3.3. Анализ вариантов хирургического лечения, использованных для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости

Переломы вертельной области являются достаточно типичной и часто встречающимся повреждением у пожилых людей. Обычно к перелому приводит падение на бедро, причем травма чаще происходит в домашних условиях. Плоскость перелома проходит экстракапсулярно в области проксимального отдела бедренной кости между большим и малым вертелом.

Выбор фиксатора и исход лечения зависят от характера переломов вертельной области, общего состояния пострадавшего и костной ткани. Мы наблюдали следующие типы переломов: чрезвертельные с двумя изолированными отломками и отрывом малого вертела, чрезвертельные переломы с двумя и более отломками и отрывом большого и малого вертела.

Фиксатор для остеосинтеза выбирали в зависимости от характера перелома:

- Простые чрезвертельные переломы (по классификации АО тип А1), фиксировали металлоконструкцией DHS или углообразной клинковой пластиной пластиной 95 градусов,

- Оскольчатые чрезвертельные переломы (по классификации АО тип А2). Остеосинтез производили фиксатором DHS с накладкой на большой вертел, углообразной пластиной в 130 градусов или блокируемыми штифтами с винтами динамической фиксации;

- Межвертельные переломы и многофрагментарные чрез-подвертельные (по классификации АО тип А3). Такие переломы мы фиксировали блокируемыми штифтами.

Оперативное вмешательство у пожилых и старых пострадавших больных во всех группах производили только под эпидуральной анестезией с обязательной комплексной предоперационной подготовкой. Продолжительность остеосинтеза у лиц преклонного возраста при использовании конструкций DHS от разреза до наложения швов составляла в среднем до 60 минут, что имело значение, учитывая возраст и сопутствующие заболевания пациентов.

Основной задачей остеосинтеза в этой ситуации было купирование болевого синдрома, улучшение возможности ухода за больными и активизация их, т.е. борьба с гипостатическими осложнениями и летальностью, а также улучшение качества жизни.

При переломах вертельной области операция выполнялась как правило не ранее третьих суток. Это связано с тем, что большинство пострадавших имели сопутствующие хронические заболевания, купирование обострения которых, задерживало вмешательство. В дальнейшем мы убедились, что осторожный подход к экстренному вмешательству, позволил нам минимизировать летальность среди столь сложного контингента пациентов.

Известно, что у лиц старше 70 лет в подавляющем большинстве случаев (88% по нашим данным) отмечается остеопороз или пограничное к нему состояние костной ткани. Это явление особенно выражено у женщин, которые составили большинство травмированных. За годы исследования были внедрены и использованы современные конструкции для остеосинтеза переломов шейки и вертельной области по системе АО, причем в 71 случае произведен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости с использованием винтов динамической фиксации, что позволило нам качественно изменить подходы к лечению пожилых пациентов с признаками выраженного остеопороза.

Клинический пример. Пострадавшая А. 60 лет доставлена в РКБ им. Н.А. Семашко из районной больницы через четверо суток после получения травмы, носившей бытовой характер, с диагнозом: Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением костных фрагментов и отрывом малого вертела. В виду отсутствия, на тот период, в клинике металлофиксаторов времени, было принято решение о стационарном лечении методом скелетного вытяжения. Программа лечебно-профилактических мероприятий в том числе ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, прямые и непрямые методы профилактики ТГВНК позволили избежать развития гипостатических осложнений. Однако через пять недель появилась возможность произвести остеосинтез фрагментов проксимального отдела бедренной кости интрамедуллярным блокируемым штифтом (типа Гамма), что полностью соответствует рекомендациям системы АО при нестабильности внутреннего кортикального края метадиафиза и отрыве малого вертела (рис. 13). Антибиотикопрофилактика была проведена за 30 минут до вмешательства. Метод анестезии – эпидуральная нейроаксиальная блокада. Длительность операции не превысила 40 минут. На следующий день после операции пациентке было разрешено сидеть, а к вечеру – ходить с ограничением нагрузки на правую нижнюю конечность. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Через 13 дней пациентка выписана на амбулаторное лечение. Контрольные осмотры произведены через три и 26 месяцев после выписки из стационара. Результаты лечения оценены как «удовлетворительные» по шкале Харриса (77 баллов) и как «хорошие» по шкале КЖ-100.

А Б В

Рисунок 13. А - рентгенограмма правого тазобедренного сустава пострадавшей А. 60 лет; Б и В - функциональные возможности её на момент контрольного осмотра через два года после травмы.

Структура оперативных вмешательств при повреждении вертельной области выглядит следующим образом: в 61,7% случаев – использован блокируемый остеосинтез укороченными и длинными интрамедуллярными штифтами с системой динамической фиксации шейки бедренной кости, а винты динамической фиксации (DHS) - в 10,4% (Таблица 12).

Кроме того, для синтеза в 23,5% случаев использована угловая клинковая пластина. Конструкция дешева, доступна для клиники любого уровня и относительно проста в использовании. Квалифицированное наложение пластины позволяет даже в случаях отсутствия блокируемых штифтов при выраженном порозе получить хороший результат остеосинтеза.

Таблица 12

Способы остеосинтеза ПВО, использованные в РКБ им. Н.А. Семашко в период с 2006 по 2013 годы

Вид вмешательства	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	Всего
БИОС	-	1	4	1	10	18	19	18	71
Угловая клинковая пластина	-	9	5	-	-	7	5	1	27
DHS	-	-	-	1	2	3	2	4	12
Прочие	-	2	-	-	-	-	2	1	5
Всего операций	-	12	9	2	12	28	28	24	115

Клинический пример. Пострадавший М. 68 лет обратился в РКБ им. Н.А. Семашко с жалобами на деформацию и боли в области проксимального отдела правой бедренной кости, невозможность опоры на конечность после падения дома в состоянии алкогольного опьянения.

А Б В

Рисунок 21. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшего М. 68 лет, где: А – при поступлении, Б – через год после остеосинтеза, В – через три месяца после удаления фиксатора.

После осмотра и рентгенографии установлен диагноз: косой подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков, остеопороз. Пациенту произведена репозиция и последующий остеосинтез углообразной клинковой пластиной (рис. 14).

Пациенту произведены контрольные осмотры через три месяца и год после травмы. Состояние удовлетворительное. Функция в полном объеме. На контрольных рентгенограммах – сросшийся перелом фрагментов правой бедренной кости. Пластина и фиксирующие винты удалены. Результат лечения оценен как хороший по шкале КЖ-100, а по шкале Харриса в 87 баллов

Другие виды фиксаторов использованы в единичных случаях (4,4%). Четко прослеживается тенденция к использованию блокируемых стержней в последние годы исследования (рис. 15), что предопределило стабильный остеосинтез, раннюю активизацию пациентов и снижение количества койко-дней их пребывания в стационаре.

Рисунок 15. Количество пострадавших (n=225), получивших стационарное лечение по поводу травмы вертельной области бедренной кости.

Оперативная активность при переломах вертельбной области в среднем за годы наблюдения составила 53,2%. Причем она кратно возросла благодаря принятым мерам повышения эффективности стационарного этапа лечения с 30,7% (в период сравнения с 2006 по 2009 г.) до 61,3% (в основной период с 2010 по 2013 г.).