Термин гемостаз охватывает все процессы, направленные на сохране­ние крови в кровеносном русле, препятствующие кровоточивости и обусловли­вающие восстановление кровотока в случае обтурации сосуда тромбом. В ге­мостазе выделяют четыре фазы, которые частично дополняют друг друга:

Первая фаза — местная вазоконстрикция (спазм кровеносного сосуда), уменьшающая кровотечение в месте повреждения сосуда.

Вторая фаза – образование временного рыхлого клеточного агрегата (тромбоцитарной пробки) в месте повреждения сосуда. Это первичный, или сосудисто-тромбоцнтарный, гемостаз и в этом процессе непосредственно участвуют тромбоциты и сосудистая стенка. В образовании первичного тромба важную роль играют также лейкоциты и эритроциты. Тромбоциты и лейкоциты явля­ются "силами быстрого реагирования", образующими агрегаты и адгезирующими к поверхности поврежденного сосуда несколько быстрее, чем возникают отложения фибрина. Эта фаза гемостаза осуществляется очень быстро и имеет первоочередное значение для прекращения кровотечения из капилляров, мел­ких артериол и венул. При повреждении артерий и вен образование пристеноч­ного тромбоцитарного тромба не обеспечивает остановки кровотечения. В этих случаях полный гемостаз достигается благодаря образованию коагуляционного тромба.

'Третья фаза — фаза гемокоагуляции, т.е. образование фибрина и формирование более стабильного тромба, который содержит в своем составе агрегиро­ванные тромбоциты и лейкоциты (белый тромб) и/или эритроциты (красный тромб). Это вторичный гемостаз и обусловлен реакциями системы коагуляции крови, для завершения которых требуется более продолжительное время. Коагуляционный (плазменно-тромбоцитарный) гемостаз начинается, как пра­вило, на основе первичного и следует за ним, а образующийся фибриновый сгусток повышает плотность тромба и закрепляет его на сосудистой стенке в месте повреждения.

Четвёртая фаза— частичное или полное растворение сгустка, т.е. фибринолнз.

Основными функционально-структурными и биохимическими компонен­тами системы гемостаза являются сосудистая стенка, клетки крови (преимуще­ственно тромбоциты, а также эритроциты и лейкоциты) и система свертывания крови. В настоящем пособии вначале будет рассмотрено участие системы свер­тывания кропи и гемостазе. Затем приводится описание основных молекуляр­ных механизмов включения тромбоцитов и кровеносных сосудов в процесс ге­мостаза. Это разделение компонентов системы гемостаза является искусствен­ным, так как сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз часто взаимосвязаны и взаимозависимы, но это облегчит понимание процессов, про­исходящих в ходе гемостаза.

Система свертывания. Крови

Рис.1. Функциональные звенья системы свертывания крови.

/У

Единая в своем функциональном противоречии система свертывания крови (является одним из трех компонентов системы гемостаза и, в свою очередь, ус­ловно делится по функциональному признаку на дне системы: сверты­вающую (гемокоагуляционную) и противосвертывающую (антитромботическую) (рис.1).

Поддержание жидкого состояния циркулирующей крови обеспечивается взаи­модействием свертывающей и противосвертываюшей систем крови, которые в физиологических условиях находятся в динамическом равновесии.

СВЕРТЫВАЮЩАЯ (ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННАЯ) СИСТЕМА КРОВИ

Главная функция свертывающей системы — образование нерастворимого фибрина. В свертывающую систему крови входят ферментные и неферментные белки плазмы, тканей и форменных элементов крови (прежде всего тромбоцитов), надмолекулярные образования и ионизированным кальции. Между­народный комитет по выработке номенклатуры факторов свертывания присво­ил арабскую нумерацию тромбоцитарным и римскую—плазменным факторам.

Плазменные факторы гемокоагуляции:

Фактор 1 (фибриноген) — растворимый гликопротеин (м.м. 340000), синтезируемый в печени. В крови под действием тромбина превращается в фибрил­лярный белок— фибрин*, образующий основу сгстка в виде трехмерной сети, в которой задерживаются клетки крови. Содержание фибриногена в плазме кро­ви здоровых людей составляет 2,0-4,0г/л.

Фактор II (протромбин) — гликопротеин (м.м. 72000-100000), синтезируемый в печени. Трансформируется в активный фермент под влиянием фактора Ха.

Фактор III (тканевой тромбопластин) — фрагменты клеточных мембран, содержащие липопротеин, специфичность которого определяется белковым ком­понентом — апопротеином III (Повреждение клеточных мембран или наруше­ние их структуры с экспонированием фосфатидилэтаноламина в наружный липидный монослой изменяют конформацию экстрацеллюлярной части апопротенна III, переводя его в активное состояние.) В кровоток попадает при повре­ждении (разрушении) клеток (его много в эндотелии, легких, тканях мозга, сердца, кишечника н матки), а при взаимодействии с фактором VII активирует сто и образует внешний активатор фактора X.

Фактор IV (ионизированный кальций) — участник кальцийзависимых реакций гемокоагуляции, агрегации тромбоцитов и ретракции кровяного сгустка. В крови здоровых людей концентрация ионизированного кальция составляет 1,0-1,3 ммоль\л) (концентрация общего кальция крови – 2,0-2,5ммоль\л).

Фактор V (проакцелернн) — кофактор коагуляции (ф.Vа функционирует как кофактор фактора Ха), не имеющий собственной ферментативной активности. Синтезируется в гспатоцитах, мегакашщцлтах и циркулирует в неактивной форме (м.м.300 000).

Фактор VI (акцелерпн, или сывороточный Ас-глобулин) — активная форма фактора V. В связи с тем, что отдельным фактором признается только неактив­ная форма коагулянта, акцелерин исключен из употребления и номенклатуры факторов свертывания крови.)

Фактор VII (проконвертин) — белок (м.м. 44000), синтезируемый в печени. В основном способствует образованию тканевой протромбиназы и превращению протромбина в тромбин.

Фактор VIII (антигемофильцый глобулин А) — высокомолекулярный гликопротеин (м.м.320000), синтезируемый в печени, эндотелиоцитах, селезенке, почках, лейкоцитах. В крови циркулирует в виде комплекса из трех структур­но и функционально различающихся субъединиц: субъсдиница VIII:К (носи-гсль коагуляцпонных свойств); субъсдиница VIII:ФВ (фактор Виллсбранда) —..носитель агрегашюнион активности; субъединица VIII:АГ -- основной анти­генный маркер. Фактор VIII:К ферментным действием не обладает, но функ­ционирует как кофактор ф.IХа в реакции активирования ф.Х.

Фактор IX (Кристмас-фактоп, аитигемофильиый глобулин В. плазменный тромбопластиновый компонент (РТС-фактор) — гликопротеин (м.м.50000), синтезируемый в печени. В активной форме (ф.IХа) является активатором ф.VIII.

Фактор X (фактор Стюарта-Прауэр) — пшкопротеин (м.м.87000), синтезируе­мый в печени. Активный фактор X (ф.Ха) является центральным фактором протромбиназы.

Фактор ХI (плазменный предшественник тромбопластина (РТА), фактор Розеи-таля) — гликопротенн (м.м. 160000).

Фактор XII (фактор Хагемана. контактный фактор) — гликопротеин (м.м.90000). Подвержен как контактной (за счет изменения конформации),так и ферментной (под действием калликреина) активации. Фактор ХIIа — инициа­тор внутрисосудистой коагуляции.

Фактор XIII (фибринстабилизнрующий Фактор, плазменная трансглутаминаза) — гликопротеин (м.м.320000). В плазме находится в виде профермента, соеди­ненного фибриногеном. Активная трансглутаминаза стабилизирует фибрин-полимеры с образованием нерастворимого фибрина.

Фактор Флетчера — плазменный прекалликреин, участвующий в контактной фазе гемокоагуляции как активатор фактора XII.

Фактор Фитцжеральда (Фитцжеральда-Фложе) — высокомолекулярный киннО>\А\ ноген плазмы. Повышает чувствительность ф.ХI к действию ф.ХIIа.

Два последних фактора не получили цифровых обозначений, так как описаны после создания номенклатуры. В крови здорового человека имеется значительный избыток каждого фактора (для нормального гемостаза требуется только около 30-40% имеющегося в крови протромбина, 5-10% проконвертина, 25-30% фибриногена и т.д.). Плазменые факторы спертыпания, за редким ис­ключением, по природе и характеру действия являются ферментами (серино-вые протеиназы), присутствующими в крови преимущественно в неактивном состоянии (прокоагулянты). Активирование большинства прокоагулянтов осу-шестапястся путем ограниченного протеолиза. Активированные факторы свер­тывания обозначаются добавлением к номеру фактора буквы "а"(например, IIа).

Коагуляшюнные факторы тромбоцитов (пластиночные факторы) обозна­чают буквой Р (р1а!е — пластинка) с подстрочным цифровым индексом:

Р₁ — тромбоцитарный акцелератор-глобулин (идентичен фактору Y плазмы)

Р₂ — ак-цслсратор тромбина (ускоряет переход фибриногена в фибрин)

Р₃ — тромбоцитарный тромбопластин, частичный тромбопластин (отличается

от тканевого тромбопластина отсутствием специфического белка — апо-

протсина III)

Р₄ — антигепариновый фактор

Р₅ — фибриноген тромбоцитов

Р₆ — тромбостснин (сократительный белок актомиозииового типа, обеспечи­вает движение и изменение формы тромбоцитов, способствует ретрак­ции сгусика)

Р₇ — антифибринолитический фактор (ингибитор плазмина)

Р₈ — активатор фибринолнза (эффективен в присутствии стрептокиназы)

Р₉ — фибрннстабилизирующий фактор (по действию идентичен ф.ХШ)

Р₁₀ — серотонин (суживает сосуды, стимулирует агрегацию)

Р₁₁ — АДФ (стимулятор агрегации)

В -эритроцитах и лейкоцитах также содержится ряд факторов, влияющих на различные зпенья гемостаза.

э

По современным представлениям, свертывание крови (гемокоагулицня) — цепной ферментативный процесс, в ходе которого происходит взаимодействие и последовательная активация ряда сериновых протеиназ на фосфолнпндных матрицах, заканчивающихся превращением растворимого фибриногена в не­растворимый фибрин. Наличие многоэтапного биохимического каскада в свер­тывающей системе обусловливает значительное усиление сигнала, иниции­рующего свертывание крови. На рис.2 приведена схема процесса свертывания крови.