10.3 Сестринский диагноз; его отличие от врачебного

На втором этапе анализируются полученные в ходе обследования данные и формулируется сестринский диагноз. Сестринский диагноз – это профессиональное суждение сестринского персонала о нынешнем или потенциальном состоянии здоровья пациента. Диагностирование призвано установить:

• существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента в виде реакций организма на его состояние;

• факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем;

• личностные особенности пациента, способствующие предупреждению или разрешению этих проблем.

Выявив проблемы пациента, сестринский персонал должен принять решение, кто из профессиональных работников здравоохранения способен помочь пациенту. Следовательно, сестринский диагноз – это проблемы, которые сестринский персонал может самостоятельно предупредить или разрешить.

Сестринский диагноз отличается от врачебного.

Примеры врачебного диагноза⁵:

А00.9	Холера неуточненная
В15.0	Гепатит А с печеночной комой
С06.2	Злокачественное образование ретромолярной области
D55.3	Анемия вследствие нарушения метаболизма
F20.3	Недифференцированная шизофрения
F70	Умственная отсталость легкой степени

Основные отличия диагнозов:

• врачебный диагноз определяет болезнь, сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма в связи с болезнью;

• врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни; сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере изменений реакции организма на болезнь;

• врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, сестринский диагноз – вмешательство сестринского персонала в пределах его компетенции;

• врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме; сестринский - с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

10.4 Из истории сестринского диагноза

История развития сестринского диагноза и сложна, и противоречива. По утверждениям некоторых исследователей, впервые этот термин появился в профессиональной литературе в 1953 г. [68, с.180]. Но в то время Американская национальная ассоциация медсестер эту идею не поддержала.

В 60-е годы XX века литература для медсестер включала статьи за и против сестринского диагноза. Эти вопросы обсуждались не только медсестрами, но и врачами.

В 70-е годы мнение в пользу сестринских диагнозов усилилось. После многочисленных дебатов большинство исследователей сошлось на том, что «сестринский диагноз – это клинический диагноз, устанавливаемый профессиональной медсестрой и характеризующий существующие или потенциальные проблемы здоровья пациента, которые медсестра вследствие полученного ею образования и приобретенного опыта может и имеет право лечить» [40].

Иными словами, это выявленные медсестрой проблемы пациента, которые она может лечить. Например, боль, лихорадка, риск возникновения пролежней, страх, отказ от госпитализации и т.д.

В США в практику сестринского дела сестринский диагноз начал вводиться в 1973 году, когда состоялась первая Национальная конференция по классификации сестринских диагнозов. На конференции было идентифицировано и расположено в алфавитном порядке 86 сестринских диагнозов [68, с.182].

Сестринское дело было впервые определено как «диагностика и лечение реакций организма человека на существующие или потенциальные проблемы здоровья».

В 1982 году на V Национальной конференции по классификации сестринских диагнозов было предложено создать NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) – северо-американскую ассоциацию сестринских диагнозов. В 1998 году на XVIII конференции был утвержден список диагнозов NANDA, включающий уже 160 сестринских диагнозов. Среди них: риск инфицирования; стрессовое неудержание мочи; неэффективное дыхание; расстройство дыхания в ответ на отключение аппарата ИВЛ; аллергия на латекс; нарушение целостности кожи; социальная изоляция; риск возникновения изменения отношений между родителем/младенцем/ребенком; измененные семейные процессы: алкоголизм; духовные страдания (нищета человеческого духа); неэффективные индивидуальные копинг-стратегии; нарушение походки; нарушение сна; дефицит самоухода, связанный с одеванием или другими видами ухода за собой; постоянно заниженный уровень самоуважения; хроническое горе; посттравматический синдром на фоне изнасилования; страх смерти и пр. [68, с.184-185].

Многие сестры-практики, начавшие применять сестринские диагнозы, предложили скорректировать определение с учетом деятельности, направленной не только на болезнь (патологию), но и на здоровье пациента. В связи с этим появилось новое определение: «Сестринский диагноз – состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры».

В 1989 году Международный совет медсестер (МСМ) принял решение о проведении исследований по подготовке Международной классификации сестринской практики с привлечением ведущих ученых, научных центров университетов и сестринских ассоциаций различных стран. В 1996 году коллектив исследователей представил на широкое обсуждение первую версию Международного классификатора сестринской практики (МКСП), а в 1999 году, на юбилейной конференции, посвященной столетию МСМ, была представлена вторая редакция документа (International Classification for Nursing Practice (ICNP))⁶.

В соответствии с принятыми МСМ положениями сестринскую практику описывают 3 основные компонента: сестринский феномен, сестринское действие (вмешательство), результат действия сестры. МКСП включает классификации по 3 основным компонентам сестринской практики, определяет и стандартизирует структуру каждого компонента, устанавливает систему их кодирования, вводит четкие дефиниции для всех терминов и понятий.

Согласно МКСП, сестринский феномен состоит из 8 составных элементов: А – фокус, В – суждение, С – частота, D – продолжительность, Е – топология, F – локализация, G – вероятность, H – носитель, и в контексте МКСП означает явление, связанное со здоровьем или социальным процессом, на которое направлены профессиональные действия сестры. Под сестринским диагнозом в контексте МКСП понимают профессиональное суждение медсестры о феномене, представляющем объект сестринских вмешательств.

Составление сестринского диагноза начинается с выбора ключевого элемента А (фокус), затем его дополняют терминами других элементов (В, С и т.д.). В комбинацию терминов может входить не более одного термина из каждого элемента.

А	В	С	D	Е	F	G	H
Боль раневая	Достигший некоторого уровня	Часто	Хроническая	Выше справа	Лодыжка	Высокий риск возникновения	Индивид

Таким образом, сестринский диагноз в рамках МКСП будет звучать следующим образом: Высокий риск возникновения частой хронической раневой боли, достигшей некоторого уровня, выше правой лодыжки, у индивида. Естественно, МКСП разъясняет, что подразумевается под «высоким риском», «некоторым уровнем», «частотой» и т.д.

В нашей стране возможность и необходимость использования сестринского диагноза в практической деятельности сестринского персонала продолжают обсуждаться.

10.5 Планирование сестринского ухода

На третьем этапе отдельно для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода, которые должны быть согласованы с пациентом.

1. Цели должны быть реальными, т.е. достижимыми. Нельзя ставить, например, такую цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг, это невозможно.

2. Необходимо установить конкретно сроки достижения каждой цели (краткосрочные и долгосрочные).

3. Цели должны находиться в пределах компетенции сестринского персонала. Недопустима цель: «У пациента не будет загрудинных болей к моменту выписки», т.к. это находится в пределах компетенции врача. Медсестра может записать: пациент продемонстрирует знания о профилактике и борьбе с болями к моменту выписки.

4. Если пациент дееспособный, находится в ясном сознании, то цель должна формулироваться в терминах пациента, а не сестринского персонала. Неправильно: медсестра обучит пациента правилам пользования ингалятором (тонометром, введения инсулина). Правильно: пациент продемонстрирует умение пользоваться ингалятором к 17 мая.

Каждая цель включает три компонента: действие; критерий: дата, время, расстояние; условие: с помощью чего-то (кого-то).

После этого составляется план реализации целей – перечень специальных действий медсестры по уходу за пациентом. План должен быть конкретным, без общих фраз и рассуждений.

Пример. Диагноз: артритическая боль в правом колене.

Цель: к концу дня пациент отметит снижение боли до минимального уровня.

План:

1. Медсестра поможет пациенту найти и занять вынужденное положение.

2. Медсестра обеспечит прием лекарственных препаратов в соответствии с назначениями врача.

3. Медсестра обучит пациента технике релаксации.

4. Медсестра обеспечит выполнение физиопроцедур по назначению врача.

Планирование должно осуществляется на основе стандартов сестринского вмешательства. Следует помнить, что в стандарте невозможно учесть все разнообразие клинических ситуаций, поэтому их нельзя применять необдуманно.

План ухода обязательно записывается в сестринскую историю болезни, что обеспечивает его преемственность, контроль, последовательность выполнения. Следует согласовать свой план с пациентом, заручиться его поддержкой, привлекать его к реализации.

10.6 Реализация плана ухода

На четвертом этапе сестринский персонал осуществляет намеченные планы. Сестринские действия подразумевают 3 типа вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.

При зависимом вмешательстве действия сестринского персонала осуществляются по требованию или под наблюдением врача. Однако и в этом случае не следует автоматически выполнять указания врача. Уточнение назначений входит в компетенцию сестриного персонала. Сестринский персонал, выполняющий неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентен, и в той же степени, что и врач, ответственен за последствия ошибки.

При независимом вмешательстве сестринский персонал действует по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями и рамками своей компетенции. Это оказание помощи пациенту в самообслуживании, обучение его различным приемам лечения и ухода за собой, организация досуга, советы относительно здоровья, наблюдение за реакциями пациента на болезнь, лечение.

При взаимозависимом вмешательстве сестринский персонал сотрудничает с другими специалистами на равных (например, реанимационные мероприятия).

МКСП под сестринскими действиями (вмешательствами) (2 основной компонент сестринской практики) понимает поведение медсестры в процессе профессиональной практики. Сестринское вмешательство осуществляется медсестрой в соответствии с установленным сестринским диагнозом для достижения определенного результата. Сестринское действие, как и сестринский феномен, состоит из 8 составных элементов: А – характер действия, выполняемого медсестрой; В – объект сестринского вмешательства; С – средства, с помощью которых осуществляются сестринские вмешательства; D – Время (временные ориентиры сестринских действий); Е – топология (расположение области сестринского вмешательства); F – локализация (анатомическая область или место выполнения сестринских действий); G – путь, указывает, каким образом конкретно осуществляется сестринское вмешательство; Н – субъект, пользующийся услугами медсестры.

В рамках МКСП формулировка сестринского вмешательства состоит из комбинации терминов, входящих в классификацию сестринских действий. Описание сестринского вмешательства начинается с выбора ключевого термина элемента А (тип действий) и затем дополняется терминами из других элементов (В, С, и т.д.)

А	В	С	D	Е	F	G	H
катетеризация	мочевой пузырь	катетер	перед операцией		больничная палата	уретрально	индивид

Таким образом, сестринское вмешательство в рамках МКСП будет звучать следующим образом: Катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером в больничной палате перед операцией.

10.7 Оценка эффективности ухода

На пятом этапе проводится оценка результата, оценка достижения поставленной цели. Она включает в себя как предварительную деятельность, включающую определение критериев и кратности оценки результата, так и деятельность после выполнения плана ухода. Это:

• определение состояния пациента на текущий момент;

• оценка достижения целей;

• определение аспектов, влияющих на достижение целей;

• модификация сестринского диагноза, цели и/или плана ухода в случае необходимости.

В оценку сестринской помощи на этом уровне должны быть вовлечены обе стороны: и медсестра, и сам пациент.

В контексте МКСП результат означает состояние сестринского диагноза после проведения сестринского вмешательства. Для формулировки определения результатов сестринского вмешательства рекомендуется использовать следующие принципы. Результат:

• должен включать термин элемента А (фокуса сестринской практики), термин элемента В (суждение) или элемента G (вероятность);

• может дополняться терминами других элементов с целью уточнения диагноза;

• содержит не более одного термина из каждого элемента сестринского диагноза;

• может устанавливаться только после выполнения сестринского вмешательства.