2. Принципы иммунопрофилактики инфекционных болезней. Иммунобиологические препараты.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК

Организационно-подготовительные работы

Подготовка населения (беседы, лекции)

• Разъяснительная и санитарно-просветительная работа.

• Информация о времени и порядке проведения прививок, их целесообразности.

• Рекомендация о мытье тела и смене белья перед вакцинацией.

Подготовка помещения

• Оснащение комнат для осмотра, регистрации и проведения прививок.

• Мытье стен, полов, столов горячей водой с мылом или CMC или протирка 0,2% раствором хлорамина.

• Оснащение мебелью, в том числе кушеткой, на случай обморока.

• Оборудование шкафа для хранения средств первой и неотложной помощи.

• Приобретение холодильников для хранения и транспортировки препа­ратов для вакцинации.

Инструментарий

• Шприцы, иглы, скарификаторы стерилизованные и одноразовые.

Препараты

• Оформление заявки на вакцины.

• Получение препаратов из ЦГСЭН заранее, по заявке.

- Соблюдение Холодовых условий при транспортировке и хранении вак­цинных препаратов.

Подготовка медицинского персонала

• Формирование прививочных бригад.

• Инструктаж прививочных бригад о хранении, разведении, методе вве­дения препарата, а также реакциях и осложнениях при проведении вакцинации.

• Ведение документации - строгая регистрация в учетно-отчетной документации (индивидуальной и документации ЛПУ).

• Проверка состояния здоровья медперсонала (не допускаются к привив­кам при ангине, инфекциях дыхательных путей, гнойничковых поражениях кожи и слизистых оболочек независимо от их локализации).

• Внешний вид медработника - одежда (свежевыглаженный или сте­рильный халат, шапочка); кольца, браслеты, часы - сняты; коротко подстрижены ногти, руки вымыты с мылом, пальцы обработаны спиртом или настойкой йода. Мытье повторять через 12-15 инъекций.

Проведение прививок

- Оптимальное время — конец рабочего дня или недели.

• Осмотр, опрос, термометрия вакцинируемого для выявления противопоказаний.

• Проверка этикетки или маркировки препарата на коробке, ампуле, фла­коне, изучение данных о препарате, сроке годности, проверка целостности ам­пул, соответствие требованиям внешнего вида. При отсутствии этикетки, исте­чении срока годности, нарушении герметичности ампул, изменении внешнего вида прививочного материала (цвет, наличие хлопьев, посторонних включений и т. п.) применять препарат нельзя.

• Сухая вакцина в ампуле должна быть в виде порошка или однородной пористой таблетки. Сморщивание таблетки, ее неоднородность, увлажнение, изменение цвета или образование неравномерной взвеси при добавлении растворителя указывают на проникновение воздуха и порчу вакцины. Такой пре­парат следует уничтожить.

• Убитые бактериальные вакцины и адсорбированные анатоксины - жидкие препараты, содержат прозрачную надосадочную жидкость и осадок. Сыворотки и иммуноглобулины - прозрачные и слегка опалесцирующие жид­ кости. Неадсорбированные анатоксины, токсины, жидкие бактериофаги, инактивированная лептоспирозная вакцина, живая полиомиелитная вакцина — про­зрачны. Адсорбированные препараты перед использованием встряхивают для получения гомогенной взвеси, но если произошло замораживание и оттаива­ние адсорбированных на гидроокиси алюминия АКДС-вакцины, АДС-, АД- и АС-анатоксинов, то изменяется их цвет, образуются неразбивающиеся хлопья. Вакцины утрачивают иммуногенность, вызывают сильные реакции при вве­дении.

• Ампулы с вакциной вскрывают перед введением, предварительно протерев спиртом ампулы с препаратом и с растворителем.

• При введении препарата внутрикожно, подкожно, внутримышечно кожу обрабатывают 70% спиртом, после чего смазывают йодной настойкой.

- Если вводят адсорбированный препарат, то место инъекции рекомен­дуется слегка массировать. После парентеральной вакцинации за привитым на­до наблюдать в течение 20—30 минут.

• При накожном применении вакцины кожу обрабатывают спиртом, за­ тем обезжиривают эфиром. После скарификации это место оставляют откры­тым на 10-15 минут для всасывания вакцины.

• При интраназальном введении препарата носовые ходы предварительно очищают от слизи. Прививаемый должен сидеть с запрокинутой головой, во время введения вакцины он должен глубоко вдохнуть, оставаться сидящим еще 2-3 минуты и не очищать нос в течение 30 минут.

Учет прививок

• Для детей - история развития, карта профилактических прививок и сер­тификат о профилактических прививках.

• Для взрослых - журнал учета прививок и сертификат о профилактиче­ских прививках.

Информация

• О выполнении прививок в ЦГСЭН.

• О сильных реакциях и осложнениях в ЦГСЭН.

• В отдел поствакцинальных осложнений ГИСК.

Холодовая цепь хранения биологических препаратов

Для большинства бактерийных и вирусных препаратов оптимальная тем­пература от +3 до +10 °С, их можно хранить в бытовых холодильниках.

При повышении температуры многие вакцины теряют специфические свойства, в живых вакцинах ускоряется отмирание клеток. При замораживании и последующем оттаивании изменяются физико-химические свойства препара­тов, идут необратимые процессы, снижающие иммунологическую активность и повышающие реактогенность. Обязательна соблюдать температурный ре­жим при хранении, транспортировке вакцин до постановки прививки на всех этапах перемещения препаратов от предприятия-изготовителя до мо­мента вакцинации.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИВИВОК

Плановые прививки

Прививки по национальному календарю прививок (прививаемые контингенты):

дети:

- против туберкулеза, коклюша, дифтерии, кори, эпидемического пароти­та, полиомиелита, столбняка, вирусного гепатита В, краснухи; военнослужащие:

- против туберкулеза, столбняка, газовой гангрены, ботулизма; работники производств, имеющие контакт с возбудителями инфекцион­ных болезней;

население природных очагов зоонозных и трансмиссивных инфекций:

- против туляремии, клещевого энцефалита и др.

Прививки по эпидемическим показаниям соответственно приказам МЗРФ:

угроза распространения заболеваний на конкретной территории:

(грипп, брюшной тиф, холера и др.);

экстренная вакцинопрофилактика контактным лицам, возможно нахо­дящимся в инкубационном периоде болезни: (корь, эпидемический паротит, дифтерия, менингококковая инфекция, полиомиелит, столбняк);

предстоящая поездка в неблагополучный район:

(очаги туляремии, клещевого энцефалита, желтой лихорадки и др.).

Противопоказания к прививкам те же, что при плановом назначении, но число их ограничивается или они отменяются.

Противопоказания к проведению профилактических прививок

• Противопоказания к проведению прививок приведены в таблице.

• Отбор для вакцинации проводится путем осмотра медицинским работ­ником и термометрии для исключения острого заболевания.

• Проведение анализов мочи, крови, тем более иммунологических исследований перед прививкой не требуется.

• Отказ от вакцинации фиксируется подписью родителей или двумя под­писями медицинских работников.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок

Вакцина	Противопоказания
Все вакцины	Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины
Все живые вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные болезни Беременность
БЦЖ	Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келлоидный рубец
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе
Живые вакцины против: кори, паротита, краснухи, комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит; корь-краснуха-паротит)	Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды Для коревой и паротитной вакцин (особенно за­рубежных, приготовленных на куриных эм­брионах): анафилактическая реакция на белок куриного яйца
Вакцина гепатита В	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для про­ ведения прививок.

• Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления, в период реконвалесценции или ремиссии.

• При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других заболеваний прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

Отсрочка плановой вакцинации после острых и обострений хронических заболеваний связана не с их опасностью, а с возможной дискредитацией вакци­ны в случае развития осложнения заболевания. По эпидпоказаниям, а также беженцев, мигрантов прививают и при нетяжелых ОРЗ, ОКИ при температуре до 38,0 °С. «Подготовка к вакцинации» не требуется, речь может идти лишь о лечении заболеваний, являющихся временным противопоказанием. «Укрепление здоровья», «поднятие уровня гемоглобина», введение адаптогенов, витами­нов и др. - подобные меры как «подготовка к вакцинации» не обоснованы; если они необходимы, их проводят после введения вакцины.

Ложные противопоказания

Необоснованный отвод от прививок с использованием таких диагнозов, как ПЭП и другие стабильные или регрессирующие неврологические состоя­ния, астма, экзема, анемия, врожденные пороки, увеличение тимуса, длитель­ное лечение антибиотиками, стероидами и т. д. Также не обоснованы отводы от прививок детей, перенесших сепсис, гемолитическую желтуху, пневмонию или имеющих в семейном анамнезе эпилепсию, СВСД, сильные прививочные реак­ции. Такие ссылки говорят не о заботе врача о детях, а лишь о его медицинской неграмотности.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИН

Вакцинопрофилактика — проводится с целью искусственного создания невосприимчивости организма к инфекции на введение специфических антиге­нов. По антигенности, вирулентности, иммуногенности, способу получения вакцины можно разделить на следующие основные группы.

Живые вакцины

На основе аттенуированных штаммов вирусов и бактерий. Это микроор­ганизмы с ослабленной или утраченной вирулентностью, создают прочный или длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекци­онному: (против паротита, полиомиелита, паротита, кори, туберкулеза, гриппа, бруцеллеза, туляремии, сибирской язвы, чумы, сыпного тифа, желтой лихорад­ки, лихорадки Ку, клещевого энцефалита).

Инактивированные вакцины

Микроорганизмы, инактивированные:

- химическим способом (фенол, формалин, мертиолат, спирт и др.);

— физическим способом (высокая температура, ультрафиолетовое- или гамма-облучение и т. д.).

Цельноклеточные вакцины обладают полным набором антигенов, фор­мирующих иммунитет против коклюша, брюшного тифа, бешенства, лептоспироза, гриппа, герпеса.

Субъединичные вирусные вакцины содержат отдельные структурные компоненты вируса — субъединичная гриппозная вакцина Инфлювак.

Дезинтегрированные, или расщепленные сплитвакцины, в них удален липидный слой, а структурные компоненты разъеденены детергентами - это вакцины против гриппа - Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак и др.

Химические вакцины

Антигены микроорганизмов, максимально освобожденные от сопутст­вующих веществ с помощью ультразвука, центрифугирования, хроматографии, градиентного центрифугирования, химических агентов против менингококковой инфекции (полисахаридные менингококковые групп А и С), брюшного ти­фа (Vi-антиген брюшнотифозных бактерий), бруцеллеза, холеры, сыпного тифа, гриппа, чумы.

Относительно низкая реактогенность химических вакцин является их ос­новным отличительным свойством.

Комплексные (ассоциированные) вакцины

На основе существующих препаратов – АКДС вакцина, АДС и АДС-М анатоксины, тривакцина (корь-краснуха-паротит) и т. д.

Рекомбинантные (генноинженерные) вакцины

Участок гена микроорганизма, ответственного за синтез определенного антигена, встраивают в плазмидную ДНК клеток-продуцентов - вакцина про­тив гепатита В; или включение гена ВИЧ в нуклеиновую кислоту вируса ос­пенной вакцины.

Конъюгированные вакцины (антиген+полиэлектролит)

Использование адъювантов, т. е. средств, неспецифически усиливающих специфический иммунный ответ, на основе конъюгации иммунизирующего ан­тигена с синтетическими полиэлектролитами. Иммуногенность и протективные свойства вакцинных антигенов, конъюгированных с полиэлектролитами, воз­растают в десятки и сотни раз с усилением как антительного, так и клеточно-опосредованного иммунного ответа. Разработаны и успешно применяются в те­чение 5 лет отечественная противогриппозная тривалентная полимерсубъединичная вакцина Гриппол, аллерговакцины. Завершается разработка конъюгированных полимерсубъединичных вакцин против бруцеллеза, брюш­ного тифа, дизентерии, туберкулеза и ряда других инфекций.

Антиидиотипические (вакцины) антитела

Используются в качестве антигенов. Многие фрагменты активных центров антигенов имеют «пространственное сходство» с антиидиотипическими антитела­ми против них, поэтому данные антитела можно использовать как вакцинный анти­ген, что сразу исключает патогенные и вирулентные свойства возбудителя, вакцина и становится не реактогенной, безвредной, но иммунной. Возможно образование Т-В-эффекторов Т-В-клеток иммунологической памяти, обусловливающих защиту против данного антигена.

Липосомальные вакцины

Антигены возбудителей заключаются в липосомы, одной многокамерные пузырьки, которые легко захватываются макрофагами, перевариваются и быст­ро индуцируют иммунный ответ.

Синтетические вакцины

Два способа получения таких вакцин:

1. на синтетическую нить «нанизывают» естественные активные центры антигенов, в результате тимусзависимые антигены становятся тимуснезависимыми, и таким способом удается «обойти» генетически запрограммированную недостаточность иммунного ответа организма на антигены;

2. связывание искусственно синтезированных антигенных детерминант на естественных носителях, которыми могут быть альбумины, глобулины и другие высокомолекулярные вещества.

Рибосомальные вакцины

На основе рибосомальной фракции, выделенной из микроорганизмов и об­ладающей иммуногенными свойствами - т. е. способностью индуцировать син­тез антител и защищать макроорганизмы от заражения определенными возбу­дителями. Рибосомальные вакцины - высокоэффективные препараты, с низким уровнем токсичности, малой реактогенностью и высокой иммуногенностью, разработаны для профилактики вирусно-бактериальных воздушно-капельных и кишечных инфекций.

Анатоксины

Обезвреженные химическим способом токсины микроорганизмов против дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, стафилококковой инфекции.

Перспективные новые вакцины

Липосомальные, генноинженерные, субъединичные, комплексные, конъюгированные, синтетические, антивдиотипические.

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН

Совместное введение вакцин. Все вакцины, положенные ребенку по воз­расту, вводят одномоментно (в/м - в разные участки тела). БЦЖ во избежание контаминации шприцев и игл вводят до или после других вакцин в отдельном помещении.

Оптимальный интервал между дозами инактивированных вакцин и ОПВ для создания грунд-иммунитета составляет от 1 до 2 месяцев, удлинение интер­вала незначительно снижает их эффективность. При пропуске одной или не­скольких доз прерванную серию продолжают с указанными в календаре приви­вок интервалами. Живые вакцины вводят с любым интервалом после инактиви­рованных и не менее, чем через 1 мес. после живых.

Вакцинация особых групп детей. Детей с аллергией вакцинируют в пол­ной или частичной ремиссии, при необходимости на фоне противогистаминных средств за 1-2 дня до и в течение 3-5 дней после прививки. Стероиды в ингаля­циях и в виде мазей не препятствуют вакцинации. Больным астмой на период вакцинации можно на 1/3 увеличить дозы средств базисной терапии и р-агонистов. У детей с неврологической патологией исключают ее прогресси­рующий характер, затем прививают в обычном порядке, в том числе на фоне проводимого лечения. Детям с фебрильными судорогами назначают парацета­мол на 1-2-й день после введения АКДС и с 5-го дня при введении живых вак­цин. При иммунодефицитах инактивированные вакцины безопасны, но могут быть не иммуногенны, живые вакцины можно вводить через 3 месяца по окон­чании иммуносупрессии. Кортикостероиды местно и системно в поддержи­вающих дозах не препятствуют вакцинации; при курсе меньше 2 недель вакци­нация проводится по его окончании, при курсах больше 2 недель (2 мг/кг/сут преднизолона) - через 1 месяц. Введение крови, плазмы (10-20 мл/кг), имму­ноглобулина (1-2 дозы) требует отсрочки вакцинации живыми вакцинами на 3-6 месяцев, в/в иммуноглобулина - на 6-12 месяцев. После введения живых вак­цин не следует вводить препараты крови в течение 2 недель, если это необхо­димо - прививку следует повторить через указанные выше сроки.