Травмы шейного отдела позвоночника на уровне третьего позвонка и ниже

Переломы CIII-CVII чаще являются следствием тупой травмы, автомобильных аварий, ныряний и падений. Согласно классификации Аллена и Фергюсона эти переломы группируются по механизму их возникновения. Наиболее часто их относят к компрессионным и сгибательным.

Компрессионно-сгибательные травмы шейного отдела позвоночника, расположенные ниже II шейного позвонка, приводят к прогрессирующей неспособности задних отделов позвоночника выдерживать растяжение, а передних – компрессию. Эти повреждения являются следствием переломов концевых пластинок позвонков и ведут к полному вывиху и раздроблению тел позвонков, а также к слабости заднего связочного аппарата. В результате вертикальных компрессионных повреждений возникают разрывы концевых пластинок тел позвонков. Менее тяжелые повреждения не сопровождаются значительными смещениями позвонков. Однако при более значительных воздействиях костные фрагменты могут сместиться в сторону спинномозгового канала и повредить спинной мозг. Наиболее часто указанные повреждения отмечают на уровне CVI-CVII.

Субаксиальные травмы шейного отдела позвоночника вследствие растяжения возникают под действием сгибания или разгибания. Одновременное растягивание и сгибание приводит к повреждению заднего связочного аппарата. В результате возможны одно- и двусторонние вывихи, подвывихи – со смещением суставных поверхностей по вертикали. При прогрессирующем смещении тела верхнего позвонка кпереди возможно сужение позвоночного канала и повреждение спинного мозга. Повреждения спинного мозга возникают при уменьшении диаметра позвоночного канала до 13 мм и менее (в сагиттальной плоскости). Растяжение и одновременное разгибание приводят к повреждению переднего связочного аппарата или переломам передней части тел позвонков, отчего расширяется передний межпозвонковый промежуток. По мере прогрессирования изменений происходит повреждение заднего связочного аппарата, что приводит к смещению тела вышележащего позвонка кзади.

Субаксиальные боковые сгибательные травмы шейного отдела позвоночника обусловлены односторонним асимметричным приложением силы со стороны головы. При этом на стороне воздействия возникает повреждение дужки позвонка, а на противоположной – повреждение связок. На стороне поврежденных связок возможно смещение как дужки позвонка, так и его суставных поверхностей.

Отрывные переломы остистых отростков (так называемые утиные переломы) являются сгибательными и возникают на уровне CII -TI позвонков. Наиболее часто перелом возникает на уровне CVII, но также часто поражаются CVI и TI.

Тактика при травмах шейного отдела позвоночника

Режим • Транспортировка • Бережная фиксация шеи при помощи жёсткого воротника с дополнительным подкладыванием мешочков с песком по обе стороны от головы и транспортировка на жёстком щите — лучший метод профилактики смещения в месте перелома • Оксигенотерапия показана всем больным с повреждением спинного мозга • Больные с повреждением спинного мозга на высоком уровне умирают от асфиксии, поэтому может возникнуть необходимость в ИВЛ • В 50% случаев серьёзным повреждениям шеи сопутствуют повреждения головы, грудной клетки, живота или конечностей. Первая помощь этим больным заключается в поддержании основных функций организма — дыхания и кровообращения • При возможности начинают внутривенную инфузию (если это можно сделать быстро). Если больница скорой помощи находится близко, основная задача — быстрая транспортировка больного • Стационар • Первая задача при повреждении шейного отдела позвоночника — поддержание жизненно важных функций организма • Необходимо немедленное определение р02 артериальной крови. Если рО, меньше 70 мм рт.ст. или повреждение спинного мозга выше С5, показана интубация. Если больной дышит самостоятельно, можно попытаться заинтуби-ровать вслепую через нос; в противном случае интубировать нужно через рот с применением ларингоскопа. Оба метода требуют бережной техники выполнения, нельзя допустить разгибание шеи. Если это не удаётся сделать быстро и легко или есть тяжёлые повреждения лица, необходимо выполнить крикотиреотомию • Необходим назогастральный зонд для предотвращения рвоты и аспирации. Это также предотвращает растяжение желудка, способное привести к поджатию лёгкого и последующему затруднению дыхания • В большинстве случаев восполнение ОЦК лучше производить через бедренный доступ. При попытках сделать это через подключичный доступ возможен риск пневмоторакса, приводящего к ухудшению дыхания • При наличии пневмоторакса (подтверждают при помощи рентгенографии) необходимо установить постоянный дренаж. Удаление воздуха при помощи иглы возможно только в качестве временной меры при напряжённом пневмотораксе перед установлением постоянного дренажа • При всех повреждениях спинного мозга необходим перитонеальный лаваж для исключения травмы органов брюшной полости. (Назо-гастральный зонд и постоянный катетер Фолёя необходимо ставить до лаважа.) Во многих клиниках вместо этой процедуры проводят КГ органов брюшной полости. Тактика ведения • Спинальный шок развивается в 25-40% случаев повреждений спинного мозга. Он характеризуется снижением систолического АД и брадикардией вследствие нарушения симпатической иннервации • При изолированном повреждении головы возникает артериальная гипертёнзия, а не гипотёнзия • Поскольку у больных с травмой шейного отдела могут быть и другие тяжёлые повреждения, систолическая гипотёнзия может быть обусловлена кровопотерей и/или спинальным шоком • Шок может быть обусловлен не только кровопотерей или спинальным шоком, но и тампонадой сердца, напряжённым пневмотораксом и т.п. Хирургическое лечение зависит от типа повреждения. Лекарственная терапия. Метилпреднизолон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин — в/в капельно 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Если введение метилпреднизолона начинают в первые 8 ч после повреждения, через 6 мес улучшаются нарушенные моторные и сенсорные функции. Наблюдение. После повреждения спинного мозга — физиотерапия и профессиональная реабилитация.