Классификация хронического бронхита
В странах СНГ в ее основу положено два признака: наличие или отсутствие обструкции и характер воспаления в дыхательных путях. Выделяют - ХБ необструктивный (проксимальный, с поражением крупных бронхов и отсутствием одышки) (ХНБ) и обструктивный ХБ (дистальный с поражением мелких бронхов и доминированием одышки) (ХОБ). Чаще (в 90% случаев) отмечается катаральный ХБ и реже - гнойный, когда обострение ХБ сопровождается отделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией и острофазовыми сдвигами крови. Таким образом, имеются четыре основные формы ХБ: ХНБ, ХОБ, ХБ гнойный и ХБ гнойно-обструктивный. По фазе болезни отмечают обострение или ремиссию, кроме того регистрируют и осложнения ХБ.
Согласно МКБ-10, используют клинический термин: хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). МКБ-10
J. 40. Включаются: бронхит катаральный с трахеитом Исключаются: аллергический бронхит (j.45.0), астматический (j.45.9) или вследствие воздействия химических веществ.
J. 41. Простой ХБ (имеется поражение крупных бронхов с продуктивным кашлем) слизисто-гнойный и их комбинация (исключаются ХОБ, необозначенный как ХБ). J. 41. 0. - простой ХБ; J.41.1. - слизисто-гнойный ХБ; J.41.8. - смешанная форма (простой + слизисто-гнойный).
J. 42. Необозначенный как ХБ (бронхит, трахеит, трахеобронхит), исключаются хронические: ХАБ, простой и слизисто-гнойный ХБ, эмфизем-бронхит, ХОБ, ХОЗЛ.
J. 43. Эмфизема легких (первичная). Исключаются: ЭЛ из-за вдыхания химических веществ, газов, дыма, паров; компенсаторная, интерстициальная на фоне ХОБ, травматическая (подкожная) и эмфизем-бронхит (J.44).
J.43.1. Панлобулярная ЭЛ; J.43.2. Центролобулярная ЭЛ; J.43.9. ЭЛ, нечетко обозначенная (легочная, буллезная).
J. 44. Другие ХОЗЛ. Включаются: ХАБ, ХБ с ЭЛ, ХОБ, БА с постоянной обструкцией бронхов. Исключаются: БА с обратимой обcтрукцией (J.45), бронхоэктазы (J.47), ХБ (J. 41-42), ЭЛ (J. 43).
J. 44. 0. ХОЗЛ с острой инфекцией нижних дыхательных путей (исключение - с гриппом).
J. 44. 1. ХОЗЛ в фазе острого обострения, нечеткообозначенное.
J. 44. 8. Другие ХОЗЛ (ХБ: ХАБ, эмфизематозный бронхит, ХОБ).
Клиника хронического бронхита
ХНБ (как правило, он предшествует ХОБ) и встречается в 2 раза чаще, чем ХОБ. ХНБ существенно не влияет на продолжительность жизни и работоспособность больных, так как нет сопутствующей ЭЛ. Как только появляется ЭЛ - это уже ХОЗЛ. Для больных ХНБ характерно: наличие многолетнего продуктивного кашля, из-за повышенного образования мокроты). Нет нарушений вентиляции и жалоб на одышку при физической нагрузке. Вначале болезни мокроты обычно мало, она слизистая и отделяется только утром, а при обострении становится слизисто-гнойной и ее количество увеличивается до 50 мл в день.
При объективном осмотре больного, особенно в фазу ремиссии, врач часто ничего не находит. Но у ряда таких больных в фазу обострения (которая редко может сопровождается субфебрилитетом, потливостью верхней части туловища, усилением кашля и изменением его характера, снижением аппетита) могут быть выявлены: жесткое везикулярное дыхание и сухие хрипы, чаще низкого тембра. Изменения периферической крови малоинформативны.
Клиника ХОБ может варьировать от простого ХНБ до выраженной ДН. ХОБ диагностируется легче, так как проявляется одышкой, вследствие стойких, малообратимых нарушений бронхиальной проходимости и развития центроацинарной ЭЛ с последующим экспираторным закрытием дыхательных путей. У данной категории больных выявляются снижения: ОФВ1, пробы Тиффно, МОС 25-50-75% от уровня ФЖЕЛ. Эти нарушения полностью не ликвидируются адекватными дозами бронхолитиков.
В целом, при ХОБ имеется достаточно выраженная клиническая симптоматика и ограничение трудоспособности со снижением качества жизни. Подавляющее число больных ХОБ - заядлые курильщики. Прогноз ХОБ - неблагоприятный, болезнь неуклонно прогрессирует, инвалидизирует больного, приводя к летальности во второй половине жизни.
При ХОБ с небольшим стажем и отягощенным умеренной ЭЛ, результаты осмотра больного могут быть обманчиво благоприятными, диагностическая ценность объективного обследования (причины одышки) относительно невелика. Обычно выявляются: теплый, диффузный цианоз носогубного треугольника и пальцев рук, который усиливается в фазу обострения; признаки эмфиземы грудной клетки с коробочным звуком при перкуссии; несколько реже встречаются “барабанные палочки” и “ часовые стекла” и снижение веса.
При аускультации легких выявляются везикулярное дыхание (нередко ослабленное) с удлиненным выдохом и с рассеяными сухими хрипами которые усиливаются при форсированном выдохе. Иногда, в период обострения, можно выслушать в нижних отделах легких и небольшое количество незвучных, влажных хрипов, которые меняют локализацию при покашливании.
По мере усиления сопутствующей ЭЛ (именно она и обуславливает тяжесть больного) появляются: выраженный легочный цианоз и набухание шейных вен, которые усиливаются в период кашля; участие в акте дыхания вспомогательных мышц; удлиненный выдох через плотно сжатые губы (при этом меньше спадаются мелкие бронхи на выдохе); бочкообразная грудная клетка; резко ослабленное везикулярное (“ватное”) дыхание; дискантные сухие хрипы одутловатость лица.
В далеко зашедших случаях определяются клинические признаки декомпенсации хронического легочного сердца (ХЛС), обусловленного имеющейся выраженной гипоксемией и гиперкапнией.
Согласно критериям американского торакального общества выделяют три степени тяжести ХОБ (ХОЗЛ), согласно данным ОФВ1:
1 степень. ОФВ1>50% . В эту группу попадает большая часть больных с имеющие минимальную недостаточность качества жизни. Появление у них выраженной одышки требует дополнительного обследования.
2 степень. 35% >ОФВ1< 49% . Сюда включается меньшая группа больных, которые имеют существенное нарушение качества жизни и требуют постоянного ОФВ1 <35%. лечения.
3 степень. Самая малочисленная группа, состоящая из инвалидов.
Лабораторные данные
По мере формирования ХОБ в дыхательных путях происходят патологические изменения с последующим снижением: ОФВ1, МОС 50-75% на уровне ФЖЕЛ и повышается доля остаточного объема в структуре общей емкости легких.
Симптомы ХОЗЛ обычно явно не проявляются пока больной имеет ОФВ1 более 2 л. (нормальный 50-й мужчина не должен иметь ОФВ1 менее 2 л). Если появляется одышка или снижение толерантности к физической нагрузке - то обычно больной уже имеет ОФВ1 менее 1.5 л.
Обязательно проведение фармакологических проб с бронхолитиками - В2-агонистами (беротек или сальбутамол). Положительная проба (то есть, прирост ОФВ1 более, чем на 20%) может свидетельствовать об обратимой обструкции, скрытом бронхоспазме.
Анализ крови. При обострении ХБ нетипичны изменения периферической крови. Но при гнойных или гнойно-обструктивных формах часто отмечаются: умеренные лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ (20-30 мм/ч).
Анализ мокроты позволяет уточнить фазу процесса и форму воспаления, иногда и этиологический агент обострения ХБ.
Рентгенологическое обследование грудной клетки у больных ХБ малоинформативно. Оно позволяет лишь исключить пневмонию и другие болезни, вызывающие кашель и мокроту (например, рак легких, туберкулез).
ЭКГ позволяет иногда выявить признаки перегрузки правых отделов сердца (ГПЖ). Информативность ЭКГ в плане выявления легочной гипертензии и ГПЖ сердца низкая (менее 40%), так как имеющаяся легочная гипертензия у больных ХОБ невысокая (35-40 мм. рт.ст.).
Бронхоскопия позволяет: оценить слизистую бронхов (характер и степень выраженности эндобронхита, наличие трахебронхиальных дискинезий) и получить содержимое бронхов для бактериологического исследования.
Дыхательная недостаточность:
Известно несколько определении дыхательной недостаточности (ДН). За рубежом придерживаются определения E.J.M.Campbel, что дыхательная недостаточность – состояние человека, у которого в условиях покоя при дыхании воздухом на уровне моря вследствие нарушения дыхательной функции артериальное напряжение кислорода ниже 60 мм.рт.ст или напряжение углекислого газа выше 49 мм.рт.ст. Определение ДН: «Дыхательная недостаточность – состояние организма , при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормального газового состава артериальной крови, или его поддержание на нормальном уровне достигается за счёт чрезмерного функционального напряжения».
Клинико-патофизиологические эффекты дыхательной недостаточности включают гипоксию, гиперкапнию, респираторный ацидоз и респираторный алколоз. Под влиянием гипоксии меняется активность ЦНС, в миокарде снижается энергетика сердечной мышцы, нарушается возбудимость, проводимость, снижается сократительная способность миокарда. В лёгких возникают вазоконстрикция, интерстициальный отёк, снижается продукция сурфактанта, уменьшается растяжимость мышц, растёт обструкция, гипертензия в малом круге, ведущая к правожелудочковой недостаточности кровообращения. В печени и почках формируются ишемические изменения. В организме нарушается весь метаболизм и в связи с повышением недоокисленных продуктов развивается ацидоз. Последний компенсируется гипервентиляцией и удалением из организма углекислоты – формируется респираторный алкалоз.
Под влиянием гиперкапнии и респираторного ацидоза в бронхах и лёгких усиливается бронхоспазм, увеличивается количество вязкого бронхиального секрета, прогрессирует бронхиальное сопротивление, снижается альвеолярная вентиляция. По мере утяжеления ацидоза угнетается сократительная способность миокарда,стимулируя расстройства микроциркуляции и повышается сосудистое сопротивление.
Выделяют три типа ДН: обструктивную, рестриктивную и смещанную.
Для клинической картины обструктивного варианта вентиляционной ДН характерны одышка с затрудненным, шумным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой, диффузный тёплый цианоз. Заметны втяжения межрёберных промежутков, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. При аускультации лёгких слышны сухие свистящие хрипы.
Рестриктивный тип дыхательной недостаточности характеризуется нарушением расправления альвеол при поступлении в них воздуха, свободно проходящего через дыхательные пути. Клинически этот тип проявляется испираторной одышкой. При смешанном типе дыхательной недостаточности имеет место комбинация обструктивных и рестриктивных нарушений. Одышка носит смешанный характер.
Найболее важным методом инструментальной диагностики ДН является исследования КОС, которое позволяет не только определять нарушения газового состава, но и прогнозировать эффективность лечебных мероприятий.
Классификация ДН по А.Г.Дембо. В основе её лежит способность больным бронхолёгочным заболеванием переносить физическую нагрузку:
I степень: неспособность выполнять пагрузки, превышающие повседневные.
II степень: ограниченная способность выполнения повседневных нагрузок.
IIА степень - ограничения в повседневной жизни невелики.
IIБ степень – большинство нагрузок в повседневной жизни недоступны.
III степень – неспособность выполнять нагрузки даже малой мощности, когда проявления недостаточности резко выражены уже в покое.
IIIА степень – больной способен к самообслуживанию.
IIIБ степень – необходим посторонний уход.
Дыхательная недостаточность не является нозологически самостоятельным заболеванием. Поэтому её лечение – это, в первую очередь, лечение заболеваний, приведших к формированию синдрома ДН.