Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

331

Определение подвижности бедра производится во всех направлениях, допускаемых формой суставных поверхностей, применительно к перечисленным выше нормальным границам движений. Начинать следует с активных движений и заканчивать исследованием пассивной подвижности в тазобедренном суставе. Лежащему больному предлагают поднять ногу разогнутой в коленном суставе. При переломе шейки бедра или таза больной, сгибая ногу в тазобедренном суставе, волочит пятку, не будучи в состоянии оторвать ее от постели; иногда он помогает этому движению рукой.

Когда больной, жалуясь на боли, все же поднимает выпрямленную ногу, то .в этом случае ни перелома, ни вывиха нет (исключение возможно при вколоченных переломах шейки бедра, допускающих иногда поднимание выпрямленной ноги).

Если имеется межвертельный, подвертельный или диафизарный перелом бедра, то никакое активное движение невозможно.

Отрыв малого вертела сопровождается выпадением функции подвздошно-поясничной мышцы (m.iliopsoas) и может быть распознан исследованием ее мышечной силы. При отрыве малого вертела (или изолированном параличе подвздошно-поясничной мышцы) больной, лежа, может слегка приподнять разогнутую в коленном суставе ногу. Это движение совершается за счет функции прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (т. tensor fasciae latae). Как только больной сядет, возможность приподнять разогнутую ногу исчезает. Если больного, у которого имеется отрыв малого вертела, усадить на стол так, чтобы обе ноги свисали с края стола, и предложить ему поднять поврежденную ногу, поставив пятку на стол, то выполнить этого он не может. Отрыв малого вертела можно исследовать также в стоячем положении больного: больной при разогнутых коленных суставах не в состоянии нагнуться и поднять с пола какой-либо предмет.

Пассивная подвижность тазобедренного сустава исследуется у больного в лежачем положении. Избыточная подвижность, резко болезненная, сопровождающаяся иногда крепитацией, указывает на

перелом. Безболезненные, ненормально обширные движения в тазобедренном суставе наблюдаются при параличе мышц, окружающих сустав. Иногда в этом случае обнаруживается феномен выскальзывания и вправления головки бедра в суставе (паралитический вывих).

Для травматических вывихов характерно наличие пружинистых движений, равномерно ограничивающих подвижность бедра во всех направлениях.

Определение рефлекторного спазма, контрактур и анкилозов. В ранних стадиях заболевания или при механических повреждениях движения в тазобедренном суставе могут быть болезненными, вызывающими защитное мышечное напряжение. Поэтому вначале исследования, пока нет ясного представления о больном и его заболевании, следует избегать резких насильственных движений, вызывающих или усиливающих боли в суставе. Это прежде всего относится к исследованию ребенка; достаточно прикосновения к нему чужих, не материнских рук, чтобы вызвать страх и противодействие. Лучшим способом, нежным и щадящим, открывающим возможность убедиться в том, что тазобедренный сустав блокирован, является исследование подвижности при разогнутых коленном и тазобедренном суставах.

Врач кладет свою ладонь выше коленного сустава больного и осторожным движением ладони вращает лежащее бедро. Если сустав блокирован рефлекторным напряжением или контрактурой, то вместе с бедром поворачивается таз больного (см. рис. 311). По реакции больного на исследование судят, насколько болезненно это движение, блокирован ли сустав рефлекторным мышечным напряжением или фиксирован структурными изменениями в суставе, контрактурой или анкилозом. Описанный прием может применяться и у взрослых.

332

Другим ориентирующим приемом, определяющим локализацию заболевания, является проба P a t r i c k . Она особенно ценна в тех случаях, когда заболевание протекает с иррадиирующими болями, направляющими нередко исследование по ложному пути. Проба Patrick дает возможность отличить боли, обусловленные артритом тазобедренного сустава, от иррадиирующих люмбишиалгических болей.

В положении на спине больной сгибает тазобедренный сустав на пораженной стороне и укладывает наружную лодыжку этой ноги на разогнутую противоположную здоровую ногу. Наружную лодыжку нужно помещать как можно выше, по возможности проксимальнее коленной чашки (рис. 337). После этого врач начинает оттеснять согнутое колено больного, стараясь приблизить наружную его поверхность к столу, на котором лежит больной. При надавливании на колено нога совершает р тазобедренном суставе комбинированное движение — отведение и наружную ротацию. Артритическая боль, появляющаяся раньше, чем колено достигнет стола, вызывает защитное мышечное напряжение, ограничивающее отведение. При люмбишиалгических болях проба Patrick не усиливает болей. Тест положителен также при заболевании крестцово-подвздошного сочленения. У детей, особенно маленьких, этот прием малопригоден.

Рис. 337. Определение локализации заболевания: артритическая или люмбишиалгическая локализация а—лодыжку пораженной ноги больной укладывает выше колена здоровой ноги; б — ногу отводят во фронтальной плоскости, чтобы уложить наружной поверхностью на ложе; если отведение болезненно и ограничено, то у больного коксит или сакрококсит.

Определение первых признаков контрактур при начинающихся хронических воспалительных процессах может представлять большие затруднения. Наиболее ранним по сравнению с другими признаками необходимо считать исчезновение дополнительного переразгибания в тазобедренном суставе, определяемого в положении больного на животе. Врач фиксирует, одной рукой таз больного, а другой рукой приподнимает ему голень, разгибая ногу больного в тазобедренном суставе. Нормально при неизмененном тазобедренном суставе переразгибание возможно (см. рис. 45). При начинающейся контрактуре таз приподнимается над поверхностью ложа (рис. 338).

Рис. 338. Начальная степень сгибательной контрактуры в правом тазобедренном суставе. При пассивном переразгибании в суставе таз больного приподнимается над ложем (см. рис. 45).

Ограничение или исчезновение ротационных движений в тазобедренных суставах исследуется в положении больного лежа на спине и с бедром, согнутым под прямым углом. При ранних контрактурах

333

бедро совершает ротационные движения вместе с тазом (рис. 339). Одновременно должно быть исследовано отведение при согнутых под прямым углом бедрах; такое исследование особенно ценно при начальных формах хронических инфекционных кокситов (см. рис. 312). Иногда при однократной попытке развести согнутые в тазобедренных суставах ноги не удается определить ограничения отведения в одном из исследуемых суставов. В неясных случаях поступают следующим образом. Захватив, как показано на рис. 312, руками оба коленных сустава, начинают разводить бедра в стороны; не закончив разведения, бедра сводят вместе и снова начинают разводить. При таких движениях в пораженном тазобедренном суставе отчетливо обнаруживается ограничение отведения: в то время как здоровая нога совершает полное отведение в тазобедренном суставе, пассивное отведение больной ноги происходит медленно и не достигает степени отведения здоровой ноги.

Рис. 339. Определение начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе исследованием вращательных движений. При вращательных движениях бедра таз совершает вместе с ним вращательные движения.

Развитые формы контрактур. При развитых формах контрактур исследование проводится с помощью следующего приема. Бедро здоровой ноги в положении сгибания укладывают передней поверхностью на живот больного. Нога, находящаяся в положении сгибательной контрактуры, принимает то положение, в каком она фиксирована в тазобедренном суставе (рис. 340).

Рис. 340. Определение угла сгибательной контрактуры при резко выраженной деформации. Здоровая нога прижата к животу, больная приняла установку, фиксированную контрактурой.

Детали исследования контрактур и анкилоза изложены в общей части. После установления диагноза анкилоза, контрактуры или ригидности следует определить истинное положение, в котором фиксировано бедро, и измерить угломером все три возможных компонента контрактуры в плоскости фронтальной, сагиттальной и вокруг продольной оси ноги (вращение). Истинное положение, в котором наступил анкилоз (ригидность), бедро займет в том случае, если расположить на одном уровне от стола обе передние верхние ости подвздошных костей таким образом, чтобы линия, соединяющая обе передние верхние ости подвздошных костей, была перпендикулярна к средней линии тела при полном устранении лордоза в поясничной области.

334

Запись фиксированной патологической установки конечности производят по нейтральному нольпроходящему методу следующим—образом.

Пример 1. Анкилоз в левом тазобедренном суставе в положении сгибания 30°, приведения 20 и внутренней ротации 10° при нормальном правом тазобедренном суставе:

Пример 2. Сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе под углом 30°, в положении приведения 5° и внутренней ротации 5° с амплитудой остаточных движений 10°: прав. лев.

остаточные движения в сагиттальной плоскости 10°, фронтальной 10°, ротационные движения отсутствуют.

Надрывы в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae), в ягодичную и в широкую фасции бедра сопровождаются появлением болей в поясничной области и местной болезненности, возникающей при надавливании кнаружи от передней верхней ости подвздошной кости над краем маиссиатова тракта. Механизм указанного повреждения, возникающего при внезапном мышечном напряжении или при поднятии тяжелых предметов, такой же, как и при ряде других повреждений, обусловливающих поясничные боли (при надрывах прикреплений длинных спинных мышц, большой ягодичной мышцы и др.). При надрывах в области перехода мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, в ягодичную или в широкую фасции развивается через известный промежуток времени отводящая контрактура в тазобедренном суставе. Появление отводящей контрактуры обусловливается Рубцовыми изменениями ягодичной фасции и начального отдела широкой фасции бедра. Наличие отводящей контрактуры в тазобедренном суставе, вызванной ретракцией указанной широкой фасции, позволяет отличить поясничную боль, связанную с повреждением ягодичной или широкой фасции, от последствий повреждений других отделов поясничной области.

Отводящая контрактура в тазобедренном суставе, обусловленная укорочением сморщивающейся широкой фасции бедра, наблюдается также при последствиях детского спинномозгового паралича в тех случаях, когда у больного имеется распространенный паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав (приводящих, большой ягодичной и др.), а также при Рубцовых изменениях широкой фасции бедра, возникающих под влиянием воспалительного процесса (натечных абсцессов под широкой фасцией бедра, наблюдаемых при трохантеритах и др.).

При определении отводящей контрактуры, обусловленной ретракцией широкой фасции бедра, больной укладывается на здоровый бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Коленный сустав исследуемой ноги сгибается под прямым углом. Врач, захватив одной рукой голень в области голеностопного сустава, фиксирует другой рукой таз больного. Если в таком положении произвести разгибание в тазобедренном суставе исследуемой ноги, потягивая ее за голеностопный сустав кзади, то в случае наличия отводящей контрактуры бедро одновременно с разгибанием начнет отводиться. При разгибании бедра до 180°, т. е. при установке бедра в оси туловища, отведение достигнет максимальной степени, конечность окажется пассивно отведенной в результате сморщивания широкой фасции бедра, в частности tractus iliotibialis (рис. 341). Попытка привести отведенное бедро встречает пружинистое сопротивление ретрагированного маиссиатова тракта (tractus iliotibialis), легко прощупываемого над коленом по наружной поверхности бедра как тугой тяж.

335

Рис. 341. Исследование отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при рубцовом сморщивании широкой фасции бедра

Исследованием подвижности в тазобедренных суставах может быть установлен диагноз врожденного вывиха бедра у новорожденных, а иногда и у детей грудного возраста в первые месяцы их жизни.

При исследовании отведения бедер у маленьких детей, страдающих врожденным вывихом, обнаруживается во время исследования отведения соскальзывание смещенной головки, вправляющейся при определенном угле отведения в вертлужную впадину (Маркс); позднее развивается ограничение отведения вывихнутого бедра.

Ограничение отведения в тазобедренном суставе наблюдается при развитых формах врожденного вывиха, при которых эктопия головки бедра и изменения в мягких тканях, окружающих сустав, делаются резко выраженными еще внутриутробно (тератологические вывихи). Тератологические вывихи встречаются довольно редко; они комбинируются обычно с другими аномалиями развития, например, с множественными врожденными контрактурами нижних и верхних конечностей, косорукостью, косолапостью и т. п. Ограничение отведения бедер наблюдается кроме врожденного вывиха бедра также при других врожденных и приобретенных деформациях области тазобедренного сустава (соха vara и др.)

ипоэтому не является патогномоничным симптомом вывиха.

Вподавляющем большинстве случаев врожденных вывихов бедра у новорожденных эктопия головки не резко выражена, окружающие сустав ткани мало изменены, вследствие чего отведение бедра сопровождается вправлением головки в вертлужную впадину. Вправление головки легко обнаруживайся с помощью симптома соскальзывания (Маркс, 1933). Такая ранняя стадия вывиха называется предвывихом (praeluxatio coxae cong.).

При предвывихе головка бедра может самопроизвольно вправиться, тогда симптом соскальзывания, естественно, исчезает. Если после самопроизвольного вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав разовьется нормально, наступает полное самоизлечение (Маркс, Ляндрес).

Если в стадии предвывиха самопроизвольного вправления головки не произойдет, образуется врожденный вывих (luxatio coxae cong.), при котором патологические изменения в суставе будут прогрессировать параллельно с развитием и ростом ребенка. Симптом соскальзывания в этом случае исчезает под влиянием наступивших изменений в суставе и в окружающих сустав тканях. Появляются ограничение отведения вывихнутого бедра и ряд других клинических и рентгенологических признаков, характерных для развитых форм врожденного вывиха в тазобедренном суставе.

Иногда симптом соскальзывания задерживается и может быть прослежен до 1,5—2-летнего возраста. Некоторые младенцы этой группы рождаются вялыми, мышцы у них дряблые, суставы разболтаны; при исследовании такие младенцы производят впечатление тряпичных кукол (“rag doll” Sandifer, 1967). Степень гипотонии может быть различной— от сравнительно умеренной до значительной,

336

сопровождающейся парезами и потерей сухожильных рефлексов. Состояние это носит название не прогрессирующей врожденной миопатии (доброкачественной врожденной гипотонии) (Walton, 1956).

Гипотонические фетальные парезы с разболтанностью суставов предрасполагают к различным типам синдромов неправильного внутриутробного членорасположения плода (полное и неполное ягодичное предлежание и др.). Если при этом имеется гидрамнион или олигогидрамнион, могут возникать врожденный вывих бедра, деформация стоп, (пяточная стопа), позднее может развиться сколиоз.

В некоторых случаях после самопроизвольно наступившего вправления головки в вертлужную впадину тазобедренный сустав остается недоразвитым и образуется врожденный подвывих (subluxatio coxae cong.) или остаточная дисплазия (dysplasia coxae cong, residualis), при которых симптом соскальзывания также отсутствует. Врожденный подвывих и дисплазия при отсутствии правильного лечения сохраняются обычно в течение всей жизни больного.

Тот или иной неблагоприятный исход самопроизвольного вправления зависит от возникающих в фазе предвывиха изменений labrum acetabulaге (limbus), имеющего непосредственное отношение к формированию верхнего квадранта вертлужной впадины.

Симптом соскальзывания определяется следующим образом. Ребенка укладывают на спину, причем его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие — на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребенок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком (рис. 342).

Рис. 342. Получение симптома “соскальзывания”, по Марксу, при врожденном вывихе бедра (подвывихе) у новорожденного: а—первая позиция, б— вторая позиция

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определенной степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром.

Если у младенца симптом соскальзывания определить при исследовании не удается, то Stanisavljevic (1964) предлагает испробовать в тазобедренном суставе поршневые движения. Надавливая на согнутые колени, а затем, потягивая за бедро по оси, пытаются насильственно получить скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Опыт длительных наблюдений показывает, что грубые исследования тазобедренного сустава у младенца в поисках врожденного вывиха бедра приводят к повреждению субкапитальной пластинки роста с последующей задержкой развития шейки бедра и деформацией головки (саха vara capitalis et cervicalis), с исходом в ранний коксартроз.

339

врачом определенным движением, производимым больным с максимальной силой. Критерием мышечной силы служат данные, полученные при таком же исследовании симметричных отделов здоровой ноги. Техника исследования следующая.

Большая ягодичная мышца. Больной, лежа на животе, приподнимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Врач оказывает переразгибанию ноги сопротивление, надавливая рукой на заднюю поверхность бедра.

Средняя и малая ягодичные мышцы. В положении лежа на здоровом боку больной отводит разогнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. Сила мышц определяется давлением на наружную поверхность бедра, препятствующим отведению.

Приводящие мышцы исследуются в положении больного лежа на спине. Больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Врач пытается развести сведенные больным ноги. Мышечная сила приводящих мышц исследуется отдельно при согнутых под прямым углом и полностью разогнутых ногах.

Сгибатели бедра (подвздошно-поясничная и четырехглавая мышцы). Лежа на спине, больной поднимает разогнутую в коленном суставе ногу; врач давлением над коленной чашкой на бедро спереди оказывает сопротивление сгибанию ноги в тазобедренном суставе. Исследование силы разгибания голени, производимого четырехглавой мышцей бедра, производится также при согнутой в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом ноге. Мышечная сила подвздошно-поясничной мышцы может быть установлена независимо от силы четырехглавого разгибателя бедра. Техника этого исследования изложена выше при описании диагностических особенностей отрыва малого вертела бедра.

Результаты изучения мышечной силы фиксируются записью в истории болезни по следующей форме:

Таким же образом отмечаются результаты исследования мышц бедра и голени. Результаты исследования мышечной силы мускулатуры таза, бедра и голени целесообразно объединить в общую таблицу.

Определение функции тазобедренного сустава. Об исследовании походки больного было сказано в общей части. Приседание на корточки, активное сгибание и прочие движения в тазобедренном суставе определяются попутно с исследованием активной подвижности. Иногда необходимо поставить больного на колени. В случае уменьшения шеечно-диафизарного угла бедренной кости (соха vara) обнаруживается своеобразная поза (рис. 348): при стоянии больного с двусторонним уменьшением шеечно-диафизарного угла (соха vara bilateralis) на коленях его голени перекрещиваются.

340

Рис. 348. Двусторонняя соха vara. Поза больного при стоянии на коленях

Феномен T r e n d e l e n b u r g . Больной стоит спиной к исследующему и попеременно приподнимает то одну, то другую ногу, сгибая их до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Нормально при стоянии на здоровой левой ноге с приподнятой правой приподнимается правая половина таза, что хорошо заметно сзади по приподнятой ягодичной складке и наклону межъягодичной щели (crena ani) в сторону нагруженной ноги. При слабости пельвио-трохантерных мышц в результате сближения большого вертела с тазом (вывихи в тазобедренном суставе, соха vara, перелом шейки бедра) или в результате паралича и пареза указанных мышц (последствия детского спинномозгового паралича) половина таза, противоположная исследуемой нагруженной ноге, опускается, ягодичная складка располагается ниже, чем на здоровой стороне, межъягодичная щель наклоняется всторону приподнятой ноги. Так, если при левостороннем вывихе бедра больной становится на левую ногу, а правую сгибает и приподнимает к животу, то правая половина таза опускается, ягодичная складка располагается ниже левой, межъягодичная щель наклоняется вправо, в сторону поднятой ноги (рис. 349).

Рис. 349. Феномен Trendelenburg: a—правосторонний отрицательный симптом при опоре на здоровую ногу (левая ягодица приподнята, межъягодичная борозда наклонена в сторону опорной ноги правой); б—левосторонний положительный симптом при врожденном вывихе бедра (правая ягодица ниже левой, межъягодичная борозда наклонена

вправо, в сторону, здоровой ноги).

У младенца заподозрить соха vara можно по позе, которую он принимает в кроватке во время сна (рис. 350). Заподозренную неустойчивость в тазобедренном суставе, например при параличе мышц ягодичной области, проверяют следующим образом. Больному предлагают опереться на стул согнутым коленом пораженной ноги. Здоровую ногу больной должен приподнять для того, чтобы вся опора оказалась на тазобедренном суставе парализованной ноги. При отсутствии устойчивой опоры или слабости мышц,