Глава 12

ВТОРОЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА ____________________________________________________

Изучив эту тему, вы можете узнать:

• определения основных понятий;

• классификацию проблем;

• требования к формулировке проблем.

Изучив эту тему, вы сможете:

• выявлять и формулировать проблемы пациента;

• определять приоритеты в решении проблем;

• фиксировать проблемы в плане ухода за пациентом.

Информация, полученная при обследовании пациента, сама по себе не имеет конкретной формы и смысла. Сестринский персонал, опрашивая и обследуя пациента, должен не только собрать информацию, но и уяснить суть проблем, оценить отношение самого больного к своему заболеванию или состоянию здоровья и вместе с ним наметить план их решения.

С анализа данных, полученных при обследовании, начинается второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Что же такое проблемы пациента? Какие они бывают?

Это трудности, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. С точки зрения сестринского персонала, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин, возникают затруднения, связанные с удовлетворением основных жизненных потребностей.

Поскольку процесс обработки полученной информации является частью мыслительной деятельности, то студентам он часто кажется непостижимым. Опытные медсестры думают настолько быстро и без напряжения, что иногда сами затрудняются объяснить логику своих мыслей. Им помогает опыт и интуиция, приобретенные в процессе профессиональной деятельности. У каждого свой стиль мышления. Тем не менее, в основе мышления сестринского персонала должны лежать определенные принципы, соблюдение которых помогает сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным. Процесс мышления начинается с самого начала встречи с пациентом, а не в конце ее, и предполагает наличие определенной базы данных.

Анализируя данные, полученные при проведении сестринского обследования, необходимо:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.

2. Определить факторы, способствующие или вызывающие развитие проблем: заболевание, травма, лечение, окружение, личные обстоятельства и т.п.

3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию проблем.

Только так можно сделать пациента активным участником сестринского процесса. Следует четко представлять, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

12.1 Трудности формулирования сестринского диагноза

Процесс заболевания привносит в жизнь человека множество проблем, но не все они могут стать объектом сестринского вмешательства. Какие проблемы пациента могут быть сформулированы как сестринские диагнозы? Только те, решение которых лежит в компетенции медицинской сестры. Например, рвота является проблемой здоровья, но не является сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. Риск аспирации рвотными массами – проблема, которая в данном случае может быть скорректирована действиями медицинской сестры.

Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Как сказано выше, в нашей стране не применяется Международный классификатор сестринской практики (МКСП).

Для оценки правильности выбора проблемы и дальнейшей формулировки сестринского диагноза могут помочь ответы на следующие вопросы:

1. Связана ли данная проблема с дефицитом самоухода? Например, отрыжка, являясь проблемой здоровья пациента, не может, с нашей точки зрения, рассматриваться в качестве прообраза сестринского диагноза, так как не отражает дефицит самоухода. Затруднение дыхания в горизонтальном положении отражает дефицит самоухода и является проблемой, которая корректируется сестринским персоналом. Поэтому на ее основе может быть сформулирован сестринский диагноз.

2. Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту? Например, просто «дискомфорт» не будет правильно сформулированным сестринским диагнозом, так как непонятно, в чем проблема пациента. Правильнее будет сказать: «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно».

3. Является ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий? Из формулировки должно вытекать направление сестринского вмешательства. Например, снижение настроения не будет сестринской проблемой, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство. Правильнее сказать: «Снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».

Часто у одной и той же проблемы могут быть совершенно разные причины, и как следствие, будут сформулированы разные сестринские диагнозы. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она дает правильное направление уходу. Например, беспокойство по поводу возможного инфицирования при парентеральном ведении лекарственных препаратов и беспокойство, связанное с необходимостью принимать посторонний уход в домашних условиях. Проблема одна, диагнозы и действия разные: в первом случае – необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, во втором – выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и включить их в решение проблемы.

4. Является ли выделенная проблема проблемой пациента, а не сестринского персонала? Например, необоснованный отказ от процедуры – это проблема персонала, а не пациента, поэтому не может рассматриваться в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования во время парентерального введения лекарственных препаратов – сестринский диагноз, который предполагает действия сестринского персонала.

5. Обозначается ли в диагностической формулировке только одна проблема пациента? Например, проблема ограничения подвижности включает комплекс проблем и сама по себе не может быть скорректирована сестринским персоналом. Сестринский персонал должен предвидеть последствия данного состояния и компенсировать пациенту необходимый уход. Поэтому правильнее будет выделить ряд диагнозов, связанных с ограничением подвижности, среди которых: «Риск развития пролежней», «Дефицит самоухода».

Формулируя сестринские диагнозы, следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, что его беспокоит. Источником проблем пациента могут быть не только травма или заболевание, а так же лечение, обстановка в палате, недоверие медицинскому персоналу, семейные или профессиональные проблемы.

Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния; установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, сформулировать в виде сестринского диагноза и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать уход.

12.2 Классификация сестринских диагнозов

В рамках сестринского процесса рассматривается не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и свое состояние. Эти реакции могут быть (рис. 12.1):

• физиологическими, например, задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара;

• психологическими, например, недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании;

• духовными, например, выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношения с родственниками, возникающие в связи с болезнью;

• социальными, например, самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием.

Проблема пациента и сформулированный на ее основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно в вопросах социальной помощи инвалидам. Поэтому, например, в проблеме пациента «социальная изоляция, связанной с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

В зависимости от времени появления, проблемы пациента (сестринские диагнозы) делятся на существующие и потенциальные. Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например: отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самоухода, и т.п.

Потенциальные проблемы (сестринские диагнозы) не существуют в настоящее время, но могут присоединиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например: риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.

К ак правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. Так, при гипертонической болезни наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

Во время сестринской диагностики учитываются все проблемы пациента, которые лежат в пределах компетенции сестринского персонала. Затем они выставляются по приоритетам и решаются в порядке значимости, начиная с самых важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей по А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента могут составлять потребности психологические, социальные, духовные.

Классификация диагнозов по приоритету (рис. 12.1):

• первичные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, которые, если не лечатся, могут оказать пагубное влияние на больного;

• промежуточные – неэкстремальные и неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и риску осложнений;

• вторичные – проблемы пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетов. При возникновении разногласий различия могут быть разрешены в процессе прямого обсуждения. Бывают ситуации, например, нарушение психологического и эмоционального статуса пациента, когда сестринскому персоналу приходится брать ответственность за установление приоритетов на себя. Так, диагноз «риск суицида», который в любом случае будет самым приоритетным, приходится нередко выставлять самостоятельно, либо при участии родственников.

В ситуации, когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда состояние пациента нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут быть причиной неверной диагностики, а значит, неэффективного ухода.

Все, о чем сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с больными, проблемы которых невозможно полностью объяснить и установить их причины. Некоторые проблемы не поддаются анализу, и поэтому приходится просто констатировать симптом (например, анорексия, тревожность). Некоторые заболевания бывают обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например, потерей работы или близкого человека. Подробное выяснение таких обстоятельств позволяет сестринскому персоналу помочь пациенту справиться с их последствиями.

Пример. В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медсестра выясняет, что пациент месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и редко навещает отца. «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Участие медсестры в данной проблеме пациента, желание и способность понять и разделить его горе, оказывают действие, равноценное лекарственной терапии.

12.3 Примеры формулировки сестринских диагнозов

Предлагаем вам примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов с целью обобщения полученных в предыдущих подразделах знаниях, которые для удобства восприятия мы разместили в таблице 12.1.

Таблица – 12.1 Варианты формулировки проблем пациента и их оценка

Формулировка сестринского диагноза	Оценка формулировки
1 Измененное питание: меньше, чем потребности организма, связанное с постоянной тошнотой и рвотой	Правильно. Отражены проблема и причина проблемы. Необходимо направить уход на снижение тошноты.
2 Увеличение двигательной активности после инсульта	Неправильно. Это ожидаемый результат.
3 Рак груди с метастазами в подмышечные лимфатические узлы	Неправильно. Это врачебный диагноз. В рамках сестринского процесса ставятся проблемы, связанные с болью, изменением внешнего облика, тревогой, страхом.
4 Отказ от обработки раны по причине болезненности процедуры	Неправильно. Это проблема сестры.
5 Заниженная самооценка, связанная с изменением внешнего облика (ампутация правой ноги)	Правильно.
6 Риск развития сексуальной дисфункции, связанный с мастэктомией.	Правильно.
7 Боль и страх, связанные с предстоящей процедурой.	Здесь две проблемы, которые требуют разных вмешательств.
8 Изнуряющий зуд, связанный с грибковым поражением кожи.	Правильно. Следует сделать добавления относительно локализации зуда. Можно включить в диагностику наличие сыпи, беспокойство.
9 Снижение физической активности, связанное с гемиплегией.	Правильно.
10 Изменение дыхания неясной этиологии. Одышка.	Правильно.
11 Дезориентация по причине спутанности сознания.	Неправильно. Проблема и причина одна и та же.
12 Страх, связанный с результатом оперативного вмешательства, выражающийся в тахикардии, частом мочеиспускании, повышенной раздражительности: «У меня рак».	Правильно.
13 Высокий риск инфицирования, вызванный ожогом 2 степени на правой руке.	Правильно.
14 Пациента беспокоит вопрос оплаты за госпитализацию.	Неправильно. Требуются дополнительные данные.
15 Тромбофлебит, связанный с продолжительным постельным режимом, сопровождающийся отечностью и болью пораженной области.	Неправильно. Это диагноз врача. Медсестра в этом случае чаще связывает свой диагноз с болью.

Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение для поддержания и укрепления своего здоровья, а не только с целью выявления характера патологии, обследования и лечения. Поддержание здоровья и предупреждение заболеваний приобретает в деятельности сестринского персонала все большее значение, как одно из важнейших направлений его работы. Сохранение здоровья становится правомерным пунктом в перечне проблем пациента. Тактический план ведения таких пациентов призван решать проблемы, которые нередко связаны с отношением пациента к состоянию своего здоровья, характером питания, привычным образом жизни, интенсивностью физических и психологических нагрузок, последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, повышенное питание, курение расцениваются как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь – артериальной гипертензии еще в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Поэтому сестринский персонал становится основным сотрудником школ здоровья и реабилитации, где основное направление работы – обучение пациентов.

12.4 Пример решения задачи на выявление проблем и формулирование сестринских диагнозов

В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом: Обострение хронического холецистита, холестаз. Доставлена машиной скорой помощи из дома, в сопровождении мужа.

Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь». Дома приняла 2 таблетки аспирина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приемом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в весе 20 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи ее тошнит, иногда рвет. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов были в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали самостоятельно. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется.

Аллергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей–школьников. Проживают в благоустроенной квартире.

Объективно: нормальное телосложение, питание повышенное, вес – 95 кг, рост – 168 см, должный вес 60-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Температура 37ºС. ЧДД – 28, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; пульс – 96 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, уместно отвечает на вопросы. Ведет себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.

Необходимо провести анализ собранной информации на предмет выявления проблем пациентки, формулирования сестринских диагнозов и установления приоритетов.

Вариант решения задачи:

1 Источником субъективной и объективной информации явилась в данном случае сама пациентка.

2 Полученные данные при обследовании позволяют медсестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД-28, пульс – 96 в мин), физической и психологической безопасности.

3 Причиной нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем является обострение хронического холецистита, спровоцированное приемом жирной пищи.

4 Наличие повторных приступов боли в течение двух лет, отсутствие обращений к врачу, несоблюдение диеты говорят о недооценке пациенткой состояния своего здоровья. Большая семья, адекватная реакция на настоящую госпитализацию дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактику обострений.

5 Сестринские диагнозы:

• сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, дает направление ухода на снижение боли.

• беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, дает направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара

• риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своем заболевании.

Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выделенную на основе анамнеза жизни и заболевания, и дает направление на включение в план ухода мероприятий по обучению.

• измененное питание: выше, чем положено, связанное с недооценкой своего состояния здоровья.

Формулировка отражает одну проблему пациентки и дает направление ухода на снижение веса.

Первичным приоритетом в данном случае является сильная боль. Только снизив боль, можно сделать пациентку полноценным участником сестринского процесса. Отсутствие или снижение интенсивности боли позволит решать промежуточные приоритеты: беспокойство по поводу госпитализации и дефицита знаний о заболевании, повышенного питания.

Выявленные и сформулированные проблемы – сестринские диагнозы – регистрируются в плане ухода сестринской истории болезни в соответствии с приоритетами (СИБ в конце раздела, план ухода).