II. Объективное исследование пациента

1.Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (одчеркнуть)

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденные (подчеркнуть)

4. Телосложение:

5. Рост Вес____________

6. Тип конституции________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушностъ (подчеркнуть)

Дефекты (пролежни) да, нет

8. Костно-мышечная система:________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

9. Дыхательная система: Изменение голоса: ____________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное и т.д.)_______________________________________________________________

Наличие и характер мокроты:

_______________________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких:

_______________________________________________________________________________

Аускультация легких:_________________________________________________________________________

(характер дыхательных шумов, хрипы)

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс:_______________________________________________________________________________________________________________

(частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

Артериальное давление на обеих руках: левая_____________ правая_______________

Аускультация: тоны, шумы

__________________________________________________________________________

11. Система органов пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева:

_______________________________________________________________________________

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Пальпация живота:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Пальпация печени и определение степени ее увеличения:

_____________________________________________________________________

Пальпация селезенки:

_______________________________________________________________________________

12. Мочевыделительная система:

Пальпация почек, поколачивание по поясничной области:___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

13. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы:

__________________________________________________________________________

Экзофтальм:___________________________________________________________________

14.Нервная система:

Психическое состояние: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз )

Зрачковые рефлексы: _____________________ Нарушение походки__________________

Тремор: ________________________________ Парезы, параличи____________________

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Сестринский диагноз: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Приложение 4