досить молодою і належить до "но­вачків" прикладної економіки, таких як економіка міста чи довкілля, що також розвинулися в повоєнні роки.

Які ж причини сприяли підвищенню зацікавленості в пробле­мах економіки охорони здоров'я? Перша полягала в тому, що вже стало очевидним^: здоров'я людини має для суспільства дедалі більшу цінність, в тому числі й "економічну". Здоров'я людини й економіч­ний розвиток суспільства тісно взаємопов'язані та взаємозалежні: не тільки економіка впливає на здоров'я населення, а й здоров'я насе­лення впливає на економіку. Цінність здоров'я для економіки сус­пільства визначається в наш час звуженим відтворенням населення, його старінням. Стан громадського здоров'я може або сприяти збільшенню суми виробничих сил, або призвести до їх деградації і руйнування. Здоров'я стосується найголовнішого елемента виробни­чих сил ' самого виробника з його здібностями і навичками до праці. Воно безпосередньо впливає на продуктивність праці, і цей вплив особливо значний при найвищій продуктивності праці.

друга причина посилення уваги до питань економіки охорони здоров'я полягає в стійкій тенденції до зростання витрат на охорону здоров'я - яке спостерігається практично в усіх країнах незалежно від джерел фінансування галузі.

У радянські часи охорона здоров'я базувалася на державному патерналізмі і було неприйнятним підраховувати гроші при наданні медичної допомоги. Вважалося, що гуманізм охорони здоров'я і еко­номіка загалом виключають одна одну. Зараз ситуація докорінно змінилася, питання економіки привертають увагу всіх медичних пра­цівників. І все ж економічний раціоналізм має, передусім, узгоджу­ватися з медичним гуманізмом. Навіть деякі явно економічно "не­рентабельні" медичні заходи, наприклад рятування життя непрацездатному хворому похилого віку, з медичного погляду с цілком ви­правданими. Завдання полягає в тому, щоб досягти максимального результату при мінімальних витратах, щоб передбачати, куди вигідні­ше здійснювати інвестиції для отримання максимальної користі щодо надання населенню медичної допомоги.

Економіка охорони здоров'я як галузева наука сформувалася лише в другій половині XX ст., що було зумовлено такими фактора­ми. По-перше, саме в другій половині минулого століття, поряд з роз­витком основних сфер матеріального виробництва, отримала розви­ток і соціальна сфера, включаючи її охорону здоров'я. З'явилася ре­альна база, а саме об'єкт дослідження - економічні відносини в охо­роні здоров'я, що привело до формування окремої галузі конкретних економічних знань - економіки охорони здоров'я. По-друге, саме в той час проблеми охорони здоров'я та медичного забезпечення ста­ли розглядатися з погляду економічної ефективності організації і діяльності різних служб системи з метою отримання бажаних резуль­татів при найменших матеріальних, фінансових, трудових та інших ресурсах, адже охорона здоров'я є дуже ресурсоємною галуззю гос­подарства. По-третє, саме в цей час була усвідомлена значущість еко­номічних проблем, яка випливає з відтворення робочої сили і взає­мозв'язку охорони здоров'я з іншими галузями економіки. Отже, інве­стиції в розвиток людського фактора, в програми, пов'язані з охоро­ною і зміцненням здоров'я населення, економічно виправдані і в ре­зультаті приносять "дохід" суспільству в цілому.

Зауважимо, що, аналізуючи економічні проблеми охорони здо­ров'я, важливо розглядати її, з одного боку, як галузь людської діяль­ності, а з другого - як галузь господарювання.

В охороні здоров'я, як і в будь-якій іншій галузі діяльності людини, можуть бути виділені професійна і економічна сторони. Про­фесійна сторона становить змістовий аспект медичної діяльності, а економічна передбачає господарські форми, в рамках яких здійснюєть­ся певна професійна діяльність. Від вирішення економічних проблем охорони здоров'я залежить успішність професійної діяльності ме­дичних працівників.

Залежно від того, на якому рівні: всередині системи охорони здоров'я, чи за її межами - розглядаються економічні відносини, вони можуть бути розподілені на макро-, мікро- і мідіекономічні.

На макроекономічному рівні економічні відносини складаються в рамках національної економіки в цілому, і, насамперед, у тих галу­зях, які безпосередньо пов'язані з охороною здоров'я, а таких галу­зей налічується близько тридцяти. Таким чином, макроекономіка роз­глядає взаємодію системи охорони здоров'я з державою і суспіль

ством у цілому, а також з іншими галузями народного господарства. Мікрорівень охоплює діяльність кожного окремого лікувально-профілактичного закладу, підприємства, його ланок та структур. На про­міжному, тобто мікроекономічному рівні, чи на рівні власне системи охорони здоров'я, досліджуються господарські зв'язки всередині системи охорони здоров'я як галузі економіки, що складається з цілої низки підрозділів, виробництв і спеціалізацій, пов'язаних з вирішен­ням основного функціонального завдання - збереження, зміцнення та відновлення здоров'я населення.

1. Базові питання економіки охорони здоров'я.

Більшість досліджень у галузі економіки здоров'я практично пов"язана з економікою системи охорони здоров'я. Це й не дивно, якщо брати до уваги створення, принаймні в усіх промислово розви­нених країнах, цілої мережі закладів, що спеціалізуються на вироб­ництві й розподілі послугу системі охорони здоров'я. Таким чином, економіка системи охорони здоров'я зосереджена на розподілі ре­сурсів, виробництві і споживанні послуг у сфері, що загалом є систе­мою охорони здоров'я. Вона охоплює структурні, організаційні і фінан­сові аспекти системи охорони здоров'я та досліджує управлінські ме­ханізми, зокрема продукти і результати її діяльності, а також аналізує внесок галузі в загальне економічне зростання і стабільність.

Наведені визначення економіки охорони здоров'я передусім мають на увазі визначення і розподіл ресурсів охорони здоров'я. І це зрозуміло, адже медичні товари і послуги не можуть вироблятися без використання ресурсів. Будь-яка послуга, навіть надана вдома, така як перша медична допомога, потребує певних ресурсів. Ресурси охо­рони здоров'я включають матеріально-технічне забезпечення, людські ресурси, капітальні тощо. Але ресурси охорони здоров'я, як і ресур­си загалом, обмежені. Тому їх перерозподіл є неминучим, і суспіль­ство незалежно від моделі системи охорони здоров'я має зробити фундаментальний вибір. Це означає, що будь-яке суспільство має приймати важливі рішення стосовно виробництва, розподілу та спо­живання товарів і послуг, щоб відповісти на чотири базові запитання будь-якої системи охорони здоров'я*:

1. яке поєднання немедичних і медичних товарів і послуг необхід­но запропонувати?

2. які окремі медичні товари і послуги потрібно виробляти в системі охорони здоров'я? •

3. як організувати справедливий та рівний доступ до медичних товарів і послуг?

Від того, як окреме суспільство зуміє відповісти на ці базові запитання, великою мірою залежить досягнення цілей державної політики щодо охорони здоров"я.

Перші два запитання з"ясовують. "що" потрібно виробляти і стосуються розподільчої ефективності. Ресурси потрібно вкладати у виробництво таких предметів споживання, які максимально задо­вольняють людські потреби та бажання. Отож розподільча ефек­тивність досягається тоді, коли найкраще поєднання товарів і послуг досягається відповідно до суспільних преференцій, і пов'язана з тим, чи відчуває суспільство, що сукупний випуск продукції розподілено оптимально. Третє запитання з'ясовує "як" і стосується виробничої ефективності, а саме отримання максимально можливих результатів за наявних обмежених ресурсів*.

Найбільш повно ілюструє виробничу і розподільчу ефек­тивність крива виробничих можливостей. Виробнича ефективність досягається, коли економіка здоров'я функціонує відповідно до будь-якої точки кривої виробничих можливостей". Розподільча ж ефек­тивність досягається, коли суспільство вибирає найкращу чи найбільш прийнятну точку на кривій. Всі точки кривої є можливими місцями відображення розподільчої ефективності. Ідеальна, оптимальна точ­ка розподільчої ефективності залежить від преференцій суспільства відносно двох медичних послуг.

Відповідь на четверте з базових запитань економіки охорони здоров'я стосується розподільчої справедливості, або рівності. В рин­ковій системі товари та послуги розподіляються відповідно до здат­ності їх оплачувати. В системі охорони здоров'я, де споживач не пла­тить або платить незначну ціну в момент споживання, медичні по­слуги мають базуватися на неціновій основі, такій як час очікування, вік, важкість хвороби.

Економіка охорони здоров'я вивчає широке коло питань, по­чинаючи від того, що являє собою здоров'я та які чинники на нього впливають, потреб в охороні здоров'я, попиту та постачання медич­них послуг, організації, фінансування і закінчуючи управлінням медичною допомогою та економічною оцінкою ефективності витрат у галузі охорони здоров'я (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Сфери вивчення економіки охорони здоров'я

Головною проблемою вивчення економіки охорони здоров'я є найбільш раціональне використання наявних ресурсів: грошових, матеріальних, кадрових, досягнення максимального результату при мінімальних витратах. Для її вирішення дуже важливо раціонально проводити економічний аналіз діяльності лікувально-профілактич­ного закладу. Мета економістів та економіки охорони здоров'я не в тому, щоб обов'язково зменшити витрати на охорону здоров'я чи зни­зити ціни на послуги в цій сфері, а в тому, щоб підвищити ефек­тивність використання ресурсів, сприяти цілеспрямованому розподілу наявних коштів для задоволення відповідних потреб і запитів.

Одна із складних і до кінця не вирішених проблем економіки охорони здоров'я стосується методів оплати виробників медичних послуг. Важливим напрямом дослідження економіки охорони здоро­в'я є вивчення й удосконалення форм господарювання. При цьому ос­новним завданням такого удосконалення є створення механізмів пози­тивної мотивації медичних працівників у кінцевих результатах праці.

Ще одним колом питань, які становлять предмет економіки охорони здоров'я, є питання, пов'язані з фінансовими аспектами діяльності закладів, які надають медичну допомогу.

Найчастіше дослідження з економіки охорони здоров'я прово­дять університети, наукові центри, дослідницькі інститути, консал­тингові компанії тощо. Часто з результатів подібних досліджень ви­пливають наслідки, які можна застосувати хіба що у віддаленій перс­пективі, чи робляться досить розпливчасті висновки, що стосуються підзвітності, політики, практики і розподілу продукції, але, незважаю­чи на це, безпосередня цінність економіки охорони здоров'я значна.

Економічні аспекти здоров'я і охорони здоров'я оцінюються в економіці охорони здоров'я методами, запозиченими із загальної макро- і мікроекономічної теорії. Однак поряд з базовими економіч­ними методами аналізу економіка охорони здоров"я використовує і специфічні методи аналізу, сформовані переважно в контексті соціо-економічної оцінки. Таким чином, економіка охорони здоров'я вико­ристовує низку економічних інструментів, зокрема таких, як теорія попиту і теорія вартості, включаючи питання щодо стану здоров'я. Метою такого підходу є краще розуміння економічних аспектів і про­блем, що в результаті дало б можливість виробити оптимальнішу державну політику з охорони здоров'я.

Згадувана вище крива виробничих можливостей с прикладом економічної моделі. Будь-який опис того, як факти пов'язані між со­бою, можна назвати теорією чи моделлю. Моделі є абстракцією реаль­ності і використовуються в економіці для спрощення дуже складного світу. Економічна модель - умовне відображення економічного яви­ща або процесу, скориговане для спрощення його дослідження. Вона допомагає відповісти на запитання "що було б, якби". Економічна модель може задаватися в аналітичній, графічній, описовій (зокрема табличній) формах та описує гіпотетичну залежність між двома чи більше змінними величинами.

Наприклад, припустимо, що витрати охорони здоров'я Е без­посередньо пов'язані з доходом споживачів У. Ця гіпотеза означає. Що витрати на охорону здоров'я мають тенденцію до зростання, коли Дохід споживача зростає. Цю залежність можна описати математич­ним рівнянням

Е = f(Y) (1.1)

Де Е - витрати охорони здоров'я; У - дохід споживачів.

Основи економічної теорії та ринок в охороні здоров'я

2.1. Особливості ринкових відносин у галузі охорони здоров'я

Основними категоріями ринкових відносин є попит та пропо­зиція. В умовах ринкової економіки незначна кількість покупців здат­на заплатити найвищу ціну за певний товар чи послугу, проте вироб­ляти товари га послуги за такою ціною готова більшість виробників. Вибір споживача буде визначатися ціною товару. Чим нижча ціна, тим більшу кількість того чи іншого товару він може придбати. За найвищою ціною найменша кількість людей готова купити, але більша кількість виробників готова виробляти. Це означає, що крива попиту нахилена зверху вниз, а крива пропозиції -знизу вгору; ринкова рівно­вага встановлюється в точці, де вказані криві перетинаються. Ця точ­ка нестійка і кількість пропонованих товарів і послуг коливається навколо неї.

Центральне місце в теорії та практиці ринкової економіки по­сідає баланс попиту і пропозиції. Функцією регулятора цього механіз­му є ціна товару чи послуги. Інакше кажучи, ринковий механізм - це спрямованість пропозиції і попиту до рівноваги з метою запобігання надлишку як попиту, так і пропозиції. Ринкова ціна - це фактична ціна, яка встановлюється відповідно до попиту і пропозиції. На кла­сичному ринку пацієнт має змогу купити медичну послугу за ринко­вими цінами, вибираючи бажаного для себе виробника. Для нього важлива одержана користь від покупки. Оскільки ресурси та конку­руючі об'єкти їх вкладень є жорстко обмеженими, то в економіці існує поняття витрат, що пов'язані з вибором. Ці витрати включають вартість обмежених ресурсів, що використовуються (трудові, земельні Ресурси та обладнання), а також альтернативну вартість використан­ня цих ресурсів. Отож, здійснюючи покупку, споживач керується її Цінністю для себе порівняно з іншою, тобто вибирає альтернативний спосіб задовольнити свою потребу і намагається визначити, наскільки ^в'н виправданий з економічного погляду.

Ідеально конкурентна економіка є прикладом моделі загальної

рівноваги: в ній встановлюються такі ціни на виробничі фактори і

товари, що на всіх ринках обсяг попиту точно дорівнює обсягу пропозиції. Ця ідеальна картина пропозиції і попиту забезпечує умови, коли всі бажаючі можуть отримати будь-які медичні послуги без черги і за прийнятною ціною без додаткових витрат державного бюджету. На жаль, така модель діє тільки в досконалих ринкових умовах, коли численні продавці і покупці добре інформовані стосовно ціни і якості предмета споживання (товару) і неспроможні індивідуально вплива­ти на ціну. А це можливо тоді, коли виконуються такі умови: визна­ченість (споживач точно знає, які послуги і яка їх кількість йому потрібні); відсутність зовнішніх ефектів (на ідеальному ринку при­пускається, що одні товари ніяк не впливають на інші); повна інфор-мованість і виробників, і споживачів (ідеальний ринок передбачає, що покупець повністю інформований щодо споживчих якостей това­ру, а стосовно медичних послуг це означає, що пацієнт точно оцінює стан свого здоров'я та знає, які медичні послуги йому потрібні і які зміни відбудуться в результаті їх надання); незалежні споживачі (по­купець приймає рішення без будь-якого зовнішнього впливу); велика кількість дрібних виробників, що взаємодіють на ринку та реагують на зміни в попиті й ціни.

Особливістю ринку медичних послуг є те, що жодна з указа­них умов на ньому не виконується. Це означає, що у сфері медичних послуг досконалий ринок не існує.

Таким чином, можна сформулювати визначення ринку медич-них послуг як особливої сфери грошових відносин,~де^об^тєктом кушвлі-продажу виступає медична послуга, формується страховий захист, попит та пропозиція на нього.

Економісти зазначають: те, що ми вважаємо ринком кінцевого споживання медичних послуг, тобто обмін між постачальником і па­цієнтом чи споживачем, є, по суті, лише однією з ланок пов'язаних між собою ринків, які включають усі види сировини, необхідні для надання послуг, страхування тощо, тобто ринок медичних послуг скоріше є аналітичною структурою.

Серед аналітиків немає згоди щодо того, як краще охарактери­зувати ринок медичних послуг. Але існує кілька визнаних базових концепцій. Відмінність ринків передусім залежить від послуг, що надаються. Оскільки охорона здоров'я складається з безлічі різнома­нітних продуктів, то й аналіз ринку має базуватися на деяких групах продуктів із загальними характеристиками. В умовах таких ринків конкуренція означає, що на надавачів впливає поведінка інших нада-вачів і вибір споживача. Загалом ринку медичних послуг, як уже за­значалося, не властиве те, що економісти називають "досконалою" конкуренцією. У результаті недосконалості і помилок ринку виника­ють різного роду монополії і олігополії. Ці умови одночасно впливають як позитивно, так і негативно на ефективність системи охорони здоров'я щодо витрат та результатів.

Ринкові механізми по-різному проявляються в різних систе­мах охорони здоров'я, навіть якщо медичне обслуговування є безоп­латним у момент його надання і визнається право на нього кожної людини. Незважаючи на це існують певні обмеження, пов'язані із забезпеченням діяльності необхідних служб галузі охорони здоро­в'я. Насправді ринкові механізми незадовільно розподіляють ресур­си, однак вони відіграють велику роль у реформуванні системи охо­рони здоров'я, забезпечуючи можливість вибору споживачем лікаря і будучи стимулюючим фактором стосовно поліпшення якості медич­ного обслуговування і зниження частки надмірно дорогих лікуваль­но-діагностичних технологій.

У теоретично чистому вигляді ринкові механізми мали б здій­снювати розподіл коштів суспільства так, щоб він відповідав інтере­сам громадян - учасників ринку. Для реалізації такого механізму сус­пільству необхідно встановлювати тільки правила. Це так звана ідея "соціального контракту".

2.2. Основні концепції в економіці охорони здоров'я: ефективність та справедливість

Аналізуючи який-небудь конкретний ринок, необхідно пам'я­тати про два ключові моменти. По-перше, слід визначити мету, а по-друге, зробити вибір стратегії, що буде реалізовуватись на практиці. Ефективність і справедливість є двома базовими стандартами, з яки­ми мають порівнюватись ринкові результати, а отже, ключові еко­номічні цілі належать до ефективності (ринкової неспроможності) і справедливості (розподілу, соціального захисту).

З курсу мікроекономіки відомо, що конкурентна рівновага при­водить до результату, ефективного за Парето (стан, коли ?а наявних благ неможливо більш повно задовольнити потреби однієї людини без завдання шкоди іншій). Але конкретний результат не завжди може бути справедливим. Оскільки ефективні розподіли не обов"язково справедливі, суспільство якоюсь мірою покладається на державу, яка перерозподіляє прибутки або блага між громадянами, керуючись мотивами соціальної справедливості. Це досягається за допомогою податкової системи - основного інструменту перерозподілу. Держа­ва також може забезпечити надання низки соціальних послуг, зокрема таких, як безкоштовна медична допомога незахищеним верствам населення. На жаль, усі програми щодо перерозподілу прибутків у сучасному суспільстві досить дорогі. Податки можуть спонукати людей менше працювати, а фірми - витрачати кошти на ухилення від податків, а не на виробничі потреби. Так що практично проблема розв'язується за допомогою досягнення компромісу між критеріями справедливості та ефективності. Компроміс між справедливістю і ефективністю - це вибір, який необхідно робити владі та суспільству: намагання дотримуватись справедливості шляхом перерозподілу з використанням податків та інших регуляторів призводить до зниження загальної ефективності економіки, тобто до втрат сукупного добро­буту всіх учасників економічних відносин.

2.2.2. Розуміння справедливості в охороні здоров'я

Найважливішим поясненням зростаючої ролі держави у субси­дуванні медичних послуг є турбота про наслідки, пов'язані з неодна­ковими рівнями доходу різних верств населення. Існує поширений погляд, згідно з яким жодна особа незалежно від рівня її доходу не повинна виключатися із системи медичної допомоги. У разі потреби вибір необхідно робити на основі не достатку, а інших критеріїв, як, наприклад, вік чи ймовірність успішної операції тощо. Згідно і цим поглядом розмежовуються медичні послуги і споживання одягу, ав­томобілів, фільмів і більшості інших товарів та послуг. Так само, як право голосу не може бути ринковим товаром (особи не можуть ку­пувати і продавати свої голоси), право на здоров'я та життя - доступ до медичних послуг - не може бути підконтрольним ринку. Не всі економісти одностайні в тому, що медичні послуги слід розглядати окремо від інших товарів та послуг. Деякі вважають, що цього роби­ти не слід: зв'язок між медичним обслуговуванням та життям (смер­тю) є досить слабким; інші чинники, зокрема такі, як тютюнопаління, споживання спиртного, їжа та час, витрачений на навчання, відігра­ють таку саму, якщо не більшу роль у визначенні тривалості життя та стану здоров'я. Але існує погляд, до якого тяжіє більшість західних демократів, згідно з яким кожен член суспільства повинен маги пра­во на певний мінімальний рівень охорони здоров'я та медичного за­безпечення.

Обсяг споживання медичних послуг не може визначатися тільки рівнем платоспроможності людини. Це особливо очевидно в тих випадках, коли для зменшення страждань та порятунку життя людини необхідна термінова медична допомога. Навіть у США. де охорона здоров'я розвивається переважно на платній основі, чворі з гострими захворюваннями, які не застраховані, отримують медичну допомогу в лікарні безоплатно.

Необхідність коригування ринкового механізму розподілу ре­сурсів диктується і тим, що найбільшу потребу в медичній допомозі мають особи з низьким доходом. Бідні сім'ї схильні відкладати на це кошти або відмовлятися від деяких типів лікування, оскільки витра­ти на медичне обслуговування становлять відносно велику частку їх бюджету. Забезпечення рівних можливостей у споживанні медичних послуг диктує необхідність перерозподілу бюджету на користь найбільш незахищених осіб з низьким доходом, хронічних хворих тощо. Порівняльний аналіз окремих країн показує, що чим більша частка бідних серед населення, чим більша економічна нерівність, тим повільніший економічний розвиток країни, тим нижчий добро­бут країни за різними показниками - починаючи від стану здоров'я і закінчуючи її науково-технічним прогресом.

Вплив економічного становища на здоров'я громадян настільки великий, що при зіставленні рівня доходів з іншими факторами ризи­ку розвитку хронічних захворювань та рівня смертності виявляється. Що низький рівень доходів є одним з найістотніших факторів ризику для здоров'я. Водночас, оскільки медична допомога складається пе­реважно з послуг, бідні верстви мають обмежені можливості отримання медичної допомоги у разі захворювання. Це призводить до додаткового збільшення різниці в стані здоров'я багатих і бідних, додаткового зменшення тривалості життя серед бідних.

Тому основою розвитку системи охорони здоров'я стає прин­цип суспільної солідарності - багатий платить за бідного, здоровий -за хворого, молодий - за старого. В країнах Європейського Союзу такий підхід має відповідні наслідки як для фінансування, так і для надання медичної допомоги та застосовується для того, щоб орієнту­вати системи медичного обслуговування на скорочення нерівності стосовно охорони здоров'я. Згідно з цим принципом фінансові вне­ски окремих осіб мають залежати не від стану здоров'я, а від їх пла­тоспроможності, але медичну допомогу необхідно надавати відповід­но не до платоспроможності, а до потреби в ній. Отож вважати, що в цій системі медичного обслуговування реалізується принцип сус­пільної солідарності, можна лише за умови, що в ній реалізується більш справедливий розподіл медичних послуг між різними вікови­ми групами, між окремими групами населення, які відрізняються за рівнем доходів, між самотніми особами та сім'ями, а також між гру­пами населення з низьким та високим ризиком стосовно стану здо­ров'я, ніж це було б в гіпотетичних умовах нерегульованого приват­ного ринку медичних послуг. Питання про те, чи може суспільство забезпечити фінансування медичної допомоги на основі конкуренції і водночас підтримувати високий рівень соціальної солідарності, є

дуже складним.

У Німеччині, Ізраїлі і Нідерландах, а також Бельгії і Швейцарії політики та урядовці підтримують розвиток конкуренції при одно­часному збереженні принципу суспільної солідарності. їхні цілі не завжди збігаються, іноді (особливо в Ізраїлі, а також в Німеччині) головним завданням є забезпечення соціальної справедливості і со­лідарності. В інших країнах (особливо в Нідерландах, а також у Швей­царії) основним мотивом є бажання використовувати конкуренцію між страховиками як механізм проведення ринкової реформи медично­го обслуговування. Однак конкуренція між страховиками (приватними чи державними) послаблює солідарність щодо фінансування охорони здоров'я, оскільки спонукає страховиків здійснювати селективний відбір груп ризику серед бажаючих отримати медичне страхове покриття. Ви­рішення цієї проблеми є важливим суспільним завданням.

За Л.Доуілом (Ооуаі), здоров'я є необхідною умовою для які­сного і плідного життя. Тільки здорова людина може насолоджувати­ся всіма гранями життя, брати участь у суспільному житті, допомага­ти іншим. Відповідно з'являються певні моральні зобов'язання пе­ред близькими людьми і суспільством, і ці зобов'язання визначаються можливістю отримання в разі необхідності медичної допомоги. Якщо неможливо всім громадянам надати все найкраще для процвітання, то всі вони мають отримати свою рівну частку (однакову допомогу). Л.Доуіл вважає, що:

• доступ до медичних втручань має бути розподілений між окремими зверненнями, тобто так, щоб люди, які страждають на одне захворювання, не виявлялися в гіршому становищі, ніж з іншим станом здоров"я;

• всередині однорідної за характером втручання групи доступ до медичної допомоги необхідно надавати тим. у кого більша відносна потреба (загроза смерті, інвалідність тощо):

• якщо раціональна диференціація пацієнтів неможлива, то допомогу потрібно надавати почергово (за принципом черговості);

• ресурси не слід витрачати на неефективні медичні втручання;

• право людей на допомогу не повинно зумовлюватися їх способом життя;

• питання розподілу обмежених ресурсів мають обговорюватися відкрито, зрозуміло, раціонально і не монополізуватися в політичних цілях;

• громадську думку мають враховувати ті, хто управляє системою, але не обов'язково визначати рішення.

Дослідники цього питання в уявленні про правильну організа­цію медичної допомоги на перше місце поставили її планомірність і базування на принципах, а не приватному інтересі. Всі існуючі сис­теми охорони здоров'я більшою чи меншою мірою визнають такий підхід. Однак в окремих системах охорони здоров'я справедливість традиційно перебуває в підпорядкованому становищі і реалізується остільки, оскільки це дозволяє свобода вибору лікаря пацієнтом.

Мета більшості систем медичної допомоги - забезпечення більш справедливого, не дискримінаційного, обґрунтованого розпо­ділу бюджетів, послуг чи ліків, хоча організувати обговорення пи­тань справедливого доступу до охорони здоров'я на основі широкої публічної дискусії навряд чи можливо. Необхідно усвідомлювати різницю між справедливістю і рівністю (відповідно англійські терміни ециігу і еяиаіііу). У противному разі це означало би зведення першого критерію до зрівняйлівки, у той час як він спрямований на забезпе­чення недискримінаційного, прийнятного способу розподілу ресурсів чи послуг, але не порівну.

Існує відмінність між горизонтальною і вертикальною спра­ведливістю. Перша характеризується принципом "ідентичного ставлення до ідентичних людей" (індивіди з однаковими потребами ма­ють отримувати допомогу чи лікування в еквівалентному обсязі), друга формулюється як "неоднакове ставлення до різних людей" (ди­ференційований розподіл результатів серед індивідів з різними по­требами). Налаштування медичних служб на групи людей із специфіч­ними потребами - найбільш поширений приклад стратегій, спрямова­них на підвищення справедливості, а отже, доцільно також досліджу­вати ефективність подібних заходів із забезпечення справедливості, а саме так звану цільову ефективність.

Незважаючи на певні розбіжності, в окремих дослідженнях існує спільна для них риса: під справедливістю потрібно розуміти гарантований доступ до певного ряду медичних, послуг для всіх гро­мадян незалежно від їх здатності платити. Не тільки соціально орієнтовані, а й деякі ліберальні економісти згодні з цим переважно тому, що пересічні мешканці не можуть бути відповідальні за свій стан здоров'я повною мірою. Тютюнопаління, наприклад, може ста­ти причиною раку, але існують ті, хто не палить, але хворіє на нього.

2.3. Специфічність та недосконалість ринку в галузі охорони здоров'я

Здоров'я є унікальним благом. Відсутність допомоги в разі хвороби завдає страждання людині, і тому не можна здійснювати тільки вільний продаж медичних послуг. А це означає, що застосуван­ня ринкового механізму у цій сфері неможливе повною мірою. Висо­ка вартість медичної допомоги, з одного боку, і несприятливі наслідки в разі її відсутності - з другого - суперечності, які не характерні для

жодного блага.

Як зазначалося, ринок в охороні здоров'я вважається недоско­налим*, оскільки багато умов ефективності не виконується яку сфері охорони здоров'я в цілому, так і в медичному страхуванні зокрема. Неспроможність ринку - ситуація, коли індивідуальні дії не приво­дять до ефективності (за Парето), або коли нерегульований ринок не може спрацювати ефективно (тобто розміщення ресурсів, обсяги ви­робництва благ і ціна не відповідають умовам ефективності).

• Ринок вважається ідеально (досконало) конкурентним, якщо на ньому безліч ви­робників і споживачів 1) обмінюються абсолютно однорідною продукцією, 2) ринкова частина кожного з них незначна 3) входження в ринок і вихід з нього вільні, тобто бар єри відсутні, 4) тому ніхто з учасників такого ринку не в змозі впливати на ціни, 5) учасникам не потрібно враховувати можливу поведінку конкурентів оскільки ніхто з них окремо не впливає на ринко­ву ситуацію, що означає відсутність стратегічної поведінки, 6) всі учасники мають повну вичер­пну інформацію для прийняття ефективних рішень

Види неспроможності ринку (суспільні блага, зовнішні ефек­ти, природні монополії та інформаційна асиметрія) широко дослі­джуються і обґрунтовують традиційну економічну основу для держав­ної участі у приватних справах. Неспроможність ринку є підставою для державного втручання, яке має на меті підвищити ефективність функціонування економіки шляхом усунення (чи послаблення) не­спроможності ринку.

Як відомо з економічного курсу, теоретично та практично рин­ковий механізм може бути неефективним у кількох випадках: коли він неспроможний взагалі утворити ціну (проблема суспільних благ); коли він неспроможний утворити таку ціну, яка б правильно збалансувала оцінку товару споживачами з вартістю витрачених на його виробницт­во ресурсів (проблема зовнішніх ефектів чи екстерначііі); коли ринок демонструє свою неспроможність на практиці, що проявляється у по­милковому розподілі ресурсів (проблема "асиметричної інформації"'); існування природних монополій та недосконалої конкуренції.

Ринок охорони здоров'я на відміну від конкурентних ринків харак­теризується недосконалістю як інформації, так і конкуренції (табл. 2.1).

Таблиця 2 1

Відмінності між ринками медичних послуг і стандартними конкурентними ринками

Стандартні конкурентні ринки	Ринок медичних послуг
Багато продавців	Лише незначна кількість лікарень (за винятком найбільших міст)
Фірми, що максимізують прибуток	Більшість некомерційних лікарень
Однорідні товари	Неоднорідні товари
Поінформовані покупці	Непоінформовані покупці
Безпосередня оплата споживачами	Споживачі покривають лише частину витрат

До того ж існує ще кілька ситуацій, коли суспільство не задово­лене результатами роботи ринкової системи під кутом зору інших, крім ефективності, цілей, а саме неспроможності ринку з огляду на соціальні, моральні та політичні чинники. Неспроможність ринку з огляду на со­ціальні чинники спостерігається тоді, коли виникають проблеми, які ви­кликають занепокоєння в суспільстві і потребують державної реакції з огляду на існування фундаментальної цінності - справедливості.

Для охорони здоров'я характерні практично всі види неспро­можності ринку, більшість яких зумовлена саме характеристиками охорони здоров'я як товару: послуги з охорони здоров'я не є чистим суспільним благом; вони характеризуються невизначеністю і склад­ністю; серед них є такі, що мають виражені зовнішні ефекти; існує асиметричність інформації та ринкова недосконалість приватного страхування здоров'я.

2.3.1. Послуги охорони здоров'я як суспільні блага

Окремі медичні послуги є унікальними і не мають товарної форми, оскільки виступають у вигляді суспільних благ. Незважаючи на те, що послуга з індивідуального погляду може завдати шкоди, із суспільного погляду вона приносить користь: ця суперечливість між індивідуальними і суспільними інтересами характерна лише для охо­рони здоров'я. Таким чином, деякі медичні послуги профілактичного спрямування не мають індивідуальних споживчих якостей, а висту­пають тільки у вигляді суспільного блага. Суспільство йде на витра­ти, пов'язані з імовірними процесами, коли більшість отримує пози­тивний ефект, а меншість або одиниці - негативний.

В економічній теорії виділяється особливий тип результатів господарської діяльності - так звані "суспільні блага" (риЬІіс §оосі). Орієнтуючись на прибуток, ринковий механізм байдужий до так зва­них колективних потреб (фундаментальна наука, соціальне забезпе­чення, оборона, безпека, навколишнє середовище тощо).

Суспільним називається благо, надання якого окремій особі неможливе без одночасного надання його іншим особам.

Особливостями, що визначають специфічну природу суспіль­них благ, а звідси й природу неефективності, породженої ринковою пропозицією, є: ступінь конкурентпості в споживанні (неконку-рентність у споживанні означає, що споживання такого блага однією людиною дає змогу користуватися цим благом іншій, тобто надання суспільного блага новому споживачеві не вимагає додаткових вироб­ничих витрат), ступінь виключеності використовуваного блага (не­можливість заборонити споживання цього товару будь-якій особі, тобто плату за користування ним з кожного окремого споживача брати неможливо - проблема безбілетника). Невиключені і неконкурентні блага називаються чистими суспільними (на відміну від чистих при­ватних благ - виключених і конкурентних). Решта благ називаються змішаними. Наявність неконкурентності чи невиключеності є необхід­ною умовою існування неспроможності ринку, пов'язаного із сус­пільними благами. Щодо медичних послуг, то більшість їх є соціаль­ним благом (приватне благо, для якого мінімальний рівень його спо­живання всіма індивідами є бажаним для суспільства), а більшість медичних установ є державним благом.

Послуги сфери охорони здоров'я не є однорідними, вони пред­ставлені різними товарами і послугами з різними економічними ха­рактеристиками. Одним із критеріїв, за яким послуги охорони здоров'я проявляють себе як "економічний товар", є та міра, якою споживчі

блага обмежуються конкретною особистістю, що користується цими послугами. Багато послуг сфери охорони здоров'я розглядаються економістами як виключно приватні товари. З цього погляд\ користь для здоров'я в результаті споживання цих послуг розглядається у вузь­кому розумінні і вважається, що цю користь отримує тільки особа, яка користується послугами. Інакше кажучи, особа, яка не корпсіус гься послугами, не користується й пов'язаними з ними благами. Як при­клад можна навести купівлю аспірину для лікування головного болю. Стосовно товару такого виду згідно з економікою добробу ту ціпоу і во-рення на основі граничних витрат обертається оптимальним вкла­денням коштів. На противагу цьому деякі послуги сфери охорони здоров'я є виключно суспільними товарами, оскільки їх благами ко­ристуються всі без винятку члени суспільства. Прикладами суспіль­них товарів є деякі заходи у сфері оздоровлення навколишньої о сере­довища, такі як контроль за якістю повітря і боротьба із забрудненням води. Стягування плати за ці послуги з користувача с нереальним, оскільки ті, що не платять, будуть теж користуватися цими благами. Таким чином, жодних стимулів для оплати таких послуї не існує

Державні послуги в сфері охорони здоров'я - санітарно-епіде­міологічна служба, профілактика інфекційних захворювань і боротьба з ними, пропаганда здоров'я, а також багато інших, включаючи нау­кові дослідження і розробки, професійну підготовку тощо, мають характеристики суто суспільних благ. Однак деякі види цих послуг -очищення води, збирання відходів і сміття, імунізація, державні кам­панії з оздоровлення, індивідуальні науково-дослідні проекти та де­які інші - мають досить виражені характеристики приватних або змішаних благ, щоб віддати їх здійснення ринковим силам (окремі особи дістають вигоду від користування послугами, але інші не бе­руть безпосередньої участі в угоді між виробником і споживачем -так звана проблема "транспортного зайця"). Таким чином, деякі з наведених благ продаються як комунальні послуги, а не надаються безкоштовно як суспільні блага. Виробництво таких суспільних чи квазісуспільних благ може бути або державним, або приватним; спо­живачі, як правило, нічого за них не платять, а споживання є віднос­но необмеженим.

Прикладом змішаного благає лікування інфекційних захворю­вань. Таке лікування захищає не тільки хворих, а й тих, кого ці хворі заразили б, якщо б лікування не проводилось. В цьому разі суспільні вигоди перевищують приватні і, таким чином, ціноутворення на ос­нові граничних витрат приведе до зменшення обсягу користування послугами щодо оптимального із соціального погляд) обсяіу. Сто­совно таких товарів економісти вважають доцільним вводіп и субси-

дування з тим, щоб підвищити рівень приватного попиту до обсягу, який урівнює соціальні вигоди із соціальними витратами і тим са­мим максимально підвищує передбачуваний (у вузькому економіч­ному розумінні) добробут.

Стаціонарна медична допомога, включаючи високовартісні діагностичні і лікувальні послуги, хоча й являє собою приватне бла­го, а отже, може реалізуватися на ринку, поки що ніде в країнах Цент­ральної і Східної Європи не приватизована. Приватизація таких по­слуг могла б призвести до суспільно неприйнятної нерівності і роз- , подільчої неефективності. Амбулаторна допомога і довготривала до­помога вдома загалом розглядалися як приватні блага навіть за со­ціалістичної системи, оскільки було складно або практично немож­ливо запобігти їх "продажу" в неформальному секторі економіки.

До найбільших труднощів, що стоять перед урядами постко­муністичних країн, належить розмежування між різними типами благ і послуг у сфері охорони здоров'я, особливо коли йдеться про мішані блага, які можуть розглядатися по-різному. Інша проблема полягає в роз­робці ефективної системи заходів боротьби з різними зловживаннями.

2.3.2. Зовнішні ефекти

На ідеальному ринку припускається, що виробництво одних товарів ніяк не впливає на інші. В реальному житті існують зовнішні -як позитивні, так і негативні - ефекти*. Якщо йдеться про негативний зовнішній ефект, як, наприклад, забруднення повітря, то обсяг рин­кового виробництва в цьому разі буде перевищувати ефективний рівень. І навпаки, щеплення від якої-небудь інфекційної хвороби збільшує не тільки власні шанси не захворіти, а й шанси оточуючих не заразитися. Отже, якщо діяльність однієї особи створює зовнішні вигоди для інших, обсяг ринкового виробництва буде менш ефектив­ним і, як наслідок, необхідні певні дії уряду, щоб допомогти суспіль­ству наблизитися до соціально оптимального рівня виробництва та­ких благ. Там, де є додаткові вигоди, уряд може субсидіювати спожи­вання чи виробництво, а там, де є додаткові витрати, можна ввести компенсуючі податки.

* Зовнішніми ефектами ми називаємо впливи на витрати або вигоди від дій, пов'язаних з виробництвом і споживанням, які зачіпають когось, хто не зовсім з цим погоджується, тобто наслідки, що виникають у третіх осіб, які не виступають контрагентами ринкових відносин при здійсненні певної угоди між виробником та покупцем благ. Екстерналія є негативним чинником, якщо результатом Гі є погіршення становища іншого (забруднення повітря), і позитивним, якщо результатом її є поліпшення становища інших, або корисність, яка не відображена в ціноутво­ренні (вакцинація) В кожному з цих випадків виробництво продукції в стані рівноваги неефек­тивне за наявності зовнішніх впливів, оскільки суспільні та особисті витрати і вигоди різні. ,,

Охорона здоров'я пов'язана з кількома видами позитивних зовнішніх ефектів, і її надання як суспільного товару може запобігти деяким негативним екстерналіям. Найбільш важливими є пози півні зовнішні ефекти - результат профілактичної допомоги, вакцинації тощо. Стосовно стандартних прикладів неокласичної економіки дер­жава має підтримувати такі позитивні зовнішні ефекти. Прикладом негативного зовнішнього ефекту є надмірне використання антибіо­тиків, запобігання чому теж потребує регулювання.

Послуги, що класифікуються як суспільні блага, і ті, що наді­лені значною мірою зовнішніми ефектами, становлять так зване гро­мадське здоров'я (риЬііс пеаіііт). Воно включає послуги, що надаються населенню в цілому або стосуються зовнішнього оточення, а гакож деякі інші послуги, зокрема такі, як імунізація, що не є суспільними благами, проте мають значні зовнішні ефекти.

Для обслуговування потреб у послугах з характеристиками суспільних благ у всіх країнах діє сектор медико-саніт аріюго благо­получчя, або сектор громадської охорони здоров'я у СІІІА, наприк­лад, до функцій цього сектора належать: контроль за епідеміологіч­ною ситуацією і борогьбаз інфекційними захворюваннями: санітарні аспекти навколишнього середовища; охорона здоров'я матері і дити­ни; санітарно-освітня робота; збирання інформації і оцінка потреб у профілактичній і лікувальній допомозі тощо. До системи охорони громадського здоров'я традиційно входять санітарно-енідеміологічні станції, центри громадського здоров'я та деякі інші. Ними є або дер­жавні установи, або приватні некомерційні організації. З метою за­хисту прав споживачів застосовуються такі підходи, як оподаткуван­ня, регулювання, роз'яснювальна робота тощо.

Зазначимо, що наявність властивостей суспільного товару ча­стково пояснює неспроможність ринкового механізму в охороні здо­ров'я, оскільки вони стосуються невеликої частини медичних послуг. Скажімо, послуги з лікування артриту чи ангіни не мають характери­стик суспільного товару: їх споживання суто індивідуальне і не поз­бавлене зовнішнього ефекту. Крім того, служби, орієнтовані на об­слуговування колективних потреб, посідають відносно невелике місце в структурі охорони здоров'я. Значно важливішими є харак і еристи­ки, що розглядаються далі та виступають основними факторами не­спроможності ринку в охороні здоров'я.

2.3.3. Невизначеність і складність в охороні здоров'я

В умовах класичного ринку споживач точно знає, які послуги і яка їх кількість йому потрібні. Це дуже рідко трапляється на ринкумедичних послуг, оскільки сам процес споживання послуг охорони здоров'я не належить до таких, у яких за нормальних умов охоче беруть участь. Споживання більшості послуг охорони здоров'я відбу­вається при захворюванні споживача, а люди здебільшого хотіли б цього уникнути. Звичайно, коли йдеться про профілактичні заходи, споживач на момент купівлі не обов'язково є хворим. Однак профі­лактика зберігає деякі особливості лікувальної медицини, наприклад попит на профілактику теж похідний і базується на очікуваному від інвестицій прибутку у вигляді здоров'я. Похідний попит на охорону здоров'я визначає здатність надавача до прийняття рішення. Пацієн­ти часто можуть сформулювати результати, які вони очікують, але рідко можуть визначити специфічні послуги, що необхідно отрима­ти для досягнення цих результатів. Отже, медична послуга в основ­ному є "'від'ємним товаром", тобто вона надається тоді, коли виникає щось небажане (біль, страждання), а трапляється це, як правило, не­бажано і непередбачено.

Непередбачуваність хвороби - це реальність нашого життя. Кожен випадок захворювання потенційно відмінний від будь-якого іншого; ми не в змозі припустити, що дві різні особи з однаковим діагнозом отримають лікування однаковими методами, лікарськими препаратами, тривалістю тощо.

Інакше кажучи, забезпечення охорони здоров'я являє собою складну послідовність заходів, пристосованих до умов невизначеності -невизначеності, що стосується найкращого шляху лікування, і невиз­наченості щодо моменту початку захворювання та вартості його ліку­вання. А оскільки хвороба - явище непередбачене, то запланувати суму, потрібну для потенційного складного випадку, який може ніко­ли й не трапитись, дуже важко.