Лечение хронического бронхита

Поскольку ЭЛ характеризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то основные лечебные меро приятия сфокусированы на профилактику прогрессирования болезни и предотвращение рецидивов острой дыхательной недостаточности.

Целями лечения ХБ являются:

- предотвращение дальнейшего ухудшения бронхо-легочной функции

- снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов

- снижение частоты обострений ХБ и удлинение ремиссий

• лечение осложнений, если они появляются..

Базисная терапия ХОЗЛ включает три группы лекарств (антихолинергики, В₂-АГ, теофиллины) и имеет своей целью профилактику обострений и расширение бронхов. Чаще, в качестве препарата первого выбора, используют аэрозольный ипратропиум бромид (атровент, тровентол) со спейсером (на насадкой). Атровент, как конкурентный антагонист ацетилхолина, блокирует действие блуждающего нерва и подавляет вагус-опосредованный бронхоконстриктивный эффект ацетилхолина, гистамина, снижает выделение слизи и порог возбудимости бронхов. Обычная доза атровента - один или 2 вдоха (одна доза содержит 0.02 мг) 3-4 раза в день. Атровент высокоэффективен у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит В2-агонисты) для длительной, многолетней терапии ХОЗЛ, так как к атровенту не развивается тахифилаксия.

Мощным аэрозольным бронходилятатором является беродуал - комбинация беротека (фенотерола) с атровентом (соответственно 0.05 и 0.02 мг). Именно с данного аэрозоля лучше начинать лечение больных: по 1-2 ингаляции, 3-4 раза в сутки.

Аэрозольные селективные В₂-АГ (альбутерол, метапротенорол, тербуталин) стимулируют В-адренорецепторы (максимальная плотность которых определяется на уровне мелких и средних бронхов); расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; снижают гиперреактивность дыхательных путей, секрецию медиаторов из тучных клеток, продукцию секрета в бронхах и отек их слизистой; ускоряют мукоцилиарный клиренс и облегчают симптоматику больного. Обычная дозировка - 3-4 ингаляции в день. Эффект действия препарата быстрый (через 4-8 минут), а продолжительность - 3-6 часов. Лучше делать один вдох, а следующий через одну минуту, чем сразу два вдоха. Больной должен знать о максимальной дозе (10-12 вдохов в день).

Подбор бронхолитика проводится после оценки его влияния на ОФВ₁ - должен быть прирост более, чем на 20% от исходного уровня через 15 минут (в этом случае проба считается положительной).

Больным ХОЗЛ бронходилятаторы назначают как минимум 7-10 дней. Причем прием беротека (или его аналогов) не показан у пожилых лиц с сопутствующими ИБС, нарушениями ритма, так как могут развиться тахикардия, экстросистолия и другие осложнения.

Важным аспектом бронходилятирующей терапии, при неэффективности бронхорасширяющих аэрозолей, является прием теофиллинов. Они действуют слабее, чем В₂-АГ или атровент в плане расслабления гладкой мускулатуры бронхов, но обладают рядом преимуществ: повышают мукоцилиарный транспорт и сократительную способность дыхательных мышц, снижают их усталость; уменьшают проявления одышки, стимулируют дыхательный центр; снижают легочную гипертензию; повышают фракцию выброса правого и левого желудочка; оказывают слабый противовоспалительный эффект и потенциируют действие сальбутамола и атровента.

В настоящее время применяют теофиллины длительного действия (ретафил, теопек, теодур - по 300 мг два раза в день) или сверхдлительного действия - эуфилонг по 1 капсуле (250 мг) раз в день. Клиническое улучшение наступает обычно к концу первой недели лечения больного.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются резервом терапии ХОЗЛ, оказывая мощное противовоспалительное действие и уменьшая, имеющуюся обструкцию бронхов; препятствуя развитию гипоксии, связанной с ростом общего легочного сопротивления, обусловленного лейкотриенами.

Показаниями для приема ГКС являются: астматический компонент и стойкая обструкция бронхов (с гипоксемией), которые плохо купируются приемом бронхолитиков. Вначале назначают аэрозольные ГКС со спейсером: ингакорт или бекотид - 1 вдох (50 мкг беклометазона) 3-4 раза в день (максималь­ная доза 800 мкг). Длительность приема от 2-х недель до 10 месяцев. При наступлении положительного эффекта, доза постепенно уменьшается. После того как использован весь арсенал лекарственных средств, - используют оральные ГКС коротким курсом: первые 7 дней по 20 мг преднизолона в день, потом - быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС ”уходят”.

В лечении ХОЗЛ показан бронхолегочной дренаж (мобилизация секрета). Обычно используют муколитики (мукокинетики), которые могут улучшать реологические свойства мокроты и ее отхаркивание. Традиционно применяют и отхаркивающие средства - травяные настои.

Важным аспектом лечения ХБ (при наличии инфицирования дыхательных путей - бактериального бронхита) является этиотропное применение АБ. Они показаны при выраженном клиническом обострении ХБ с признаками инфекционного процесса на фоне бронхообструкции. АБ не дают для профилактики обострений ХБ и в ингаляциях!

На поздних этапах эволюции ХОЗЛ и формирования ХЛС обязательным компонентом лечения является длительная оксигенотерапия. Ее цель снизить хроническую гипоксемию (которая стимулирует рост легочной гипертензии, посредством гипоксической вазоконстрикции) путем повышения раО₂ более 65 мм.рт.ст.

Актуальным в лечении ХБ является коррекция нарушений клеточного и гуморального иммунитета. Иммуномодуляторы обычно назначаются на ранних стадиях ХБ, так как в дальнейшем доминируют неимунные механизмы. Активность Т-звена, фагоцитов и макрофагов повышают: левамизол,Т-активин, диуцифин.

При астматическом синдроме, характеризующемся нарастающей дыхательной недостаточностью и устойчивостью к проводимой терапии, больного помещают в отделение интенсивной терапии и осуществляют мониторинг показателей легочного газообмена и гемодинамики.

Целью терапии является предупреждение прогрессирования нарушений газообмена, восстановление проходимости дыхательных путей и чувствительности В2-адренорецепторов. Применяют оксигено- и инфузионную терапию. При отсутствии эффекта на В2-агонисты их отменяют и назначают кортикостероиды парентерально в больших дозах – до 1500 мг гидрокортиззона в сутки, метилксантины внутривенно. При недостаточной эффективности и нарастании нарушений газообмена, особенно гиперкапнии – искуственная вентиляция лёгких.

9