ГАПОУ НСО

Новосибирский медицинский колледж

Информационный материал

по дисциплине «Травматология»

для самоподготовки студентов

факультета «Лечебное дело»

Тема «Открытые механические повреждения»

«Кровотечения и гемостаз»

Преподаватель

С. А. Прищеп.

2016 год.

СОДЕРЖАНИЕ………………………………………………………………………...стр

1. Рекомендации для изучения темы…………………………………………………..3

2. Открытые механические повреждения – раны…………………………………..4

3. .Классификация ран. Признаки ран……………………………………………..5 -7

4. Неотложная помощь при ранениях………………………………………………....7

5. Лечение ран. Заживление ран………………………………………………… 8 - 11

6. Первая мед помощь при травматическом отрыве конечности………………..12

7. Особенности ранений мягких тканей головы и лица…………………………...13

8. Кровотечения и гемостаз…………………………………………………………….13

9. Классификация кровотечений…………………………………………………14 - 15

10. Методы временного гемостаза…………………………………………………16 - 19

11. Противопоказания для наложения жгута…………………………………………19

12. Ошибки и осложнения при наложении жгута…………………………………… 20

13. Методы окончательной остановки кровотечений…………………………..21 - 23

14. Диагностика кровотечений и определение степени кровопотери…………….. 24

15. Признаки наружных и внутренних кровотечений……………………………….25

16. Первая медицинская помощь при наружных кровотечениях………………….26

17. Первая медицинская помощь при внутренних кровотечениях………………..26

18. Осложнения кровотечений………………………………………………………… 26

19. Принципы лечения кровотечений………………………………………………….26

20. Острая кровопотеря и беременность……………………………………………….27

21. Задания для закрепления знаний: …………………………………………….28 - 32

1. Повторите терминологию темы……………………………………….....28 - 30

2. Решите тестовые задания………………………………………………….30 - 31

3. Решите задачи…………………………………………………………………..32

22. Литература……………………………………………………………………………33

Рекомендации для студентов.

Кровотечение встречается в клинике многих заболеваний. Наиболее частая причина – травма, где смертность достигает 40%.

Задача данного иллюстрированного учебного пособия дать возможность студенту самостоятельно изучить:

Все виды ран и кровотечений.

Способы временного и окончательного гемостаза.

Субъективные и объективные признаки кровотечений.

Мероприятия и объём неотложной помощи при ранениях и кровотечениях.

Мероприятия ухода за больными с кровотечениями на период транспортировки в ЛУ и после окончательного гемостаза.

Внимательно изучите предложенный Вам комплект информационно иллюстрированного материала

Вспомните:

строение и функцию кожи, сосудов.

методику обследования пациентов при различных заболеваниях и повреждениях.

После изучения данного материала Вы должны знать:

1.Определение понятий

Рана, проникающая и не проникающая рана.

ПХО ран, заживление ран первичным и вторичным натяжением.

Кровотечение, наружное кровотечение, внутреннее кровотечение.

Гематома, кровоподтёк.

Острая кровопотеря, гемостаз.

Шоковый индекс (индекс Альговера).

2.Классификацию ран и кровотечений. Осложнения ран.

3.Обьём и мероприятия неотложной помощи при ранениях и кровотечениях.

4.Точки пальцевого прижатия артерий.

5.Показания и противопоказания для наложения жгута Эсмарха и жгута закрутки.

6.Места, куда нельзя накладывать жгут Эсмарха и жгут закрутку.

7.Ошибки и осложнения при наложении жгута Эсмарха и жгута закрутки.

8.Общие и местные признаки кровотечений. Осложнения кровотечений.

9.Принципы лечения кровотечений.

Вы должны уметь:

Проводить субъективное и объективное обследование пациента.

Профессионально грамотно формулировать предварительный диагноз.

Оказать неотложную медицинскую помощь – осуществлять временный гемостаз пальцевым прижатием артерии на протяжении, максимальным сгибанием и отведением конечности в суставах, наложением жгута Эсмарха и жгута закрутки, наложением давящей повязки, тампонадой ран.

Определять величину кровопотери (индекс Альговера).

Осуществить транспортировку пострадавшего в соответствующее ЛУ.

Оформлять медицинскую документацию.

Знания и умения, приобретенные Вами при изучении данной темы,

позволят Вам профессионально правильно оказать помощь при явных признаках кровотечения, а также заподозрить и своевременно поставить диагноз при внутренних (скрытых) кровотечениях, например в просвет желудочно – кишечного тракта.

ОТКРЫТЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ – РАНЫ.

Под словом «рана» понимают механическое повреждение кожных покровов и слизистых оболочек с возможным повреждением глубжележащих тканей.

Строение кожи.

Кожа – пограничный орган, её объём составляет 1/6 – 1/7 объёма, 8-10% воды, до 1/3 хлоридов всего тела человека.

Масса эпидермиса и дермы, взятых вместе равняется массе крови. Эпидермис постоянно обновляется, слущивается. Физическая «линька».

Кожа – «расходный орган».

Кожа состоит из 2-х слоев: эпидермиса и дермы.

Эпидермис содержит эпителиальные клетки, имеющие разнообразную структуру и расположение:

самый нижний слой - ростковый, в нем происходит размножение клеток и находится пигмент, от которого зависит цвет кожи.

Над ростковым слоем последовательно расположены: шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои.

В роговом слое клетки ядер не содержат и легко отслаиваются.

Роговой слой упруг, плохо проводит тепло и предохраняет кожу от травм, ожогов, холода, влаги, химических веществ. Этот слой имеет большое значение в косметологии

Дерма содержит 2 слоя: сосочковый и сетчатый.

Сосочковый слой тесно прилегает к эпидермису, содержит кровеносные сосуды, нервные окончания. Сетчатый - это более глубокий слой.

К придаткам кожи относятся потовые, сальные железы, волосы, ногти.

Функции кожи:

1. Защитная функция кожного покрова отвечает за защиту организма от таких механических и химических внешних воздействий, как ушибы, растяжение, давление, разрывы, радиационного облучения, воздействия химических веществ, а также инфракрасных и ультрафиолетовых солнечных лучей. Кроме этого кожный покров защищает организм от проникновения болезнетворных микроорганизмов. При различных повреждениях кожи происходит нарушение её защитных способностей. Кожа защищает организм от вредных воздействий окружающей среды.

2.Иммунная функция кожного покрова обусловлена наличием в нём Т-лимфоцитов, способных распознавать чуждые организму вещества.

Распознанные антигены поглощаются клетками Ларгенганса и доставляются в лимфатические узлы, где происходит их нейтрализация антителами.

3. Рецепторная функция кожного покрова даёт человеку способность воспринимать раздражения: болевые, тактильные, температурные. В коже находятся рецепторы болевой, тактильной, Т^о чувствительности (300 на 1 см ²).

4. Терморегулирующая функция кожного покрова (поддержание постоянной Т^отела).

состоит в её способности поглощать и выделять тепло. При понижении температуры окружающей среды происходит сужение сосудов кожного покрова, что приводит к снижению теплоотдачи организма. При повышении температуры сосуды расширяются, теплоотдача возрастает. Кроме этого через поры на поверхности кожи происходит выделение пота, что приводит к дополнительному охлаждению организма.

5. Обменная функция кожного покрова – кожа принимает участие в водно - солевом, углеводном, белковом,жировом, витаминном, гормональном обмене веществ:

Резорбционная функция заключается в способности кожи впитывать различные вещества, включая лекарственные препараты.

Секреторная функция выполняется сальными и потовыми железами кожи, выделяющими сало и пот. Они образуют на поверхности кожи тонкую плёнку водно-жировой эмульсии, имеющей важное значение для поддержания кожи в физиологически нормальном состоянии.

Экскреторная функция тесно связана с секреторной и осуществляется секрецией потовых и сальных желез, выделяющих органические и неорганические вещества, продукты минерального обмена, углеводы, гормоны, ферменты и т.д. Через кожу выделяется 0,5-0,8 л воды, солей азотистого обмена

Дыхательная функция – способность кожного покрова поглощать кислород и выделять углекислый газ. Через кожу осуществляется 2% газообмена всего организма. При различных внешних воздействиях эта способность может значительно усиливаться.

Классификация ран:

По глубине повреждения тканей:

• Поверхностные раны – повреждены кожа, подкожная клетчатка до апоневроза.

• Глубокие раны – повреждена кожа и глубжележащие ткани.

По причине повреждения:

• Операционные или преднамеренные – это асептические раны, то есть в них нет микробов. Если такую рану зашить, то она заживает без нагноения – заживление раны первичным натяжением.

• Случайные раны – колотые, ушибленные, рваные и т.д. – они всегда инфицированные. Такие раны заживают через нагноение с образованием соединительно-тканного рубца. Тогда говорят о заживлении раны вторичным натяжением.

По отношению к полостям тела:

• Проникающие раны, если повреждён защитный барьер (брюшина, плевра, синовиальная оболочка, твёрдая мозговая оболочка). Эти раны очень опасны из-за возможности повреждения внутренних органов или вовлечения в воспалительный процесс оболочек (брюшины, плевры и т д).

• Непроникающие раны - защитный барьер не повреждён.

По способу возникновения или характеру повреждения:

Резаные раны – имеют ровные края, умеренно или сильно кровоточат.

Скальпированные раны - напоминают резаные (их разновидность), когда происходит отслойка кожи и клетчатки от подлежащих тканей.

Рубленые раны – напоминают резаные, но отличаются большой глубиной.

Ушибленные раны – края неровные, кровотечение обычно несильное.

Рваные раны, как и ушибленные, имеют неровные края, кровоточат несильно.

Колотые раны - узкие и глубокие, отличаются небольшим повреждением кожи, но значительными повреждениями глубжележащих тканей и органов (сосуды, нервные стволы, печень, лёгкое и т. п.). Велика опасность возникновения инфекции.

Укушенные раны – возникают в результате укуса человека животными. Эти раны опасны в отношении заражения человека вирусом бешенства, который попадает в рану вместе со слюной больного бешенством животного.

Огнестрельные раны – характеризуются наличием округлого входного отверстия и большого выходного отверстия. Если имеется только входное отверстие, а пуля застряла в тканях, говорят о слепом огнестрельном ранении. А если имеется входное и выходное отверстие, то говорят о сквозном огнестрельном ранении.

Огнестрельные раны очень опасны из-за большого повреждающего действия (крупные сосуды, нервные стволы, внутренние органы). Они требуют немедленной П.Х.О. ран (первичной хирургической обработки). Все огнестрельные раны являются загрязнёнными и поэтому велика опасность развития нагноения и анаэробной инфекции, особенно при слепых огнестрельных ранениях.

Признаки ран:

Зияние краёв раны.

Боль вследствие повреждения нервных окончаний.

Кровотечение из раны – артериальное, венозное,

капиллярное.

Неотложная помощь при ранениях:

1.Остановка кровотечения, если таковое имеется.

2.Введение анальгетиков в/м.

3.Наложение асептической и закрепляющей повязки.

4.Наложение транспортной иммобилизации по показаниям – при

обширных ранениях, при повреждениях нервных стволов,

магистральных сосудов и т.д.

5.Транспортировка в ЛУ – травмпункт или стационар.

При оказании помощи, на месте присшествия обязательно выясняют обстоятельства травмы.

Если у пострадавшего несколько ран, то в первую очередь обрабатывают те раны, последствия которых ставят под угрозу жизнь пострадавшего или могут вести к возникновению шока.

К таким повреждениям относятся:

Ранения с артериальным

кровотечением.

Открытые переломы.

Проникающие ранения грудной и брюшной полости с повреждением и без повреждения внутренних органов.

Черепно-мозговые травмы и травмы позвоночника.

Лишь после обработки этих ран можно приступить к обработке (перевязке) остальных, менее опасных ран.

Перевязку ран на месте происшествия следует производить по возможности чистыми руками, а если в распоряжении имеется какое-либо дезинфицирующее средство – бензин, спирт, настойка йода – обработать кожу вокруг раны в направлении от краёв раны к периферии этим антисептиком.

При оказании первой медицинской помощи нельзя!!!

• Касаться раны руками.

• Зондировать рану.

• Засыпать рану порошками, накладывать мазевые повязки.

• Ополаскивать рану (кроме укушенных животными ран) водой, тем более спиртом, настойкой йода и т.д. так как дезинфицирующий раствор, попадая в рану, вызывает гибель повреждённых клеток и тем самым вызывает значительную боль.

• Класть непосредственно на рану вату.

  

• Пытаться вправлять выпавшие из раны какие-либо ткани и органы (мозг, петли кишечника, отломки костей и т.д.). Выпавшие органы необходимо прикрыть асептической повязкой и наложить закрепляющую повязку, используя ватно-марлевый круг.

Лечение ран:

• После оказания доврачебной помощи пострадавшего доставляют в травматологический пункт или стационар

• Там раненого осматривает вра хирург (травматолог) и в зависимости от характера ранения и времени, прошедшего с момента ранения производят полное или частичное иссечение краёв, стенок и дна раны, то есть производят ПХО раны.

• ПХО раны производится хирургом в чистой перевязочной или операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Предварительно медсестра в приёмном покое сбривает волосы вокруг раны, обрабатывает кожу вокруг раны каким-либо антисептиком (0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и т.д.), накладывают асептическую повязку и доставляют больного в операционную.

ПХО раны проводится хирургом под местной или общей анестезией.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР).

Хирург при ПХО раны стремится превратить случайную, загрязнённую рану в асептическую операционную. Это удаётся, когда нет значительного повреждения и загрязнения тканей, то есть при резаных и колотых, рубленных и небольших ушибленных ранах.

ПХО в таких случаях заканчивается наложением первичного шва и тщательным сопоставлением краёв раны.

При необходимости в ране оставляют резиновые полоски (дренажи) для оттока раневого содержимого.

Затем накладывают асептическую повязку.

При обширных ранениях и ранении области суставов накладывают гипсовую иммобилизацию.

Повязка должна быть плотной, но не тугой. Всё это обеспечивает покой повреждённой конечности. А покой является одним из могущественных факторов, обеспечивающих хорошее течение раневого процесса.

Необходимо также помнить, что частая смена повязок при лечении ран вредна, особенно при гранулирующих ранах, так как при смене повязок происходит травматизация тканей, на что указывает чувство боли, разрушается растущий эпителий и задерживается заживление раны. Поэтому иногда приходится ограничиваться снятием только верхних слоёв повязки и все манипуляции при перевязках следует проводить очень осторожно и нежно, не причиняя боли. Присохшие слои повязки нужно отмачивать 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина или перманганата калия.

КРИТЕРИЙ ИДЕАЛЬНОЙ ПОВЯЗКИ НА РАНУ.

Идеальная повязка на рану – это такая повязка, которая при наложении на поверхность раны создает и поддерживает условия, при которых заживление происходит максимально быстро, то есть повязка должна:

• Быть удобной и приемлемой для пациента.

• Быть непроницаемой для микробов.

• Быть свободной от твердых частиц и токсических компонентов.

• сводить к минимуму боль.

• Сводить к минимуму запах.

• Сводить к минимуму кровотечение.

• Обеспечить возможность газообмена.

• Обеспечить тепловую изоляцию.

• Удалить излишний экссудат и токсические компоненты.

• Поддерживать высокую влажность между раной и повязкой.

• Позволять менять ее, не травмируя рану.

• Быть экономичной (при длительном пользовании).

Показания для смены повязок – это появление признаков нагноения раны:

Усиление болей в ране,

Отёк тканей,

Обильное пропитывание повязки отделяемым раны.

Повышение местной и общей температуры тела.

Ухудшение общего состояния больного.

В этих случаях необходимо создать условия для хорошего оттока раневого содержимого, то есть:

Если были наложены швы - снимают все или часть швов. Вскрывают гнойные затёки.

Края раны разводят и рану дренируют различными дренажами - марлевыми, резиновыми,

пластмассовыми и т.д.

Дренаж вводится в наиболее низко расположенные места,

Дренаж служит механической распоркой, препятствующей преждевременному

склеиванию краёв раны. Смачивание дренажных марлевых полосок гипертоническим раствором хлорида натрия усиливает отсасывание раневого содержимого.

Медицинская сестра, фельдшер не должны забывать, что процесс заживления ран

зависит и от состояния кожи вокруг раны. Поэтому кожу вокруг раны и вскрытых

гнойников необходимо сохранять сухой и здоровой.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ.

Заживление раны сопровождается сложными биохимическими процессами.

Различают три фазы заживления раны:

Фаза гидратации – наблюдается расширение сосудов, гиперемия, отёк вокруг раны.

Фаза дегидратации – происходит очищение раны от некротических тканей. Кровоток

нормализуется, исчезает отёк, происходит образование плотной соединительной ткани,

формирование рубца,

Фаза эпителизации - если края раны хорошо сопоставлены, процесс заживления идёт первичным натяжением, без нагноения. Обычно это операционные, наглухо зашитые раны.

А если рана обширная и края раны не соприкасаются, образуя полость, заживление идёт вторичным натяжением, через нагноение и образование грануляционной ткани. Такая раневая полость заполняется грануляционной тканью (петельками капилляров, окружённых новой соединительной тканью). Развитие грануляции наступает через 48 часов. Грануляционная ткань является барьером, защищающим ткани от внешних воздействий, и если на грануляционную рану положить повязки с гипертоническими растворами или протирать грануляции марлей, то они повреждаются и открываются ворота для раневой инфекции. Вот почему после стихания острых явлений в ране –

• Применяют мазевые повязки.

• Редко меняют повязки.

• Назначают физиопроцедуры.

Если же грануляции в ране развиваются вяло, то их можно прижечь ляписом. Делают точечные прижигания, не задевая свежего эпителия. Обычно эпителизация в ране начинается с первых же дней.

Фельдшер, медсестра, оказывая пострадавшим доврачебную помощь и в дальнейшем участвуя в его лечении и осуществляя уход за раненными, должны помнить, что любая рана может осложниться не только кровотечением и нагноением,

но и такими грозными заболеваниями, как:

• столбняк,

• газовая гангрена,

• бешенство,

• рожистое воспаление и т.п.

Лучшей профилактикой этих осложнений является своевременно и правильно оказанная доврачебная помощь, ПХО ран, своевременно проведённые профилактические прививки, так же санитарно – просветительская работа среди населения.

Первая медицинская помощь при травматическом отрыве конечности

Придают повреждённой конечности возвышенное положение.

Осуществляют гемостаз, обезболивание, наложение повязки.

Отсечённую часть конечности обёртывают стерильной салфеткой, помещают в полиэтиленовый пакет, который помещают во второй пакет или ёмкость, заполненные снегом (льдом).

К пакету прикрепляют этикетку – записку с обозначением времени травмы. Осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённой конечности.

Пострадавших и отсечённую часть конечности транспортируют в отделение микрохирургии ГОКБ (улица Немировича – Данченко 130), если показана реплантация, то есть в следующих случаях:

Ампутация 1го пальца кисти,

Множественные ампутации пальцев у детей,

Ампутация в области запястья,

Ампутация предплечья,

Ампутация обеих верхних конечностей,

Ампутация обеих голеней и стоп.

Реплантации не подлежат:

Ампутированные ногтевые фаланги 4-5го пальцев,

Фаланги и пальцы с многочисленными переломами и обширным размозжением тканей,

Тяжёлое общее состояние, старческий возраст.

Поздняя доставка в стационар!

Особенности ранений мягких тканей головы и лица.

Особенность ран мягких тканей головы состоит:

• В значительной кровоточивости даже при небольшом повреждении.

• Раны головы, особенно ушибленные, могут осложниться нагноением мягких тканей. Инфекция может распространиться на костную ткань, мозговые оболочки, вызвать абсцесс мозга, тромбоз венозного синуса.

К особенностям ранений лица относятся:

Сильное кровотечение. Несоответствие между видом пострадавшего и тяжестью повреждения, так как смещение и сокращение костно-мышечных лоскутов создаёт ложное впечатление об обширности повреждения.

Хорошее кровоснабжение способствует гладкому заживлению ран головы и лица, особенно при резаных ранах.

Особенностью обработки ран головы и лица является экономное иссечение, то есть иссекают только явно нежизнеспособные и резко загрязнённые ткани с наложением первичных швов.

Кровотечения и гемостаз.

Введение.У взрослого человека имеется 5-6 литров крови, что составляет примерно 7% всего веса тела. Кровь красная непрозрачная жидкость, находящаяся в сосудах в постоянном движении, управляемая главным органом системы кровообращения – сердцем. Кровеносные сосуды вместе с сердцем составляют кровеносную систему, которая обеспечивает в организме движение крови.

Кровь:

Разносит по организму питательные вещества и кислород.

Участвует в борьбе с инфекцией.

Поддерживает температуру тела.

Помогает удалять из организма продукты распада.

Сосуды, по которым кровь течёт от сердца, называются артериями. По ним кровь течёт под давлением за счёт сокращения сердечной мышцы. Сердце работает по принципу насоса и перекачивает за сутки около семи тысяч литров крови.

Сосуды, по которым кровь течёт к сердцу, называются венами. Давление в венах значительно меньше, чем в артериях.

Артерии и вены сообщаются между собой капиллярами. Капилляры пронизывают все ткани и органы человека. Именно через капилляры осуществляется питание клеток и тканей, происходит выделение продуктов жизнедеятельности организма.

В жизни наиболее трудоспособного населения до 40 лет важное место занимает травматизм.

Прямая травма кровеносного сосуда является наиболее частой причиной кровотечений. Кровотечение – это истечение крови из сосудистого русла при нарушении целостности его стенок. Кровотечение представляет прямую угрозу жизни. Для человека нежелательна даже минимальная потеря крови, а потеря 0,5 объёма циркулирующей крови без оказания своевременной медицинской помощи заканчивается смертью.

Кровотечение требует принятия экстренных мер к его остановке.

Судьба пострадавшего зависит от правильности и своевременности оказания первой медицинской помощи. Это доказано на примере опыта Великой Отечественной войны. 50% раненых с повреждениями сосудов гибли на поле боя, а ещё 30% погибали на этапах эвакуации.

В мирное время кровотечения сопровождают часто бытовую и транспортную травму - ранения стеклом, ножевые, огнестрельные ранения и т.д.

Высокая смертность при повреждениях артерий.

Бедренная артерия даёт летальность 42,5%;

Плечевая артерия даёт летальность 9%;

Артерии брюшной полости дают летальность 41%.

Студент медицинского колледжа должен знать проблему кровотечений, быть готовым к работе в экстремальных условиях, причём знания должны быть твёрдыми, а навыки умелыми и уверенными.

Причины кровотечений: