Критерии эффективности инфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

1. Повышение и стабилизация систолического АД на уровне выше 100 мм рт. ст.

2. Снижение ЧСС ниже 100 уд/мин.

3. Восстановление сознания (признак адекватной перфузии головного мозга).

4. Улучшение микроциркуляции (цвета и температуры кожных покровов).

При наличии у пациента с гиповолемическим шоком миокардиальной недостаточности (признаками которой могут быть появление одышки, влажных хрипов в нижних отделах легких на фоне массивной инфузии) требует присоединения инотропной поддержки (дофамин). Особо хочу подчеркнуть, что введение инотропных и вазактивных препаратов производится только после хотя бы частичного возмещения ОЦК.

Дегидратации различного генеза. Чаще всего приходится иметь дело с изотонической дегидратацией (потери воды и солей в равных количествах) при кишечных инфекциях, неукротимой рвоте, диарее, лихорадке. Как правило, они не требуют быстрой высокообъемной инфузии. Для возмещения дефицита жидкости применяются обычно кристаллоидные растворы в начальной дозе 10 мл/кг массы тела больного. Коллоидные препараты в сочетании с кристаллоидами применяют только при явных признаках дегидратационного шока (значительная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания).

Анафилактический шок требует быстрой инфузии препаратов кристаллоидов в сочетании с использованием адреналина. Обычно переливают струйно 2500 – 4000 мл изотонического раствора хлористого натрия. В сочетании с прекращением капиллярной утечки, которое вызывает адреналин, инфузионная терапия способствует наполнению сосудистого русла и стабилизации гемодинамики.

Ожоги. Тяжелые распространенные ожоги сопровождаются выраженной гиповолемией, связанной с утечкой жидкости из сосудов в интерстиций вследствие генерализованного повышения проницаемости капилляров, испарением воды с ожоговой поверхности, перераспределением жидкости в зону повреждебний. Неадекватная ИТ – одна из самых частых причин летальности ожоговых больных. Инфузия должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара. В первые сутки для инфузии используют только кристаллоидные растворы, так как вследствие повышенной кпиллярной утечки применение коллоидов ведет к их попаданию в интерстиций с последующим развитием значительных отеков. Осторожность следует соблюдать при введении полиионных кристаллоидных растворов, содержащих калий – его содержание в плазме ожоговых больных повышено, особенно при отсутствии адекватного диуреза, что может быстро привести к гиперкалиемии. Для расчета объема инфузии при ожогах в настоящее время общепризнанной считается формула Паркланда:

Vинфузии = 4 х МТ х % ожога

где МТ – масса тела пациента. Объем рассчитывается на первые сутки, причем половина его должна быть перелита за первые шесть часов. В соответствии с этим и строят программу инфузии на догоспитальном этапе.

Пример расчета: пациент весом 70 кг, площадь ожога 25% поверхности тела. Расчет: 4 х 70 х 25 = 7000 мл. Половину этого объема требуется перелить за 6 часов – 3500 мл. Следовательно, за первый час пациенту требуется перелить округленно 600 мл.

Обезболивание и прочие мероприятия ожоговому пациенту проводят только после начала инфузионной терапии.

Черепно-мозговая травма. При отсутствии гиповолемии инфузия при ЧМТ ограничивается только суточной потребностью пациента в жидкости. Оптимальным стартовым раствором для ее проведения является изотонический раствор натрия хлорида. Инфузию начинают медленно, ориентируясь на показатели гемодинамики и неврологический статус пациента. Форсированное введение жидкости может привести к нарастанию отека мозга со всеми вытекающими последствиями; в то же время, нестабильная гемодинамика у пациента с ЧМТ не менее опасна в этом отношении. Следует поддерживать систолическое АД в пределах 120-150 мм рт. ст., не допуская при этом водной перегрузки и используя вазопрессорные препараты при необходимости.

Пациенты с кардиальной патологией обычно очень плохо переносят нагрузку объемом (если у них нет исходной гиповолемии). Исключением в кардиологии, требующим проведения активной инфузионной терапии, является инфаркт миокарда правого желудочка. В этом случае только с помощью инфузии можно поддерживать адекватный сердечный выброс. Во всех остальных случаях введение жидкости пациенту с сердечной патологией должно быть максимально ограничено. Все препараты, требующие инфузии (нитроглицерин, дофамин и т.д.) разводят в минимальном количестве растворителя. Инфузионную терапию таким пациентам проводят крайне осторожно, ориентируясь на общее состояние, показатели гемодинамики, аускультативную картину в легких.

Кетоацидотическая и геперосмолярная кома при сахарном диабете. Инфузионная терапия при этом состоянии на догоспитальном этапе ограничивается инфузией изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 15-20 мл/мин, причем инфузию продолжают и в процессе транспортировки. Общий объем инфузии должен быть 500-1000 мл у взрослых и 10 мл/кг у детей. Нельзя вводить соду, калий-содержащие растворы и инсулин.