Пилородуоденальный стеноз (пдс). Этио-логия, клиника, диагностика, лечение.

- обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой).

Э. - рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни.

К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии:

1. компенсированный стеноз

2. субкомпенсированный стеноз

3. декомпенсированный стеноз

Д.

1. жалобы

2. язвенный анамнез

3. данные обьективного осмотра

4. лабор. м-ды диагностики

5. специф. м-ды исслед.

Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолют-ное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни.

Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза):

- промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения

- восстановление водно-электролитного состава крови

- коррекция углеводного обмена

- коррекция белкового баланса

- коррекция волемических нарушений

- коррекция нарушений деятельности ССС

- витаминотерапия (гр. В,С,К)

Оперативная тактика:

1. компенсир. и субкомпенсир. стенозы - СПВ чаще в сочетании с гастродуоденоанастомозом

2. декопенсир. стеноз - из-за угнетения значительно моторной функции жел. показана резекция жел., ваго-томия нежелательна

Послеоперационное ведение - пристальное внимание к вос-становлению моторно-эвакуаторной функции жел. и кишечни-ка, а также коррекция водно-электролитных, белковых, воле-мических нарушений.

Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. Диагностика, лечение.

Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов.

Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д.

Классификация:

• первичный и вторичный

• врожденный и приобретенный

• внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения)

• по степеням тяжести:

1. воспаление геморраидальных узлов с их отеком

2. воспаление с тромбозом узлов

3. воспаление с некрозом узлов

Клинические формы по Брайцу:

1. узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно

2. узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправ-ляются самотоятельно

3. узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положе-нии, пока не будут вправлены больным

4. узлы выпадают постоянно и выпадают после вправле-ния

по степеням тяжести:

1. ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затрудне-на, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные

2. ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздра-жительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия периа-нальной обл., узлы сине-багрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследо-вание не возможно, иногда процесс распространяется на нар. узлы

3. ст. - картина аноректального тромбофлебита, интокси-кация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли, дизурические рас-стройства, визуально: узлы плотные с участками некро-за, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалитель-ный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода

Д.

• анамнез, клиническая картина

• пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом

• ректороманоскопия

• доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома

Д. Д. Надо дифферинцировать от анальных бахромок, паропрокти-та, полипа, анальной трещины, рака, прокталгии.

• Парапроктит: локализуется на некотором расстоянии от прохода дефикация не нарушена при подкожной форме, при под-слизистой форме: на ст. канала - болезненный инфильтрат, иногда флюктуация, слиз. гладкая (узлов нет), дефикация болезнена или не возможна.

• Полип: подвижная тестоватая опухоль, нередко обильное кровотечение при дефикации, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом исследовании.

• Анальная трещина: боль связана не только с актом дефикации, но сохраняется значительно дольше и четко локализ. больными, диагносцируется при осмотре анальной обл.

• Рак прямой кишки: слизисто-кровянитые или гнойно-кровянистые выделения во время акта дефикации или перед, рост опухоли вызывает боль, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом иссл. с биопсией ткани.

Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, анти-септические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъек-ционное (введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), опера-тивное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).

Д.Д.

Заболева-ние Бол. синдром Перитон. с-мы Рвота Рентген.исслед.

ПА боли в нижнем отд. гр .кл. ,иррад., пост.,усилив. при движениях Могут быть, а могут отсут-ствовать Бывает, но редко Огранич. подвижности диафраг-мы и высокое ее стояние, нали-чие газового пузыря с гориз. Уровн.

О.панкреатит Сильные, опоя-сывающие, постоянные боли(по межр. нервам) как правило отсутствуют Многократ-ная не прино-сящая облег-чения Локальное вздутие поперечно-ободочной кишки, огран. Подвижности левого купола диафрагмы

О.холецистит сильная, схват-кообраз-ная,иррадиирую-щая из правого подреберья в правую лопат-ку,плечо наблюдаются редко одно- или многократная, приносящая облегчение Можно выявить камни в ЖП

О.аппендицит не интенсивная, 2-х фазная (из эпигастрия в прав. подвздошн. обл. м.б. при деструктив-ных формах м.б. однократ-но,но чаще нет Не характерна

Д.Д.

заболевание болевой с-м рвота симптомы увел. Диастазы в моче и крови рентген. признаки

О.П. локализуется в эпига-стрии, носит опая-сыв.характер, иррадиир.в поясницу,в лев.лопатку, руку,шею многократн-ная не приносящая облег-чения Ленгельма, Куле-на,Холстеда, Турне-ра,Мондора увеличены локальн.вздутие поперечно-обод.кишки, огран. подвижн.лев.купола диафрагмы

Проб.язва внезапная резкая-«кинжальн.»боль может быть,а может и не быть Спижарного-Кларка, Кры-мова, Дзбрнов-ского- Чугуева не наблюдается наличие «серпа» воздуха под диафраг-мой

О.холецистит коликообразного харак-тера в правом подреб.с иррад. в руку,плечо одно- или много-кратн.

приносит

облегчение Ке-ра,Мерфи,Мюсси,Ор-тнера могут наблю-даться

изменения наличие конкремен-тов в ЖП

Мех. киш.

непрходи-

мость схваткообразные боли, сопро-важд. усиленной перистальтикой поздняя,каловая Склярова,

Спасокукоц-кого,Валя не наблюдается определяют-ся гори-зонт. уровни жидкости (чаши Клойбера )

Д.Д. Хр.панкреатит

заболевание болев.синдром. СД 2 тип рентген измен. крови

Хр. панкреа-тит сильные, опоясывающие в обл. эпигастрия с иррадиацией в плечо,лопатки, поясницу возникает из-за нару-шений функции в инсулярном аппарате поджел. жел. камни в желчн. пу-тях,обызвествление стенки кисты,конкре-менты в поджел. жел. диспртеине-мия,гипонатриемия,увел.трипсина, увел.активн. амилазы при обострении

ЯБжел. жгучие,чаще натощак или ночью в обл.эпигастрия при-суща сезонность если имеется,то с заболеванием не связано при контрастирова-нии:ниша язвы,складки конвергируются к основанию язвы особых изменений нет

Неспец. язвен.

колит болезненность походу ободоч-ной кишки,которая спазмиро-вана нет при контрастировании: суже-ние просвета кишки, отсутст-вие гаустр,депо бария в зоне язв анемия,рас-стройство в системе гемокоагуляции

Хр.калькулезн.

холецистит схваткообразн.,локализуются в правом подребе-рье,иррадиируют в правую руку и лопатку нет камни в ЖП и в желчн.протоках может наблюдаться увели-чение:би-лирубина, СОЭ ,щелочной фосфотазы аминотрансфераз

нозол. форма возраст больных время развития обьем крово-поте-ри болевой с-м сниж. массы тела данные ФГДС

Распадаю-щаяся рако-вая опухоль жел. пожилой постепен-ное разви-тие крово-течения небольшой отсутствует

+ с биопсией позволяет опред. наличие и харак-тер опухоли

Синдром Меллори-Вейса молодой остро развивший-ся процесс обильное кровотечение

+

- в пищеводно-кардиальной зоне лин. разрывы различной глубины

Геморраг. эрозивный гастрит различный остро развивший-ся процесс различной степени интенсивности

+

- единичные и множе-ственные эрозии слизи-стой

ГДЯК 40-60 лет - 40-50%, до 40 лет - 25-30%, после 60 лет - 20-25% остро развиваю-щийся процесс различной степени интенсивности

+-

- признаки активно крово-точащей язвы

Д.Д. Прфорация язвы

нозолог. форма болевой синдром диспептические явления специфические симптомы лаб. данные инструм. данные

перфорация язвы в сво-бодн. бр. пол. кинжальные боли в эпигастрии и в прав. подреб. тошнота, неукротимая рвота Спижарного, Жобе-ра, Щеткина-Блюмберга и др. увел. СОЭ, лейкоцитьоз, сдвиг ф-лы влево, токс. зернист. нейтрофилов, увел. Нв и Нст рентген, УЗИ - свободный газ в бр. пол., ФГДС - язва и перфоратив-ное отверстие

О. панкреа-тит интенсивные опоя-сываю-щие боли в эпигастрии и лев. подреб. неукротимая рвота, неприносящая облег-чения Воскресенского, Мейо-Робсона, Холстеда увел. диастазы в моче, амилазы крови рентген - отсут-ствие свободного газа в бр. пол.,УЗИ - признаки о. панкре-атита

О. холеци-стит менее интенсивные боли в прав. подреб. тошнота, неоднократ-ная рвота Грекова-Ортнера, Мэрфи, Мюсси-Георгиевского Увел. СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нару-шение КОС, цилиндр. и пртеинурия УЗИ - воспал. измен. в ЖП

Инфаркт миокарда интансивные боли в эпигастрии, иррад. в обл. сердца и между лопатками может быть рефлек-торная рвота

- повыш. активности КФС, АСТ, ЛДГ ЭКГ - признаки свежего наруш. коронарного крово-обращения

Клиника ПДС

стадия ПДС жалобы обьективные данные Рентген. данные данные ФГДС

Компенсиро-ван-ный стеноз тошнота,чувство тяже-сти в эпигастрии, отрыж-ка, изжога- Существенно не сказывается на общ. состоянии больного жел. увел. или в норме, пери-стальтика усил., умеренное сужен. Пилоруса, задержка бария до 12 часов рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1см

Субкомпен-сированный стеноз чуство тяжести стано-вится мучительным, беспокоит икота, отрыж-ка кислым, тошнота, рвота застойным содер-жимым, урчание в живо-те, слабость, жажда похудание, обезвоживание, снижение тургора кожи, бледность, желудок увел.,иногда видима глазом перистальтика и "шум плес-ка" жел. Значительно расширен, натощак - жидкость, форма чаши, перистальтика ослабле-на, выражено сужение при-вратника, задержка эвакуации бария до 12-24 часов жел. растянут, содер-жит жидкость, пило-родуоденальный канал сужен до 1-0,3см

Декомпенси-рованный стеноз нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частая рвота пищей, съеденной на кануне, судороги резкое похудание и обезвожи-вание, бледность частая рвота (приносящая временное облегчение), жел. значительно увел., опущен, "шум плеска" выражен, нарастает истоще-ние Резкая эктазия жел., много жидкости натощак, пилориче-ский канал резко сужен или не заполняется, задержка эваку-ации - более 24 часов, пери-стальтики нет жел. резко расширен, много жидкости, атрофия слиз., эрозив-ный гастрит, рубцово-суженный канал до 0,1см

Д. Д. Механич. и динамич. КН

Мееханическая КН признак Динамическая КН

Схваткообразная Боль постоянная

Менее значительное , часто локальное Вздутие киш. Значительное , равномерное

Есть перистальтика Нет при паралитич. КН

Обратное Рентген Диафрагма стоит высоко , преобла-дают газы над жид-ю , чаш Клойбе-ра мало , уровни жид-ти на одной высоте ,перемещеения жид-ти нет

Не эффективна 2-сторонняя паранефр. новокаиновая блокада Улучшение состояния , исчезает симтоматика .