Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

241

Рис. 218. Коллапс ребер при паралитическом сколиозе.

При идиопатическом сколиозе ребра на выпуклой стороне первичной дуги искривления раздвинуты, веерообразно раскрыты. На вогнутой стороне искривления ребра сближены, сжаты. При паралитическом и некоторых видах врожденного сколиоза ребра с выпуклой стороны сколио-тического искривления не раздвинуты, расположены не радиально, a, наоборот, опущены, свисают почти отвесно (рис. 218). Такое свисание называют коллапсом ребер. По наличию реберного коллапса паралитический сколиоз легко отличить от непаралитического даже при отсутствии анамнеза, указывающего на перенесенный паралич.

Измерение бокового искривления позвоночника. Существует несколько методов измерения сколиотического искривления позвоночника. Общепринятыми в настоящее время являются два метода: Ferguson—Risser и Lippmann—Cobb. Для определения темпа прогрессирования сколиоза измерения проводят каждые 4—6 месяцев, а в период быстрого роста ребенка, от 10 до 13 лет, через каждые три месяца. Клиническое измерение роста ребенка стоя и сидя регулирует периодичность рентгенометрического исследования.

Для измерения необходимо знать точную характеристику трех опорных для измерения позвонков: вершинного, двух нейтральных — конечных и нейтрального— переходного (см. выше). Труднее всего найти конечные позвонки. Здесь коротко мы повторим главные их признаки: 1) нейтральный (конечный) верхний позвонок (последний вверху первичной дуги искривления) — его верхняя поверхность наклонена в вогнутую сторону; конечный нижний — его нижняя поверхность скошена в вогнутую сторону; 2) нейтральный верхний — нижележащий диск шире на выпуклой стороне, вышележащий диск шире на вогнутой стороне; нейтральный нижний —нижележащий диск шире на вогнутой стороне, вышележащий — шире на выпуклой; 3) нейтральные (конечные) верхний и нижний позвонки—это первые неротированные; остистые отростки у них не смещены и находятся в центре позвонка.

Метод Ferguson—Risser. На передне-заднем снимке позвоночника определяют три позвонка первичной дуги искривления — вершинный и два нейтральных, верхний и нижний. Центр каждого из трех названных позвонков находят в точке пересечения диагоналей, проведенных на снимке. Через центры нейтральных позвонков проводят линии, пересекающиеся в центральной точке вершинного позвонка и измеряют угол, как показано на рис. 219.

242

Рис. 219. Измерение первичной дуги искривления сколиоза по методу Ferguson — Risser: 1— линия, соединяющая центр верхнего нейтрального (конечного) позвонка с центром вершинного позвонка; 2 — нижний нейтральный (конечный) позвонок; 3 — линия, соединяющая центр нижнего нейтрального (конечного) позвонка ,с центром вершинного; 4 — верхний нейтральный (конечный) позвонок; 5 — вершинный позвонок; 6 — угол первичной дуги искривления 30°

Метод Cobb—Lippmann. На передне-заднем снимке проводят линии по верхней поверхности верхнего нейтрального позвонка и по нижней поверхности нижнего нейтрального по-звонка. К проведенным линиям восстанавливают перпендикуляры до пересечений между собой. Измеряют угол пересечения (рис. 220).

Рис. 220. Измерение первичной дуги искривления сколиоза по методу Cobb — Lippmann: 1 — линия нижней поверхности нижнего нейтрального (конечного) позвонка, 2 — перпендикуляр к этой линии; 3 — линия верхней поверхности верхнего нейтрального (конечного) позвонка, 4 — перпендикуляр к этой линии, 5 — угол первичной дуги искривления (75°)

Каждый из описанных двух методов измерения имеет свои особенности и свои неточности. Одни считают метод Ferguson—Risser точнее метода Cobb—Lippmann, другие утверждают противоположное (James, 1967) Результаты измерения угла бокового искривления описанными методами неодинаковы. Метод Cobb—Lippmann преувеличивает угол искривления по сравнению с методом Ferguson—Risser и иногда преуменьшает результаты окончательной коррекции. Разница в величине получаемого измерением угла по методу Cobb—Lipp-man и Ferguson—Risser колеблется от 25 до 10° в зависимости от уровня сколиоза и условий изготовления снимка (рис. 221). Преувеличение угла искривления имеет иногда некоторое преимущество в клинической практике, например, когда необходимо следить за изменениями слабо прогрессирующего сколиоза. Измерение по Cobb—Lippmann побуждает к применению раннего лечения. Разница, получаемая при измерении описанными методами достигнутой коррекции, объясняется тем, что концы первичной дуги искривления, на которые опирается метод Cobb—Lippmann, исправляются лучше, иногда до гиперкоррекции, по сравнению с вершиной первичной дуги искривления. Данные измерений, полученные в динамике, регистрируются графически, что облегчает понимание течения сколиотической болезни (рис. 222).

Коэффициент Harrington. Для того чтобы представить тяжесть Структурного сколиоза в цифровом выражении, пользуются следующей формулой:

При коэффициенте от трех до пяти прибегают к консервативному лечению. Коэффициент 5 и выше выдвигает вопрос об оперативном лечении. Взятый для примера коэффициент, равный 5, при быстром прогрессировании сколиоза требует радикального лечения.

Измерение торсии при сколиозе. Для определения степени торсии пользуются проекцией основания дужек или остистого отростка. Резче всего торквирован вершинный позвонок первичной дуги искривления. В обе стороны от него торсия от позвонка к позвонку уменьшается. Поэтому торсию обычно определяют на вершинном позвонке первичной дуги искривления. При торсии позвонка остистый отросток и основания дужек вершинного позвонка смещены к вогнутой стороне искривления. Левое основание дужки при левостороннем сколиозесмещается к середине тела позвонка и при большой торсии переходит на правую сторону; правое основание дужки смещается к краю тела позвонка и при значительной торсии исчезает справа за телом позвонка.

Определение степени торсии по положению основания дужек. Легкую торсию обозначают одним крестиком (+), более тяжелые—двумя (++), тремя (+++) и четырьмя (++++) крестиками. Градация степеней тяжести понятна из рис. 223. При оценке торсии предлагают также пользоваться отсчетом в градусах (Nash, Mol, 1969). Нейтральная степень соответствует нормальному состоянию позвонка (0° торсии), смещение левого основания а / дужки на 25% соответствует 25° торсии, на половину ширины тела позвонка — 50°, на три , четверти — 75° (рис. 224).

244

Оценка торсии по положению остистого отростка (СоЬЬ). Сдвиг остистого отростка на 1/6 ширины позвонка соответствует умеренной торсии, на 2/6 — сильной торсии, 3/6 — очень сильной торсии (рис. 225, а).

Рис. 225 Измерение тел позвонков: а — определение степени торсии позвонков по положению остистого отростка, б — определение клиновидной формы тела позвонка во фронтальной плоскости, в — угол бокового наклона поверхности тела позвонка в градусах.

Оценка фронтальной клиновидной формы тела позвонка при сколиозе (СоЬЬ). Высотный размер тела позвонка делится на 12 частей. Форма оценивается по разнице обеих сторон (рис. 225, б). Лучшее представление дает точное измерение угла бокового наклона в градусах. Опознавательными ориентирами являются замыкательные пластинки (рис. 225, в).

Признаки определения роста по гребням подвздошных костей. Определение окончания роста больного (Risser, 1958). Прогрессирование сколиоза, как известно, возможно до окончания роста больного, после чего ухудшение деформации обычно приостанавливается до старческого возраста. Одним из признаков продолжающегося роста является состояние апофизов гребней подвздошных костей.

245

До 12—13-летнего возраста гребни подвздошных костей образованы хрящевой тканью (рис. 226, 1) и на рентгенограмме не видны Появляется ядро окостенения в подвздошной апофизе к 12—13 годам жизни в переднем отделе подвздошной кости. Отсюда ядра окостенения апофиза разрастаются кзади, по направлению к крестцово-подвздошному сочленению (рис. 226, 2).

Рис. 226 Рост больного и состояние окостенения гребней подвздошных костей Синостозирование гребней соответствует времени окончания роста. Объяснение в тексте.

Дальнейшее Прогрессирование окостенения показано на рис. 226, 3, 4. Изредка появляются сразу по два ядра окостенения и не спереди, а на боковых частях апофизов. Считают, что апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостозированием апофизов подвздошных костей (признак Risser, 1958). Поэтому синостозирование подвздошных апофизов сигнализирует об окончании роста позвоночника, и, следовательно, о прекращении прогрессирования сколиотической деформации.

Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. При спондилартрозе нарушаются очертания артикулирующих поверхностей суставных отростков позвонков (см. рис. 173, I). Для деформирующего спондилоза характерны клювовидные разрастания остеофи-тов отступя от углов позвонков (см. рис. 173, II). При остеохондрозе сужены межпозвонковые пространства и прилегающие к диску (межпозвонковому пространству) участки тел позвонков склерозированы (рис 173, III). Межпозвонковый хондроз характеризуется сужением млежпозвонкового пространства (рис. 173, IV).

Особенности паравертебральной оссификации имеют известное диагностическое значение. Псориатическая спондилопатия протекает часто с развитием паравертебральных боковых окостенений сублигаментарного типа. Костные паравертебральные разрастания отделены полностью, реже частично от позвонков щелью и иногда перебрасываются мостиками через межпозвонковые пространства (рис. 227, а). Бывают они одиночными или множественными, дугообразно выдаются кнаружи или кнутри. В конце заболевания различия между псориатическими паравертебральными костными разрастаниями и разрастаниями, вызванными болезнью Бехтерева, теряются, тем более что в процесс вовлекаются также подвздошно-крестцовьге сочленения.

Рис. 227. Паравертебральные оссификаты: а — псориатическая спондилопатия, б — болезни Бехтерева; в — гиперостозный спондилоз.

При болезни Бехтерева окостенения появляются в annulus fibrosus. дисков. Развивающиеся между позвонками костные перемычки тесно спаяны с телами позвонков и никогда от них не отстоят далеко (рис. 227, б).

Гиперостозный спондилоз (Forestier) представляет собой окостенение лигаментарного типа. Для него характерно развитие плоских, массивных обызвествлении, которые как наплывы свечи, окутывают тела позвонков и диски главным образом спереди (рис. 227, в). Поражен чаще всего грудной отдел позвоночника. Крестцово-подвздошные сочленения не затронуты. Больные гиперостозным спондилозом нередко страдают сахарным диабетом.

246

ТАЗ

Осмотр и ощупывание. Для осмотра таза нужно больного обнажить полностью или по крайней мере ниже пояса и снять с него обувь. Обращают внимание на форму таза, осматривая его спереди, сзади и сбоку. Такой осмотр позволяет сделать ценные диагностические выводы. Он обнаруживает при спондилолистезе увеличенное расстояние между гребнями подвздошных костей (биилиакальный диаметр таза) вследствие переднего наклона таза, при врожденном двустороннем вывихе бедер — расширенные межвертельные размеры (битрохантерный диаметр таза) (рис. 228).

Рис. 228. Различия в строении таза: а — спондилолистез, ротация таза кпереди увеличивает расстояние между гребнями подвздошных костей; б — нормальная форма таза; в — двусторонний вывих бедра увеличивает расстояние между вертелами.

Косое стояние таза можно определить уже на глаз осмотром спереди. Более точно небольшие боковые наклоны таза выявляют с помощью нивелира, уложенного сзади на гребни подвздошных костей. По положению пузырька ватерпаса, смещающегося в зависимости от наклона влево или вправо, определяют, в какую сторону опущен таз. Уже легкое опущение таза влечет за собой выпячивание большого вертела противоположного бедра. Осмотром сбоку можно выявить степень переднего наклона таза.

В норме при детальном осмотре видны ограниченные отделы костного таэа: спереди — обе передне-

верхние ости подвздошных костей (spinae iliacae ventralis superior) и лобок (tuberculum pubicum), а сзади— гребни подвздошных костей (cristae iliacae), заканчивающиеся двумя ямками, соответствующими участкам более близкого прилегания кожи к задне-верхним остям подвздошных костей (spinae iliacae dorsa-les superior) и к крестцово-подвздошным сочленениям (articulationes sacroiliacae).

При ощупывании спереди легко могут быть обнаружены: обе передне-верхние ости и дальше кзади гребни подвздошных костей (cristae iliacae) на всем протяжении, кончая задними верхними остями подвздошных костей; лобковое сочленение, а у худощавых даже подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia iliopectinia); сзади—ости подвздошной кости и боковые отделы крестцовой кости до крестцово- под-вздошного сочленения включительно; в межъягодичной борозде — продолжение крестца (копчик). В ягодичной области можно ощупать седалищный бугор (tuber ischii), а кпереди, вдоль бедреннопромежностной складки,—нижнюю ветвь лонной кости (ramus inferior ossis pubis).

Внутреннее исследование таза (ректальное) производится в положении больного лежа на спине, стоя или в коленно-локтевом. Выбор положения зависит от состояния больного и от того, какая область таза подлежит исследованию. Если есть возможность выбирать между стоячим и лежачим положением, то следует предпочесть стоячее положение больного, так как при нем исследованию доступна большая площадь таза. Тяжелого лежачего больного можно, конечно, исследовать только в лежачем положении.

247

В стоячем положении больного левую половину таза удобнее исследовать правой рукой, правую половину — левой. В положении больного лежа на спине отношения будут обратными: правую половину таза исследуют правой рукой, левую — левой.

Внутреннему исследованию доступны: лонное сочленение, лонные и отчасти седалищные кости, крестец, дно вертлужной впадины, край запирательного отверстия. Копчик ощупывается указательным и большими пальцами руки одновременно; указательным — per rectum, большим — снаружи. Такое исследование позволяет захватить копчик пальцами.

Изменение конфигурации видимой части таза наблюдается редко. В громадном большинстве случаев это имеет место при переломах или вывихах таза со значительным смещением. Что касается изолированных переломов, то внешнюю форму таза могут нарушить переломы крыла подвздошной кости, при которых передняя верхняя ость вследствие смещения оказывается расположенной асимметрично — латерально кверху или медиально от обычного места. Изолированный вывих в одном из крестцовоподвздошных сочленений обнаруживается по следующим признакам: задние ости подвздошной кости на вывихнутой стороне таза выступают и находятся на различном расстоянии справа и слева от линии остистых отростков крестца. Резче выражена деформация таза при комбинированных его повреждениях: при одновременных переломах лонного и подвздошного сегментов тазового кольца (двойные вертикальные переломы), переломах одного из сегментов и вывихах другого. В этих случаях вся половина таза, разобщенная линией перелома, смещается тягою мышц проксимально, ретируясь при этом кнаружи. Деформация выражается в высоком расположении отвернутого кнаружи гребня подвздошной кости. Смещение отломанной половины таза легко обнаружить также по укорочению и наружной ротации ноги, смещающейся в том же направлении, что и соответствующая половина таза. Картина перелома дополняется распространением кровоизлияния, появляющегося в ближайшие дни там, где кости таза расположены наиболее поверхностно: в подвздошной области при переломах, захватывающих крыло подвздошной кости, у ягодичной складки при переломах седалищного бугра, над лобком при переломах горизонтальной ветви лонной кости, в промежности, мошонке и на внутренней поверхности бедра при переломах соответствующих ветвей лонной и седалищных костей.

Особенное значение приобретает осмотр таза и конечностей в целом. Внимательный осмотр при ряде повреждений тазового кольца позволяет обнаружить типичное положение ног. При изолированном переломе нисходящей ветви седалищных костей соответствующая нога устанавливается в положении наружной ротации. При двойных вертикальных переломах таза типично положение «лягушечьих лап»: бедра раздвинуты ноги согнуты в коленных суставах и резко ротированы кнаружи (см. рис. 16). Такое же положение наблюдается при разрывах в области лонного сочленения с большим смещением.

При изолированных переломах крыши вертлужной впадины, когда обычно происходит одновременно и вывих бедра, нога получает установку, типичную для соответствующего вида вывиха.

Конфигурация таза может изменяться также при больших опухолях таза и окружающих мягких тканей, при натечных абсцессах, спускающихся из вышележащих отделов позвоночника, пораженных туберкулезом.

Для определения изолированной болезненности при очаговых поражениях (имеются в виду очаги туберкулеза тазовых костей, гематогенного остеомиелита и т. д.) ощупывают костную основу таза в областях, доступных пальпации.

Методичное ощупывание дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может нащупать кость. Для того чтобы установить крепитацию и подвижность свободных фрагментов, захватывают пальцами края тазовых костей и осторожно приводят их в движение. К такому

248

приему прибегать следует редко, так как диагноз перелома может быть установлен клинически другими методами.

Непосредственное ощупывание возможно в сравнительно ограниченных областях. Главная масса костного таза расположена глубоко в. толще мягких тканей и недоступна прямой пальпации. Ввиду этого непосредственное ощупывание таза в большинстве случаев дает возможность только частично обнаружить локализацию перелома или другого' поражения. Повреждение глубоко расположенных частей таза определяется специальными приемами.

Симптом поперечного сдавливания таза (см. рис 194). Больной лежит на спине. Исследующий кладет руку на боковые стороны таза больного, фиксируя гребни подвздошных костей и сжимая таз поперечно в направлении средней линии тела. Врач устанавливает наличие перелома на основании показаний больного, испытывающего при сдавливании таза боль в плоскости излома. Аналогичное концентрическое сдавливание таза в поперечном направлении прозводится давлением на область больших вертелов бедер (рис. 229).

Симптом поперечного эксцентричного давления производят, захватывая руками гребни подвздошных костей вблизи передних верхних остей. Руки делают при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела (рис. 230). По болезненности, испытываемой больным в области перелома, врач устанавливает наличие перелома.

Наконец, вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной (рис. 231) дополняет данные о локализации глубоко расположенного перелома тазовых костей.

Ощупыванием можно определить в полости таза инфильтраты, за теки, натечные абсцессы. Располагаются они в подвздошной области, где их и следует искать. Инфильтраты и затеки наблюдаются при остеомиелите тазовых костей (гематогенном, огнестрельном), при остром коксите, вовлекающем в гнойный процесс вертлужную впадину (ацетабулит); натечные абсцессы спускаются в подвздошную

249

область при туберкулезном поражении поясничных позвонков, реже при другой локализации туберкулеза. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Ноги больного слегка сгибают в тазобедренных суставах, благодаря чему расслабляются мышцы живота, через которые приходится ощупывать. Врач устанавливает свою руку отвесно к поверхности тела больного и медленно погружает пальцы ощупывающей руки в глубь таза, одновременно смещая их по направлению к гребню подвздошной кости. При отсутствии инфильтрата, затека или натечного абсцесса пальцы врача упираются во внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости. Если же в полости таза имеется инфильтрат или абсцесс, то между исследующими пальцами и внутренней поверхностью крыла подвздошной кости обнаруживается более или менее плотное образование, выполняющее подвздошную ямку. Установив после этого кисть руки ребром книзу и ощупывая локтевом ее краем, определяют границу абсцесса, обращенную к полости живота (рис. 232).

Ректальное исследование таза может оказаться очень ценным, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости, а также поперечного перелома крестца и копчика. В случаях центрального вывиха бедра со значительным смещением головки бедра в полость таза можно иногда прощупать ее через прямую кишку. При запирательном вывихе головка. бедренной кости per rectum не прощупывается (вопреки имеющимся в ряде руководств утверждениям о возможности обнаружить ее этим методом). Об изменениях в полости малого таза при воспалительных процессах и при опухолях в области таза и крестцово-подвздошного сочленения было сказано раньше.

Нарушение функции при повреждениях таза. В тяжелых переломах тазового кольца (двойной вертикальный перелом) или вывихах-переломах в области лонного и подвздошного сегментов таза функция нижних конечностей значительно нарушается. Больной может лежать только на спине; лежание на боку становится невозможным из-за сильных болей в области повреждения. В лучшем случае можно предложить больному согнуть ногу в суставах; он делает это очень медленно, волоча пятку по постели и поддерживая руками бедро. Переломы таза, особенно комбинированный перелом лонных костей» часто осложняются повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Поэтому при двойном переломе лонного сегмента таза необходимо при первом же исследовании больного исключить указанное осложнение.

Измерения таза в ортопедической практике применяются при комбинированных переломах таза с нарушением тазового кольца и смещением выломанной части таза. Опознавательными точками, от которых следует производить измерения, являются: спереди — мечевидный отросток и передние верхние ости подвздошных костей, сзади — остистый отросток одного из позвонков и задние верхние ости подвздошных костей (см. рис. 69).

Большое практическое значение для диагноза повреждений и заболеваний таза имеет рентгенография.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Тугоподвижность и боли в области надплечья и плечевого сустава - причина частых жалоб больных среднего и пожилого возраста, реже аналогичные жалобы можно услышать от молодых людей. Причина некоторых заболеваний плечевого пояса хорошо понятна, распознавать их сравнительно легко, определить характер других заболеваний довольно трудно, может оставаться мало понятной не только причина болезненных расстройств, но и локализация болезненного процесса. Разобраться в сложном характере нарушений можно при достаточном знакомстве с анатомо-функциональными особенностями плечевого пояса и плечевого сустава.

250

Плечевой или, правильнее, плече-лопаточный сустав (articulatio-gleno-humeralis) —самый подвижный сустав тела. Он обладает обширной экскурсией движений — отведением, приведением, сгибанием, разгибанием, вращением (ротация) кнаружи и внутрь и поднятием руки до вертикали (циркумдукция). Большая свобода движений обусловлена формой плечевого сустава и особенностями анатомического строения плечевого пояса. Головка плечевой кости имеет сферическую форму,. суставная впадина (cavitas glenoidalis) — плоскую эллиптическую. Всего около 1/6 суставной поверхности головки находится в контакте с поверхностью суставной впадины; остальная часть соприкасается с капсулой сустава, тонкой и слабой, допускающей обширный размах движений. Плече-лопаточный сустав малоустойчив, и это имеет большое-клиническое значение: известно, что травматические вывихи чаще всего-наблюдаются в плечевом суставе. У человека устойчивость сустава обеспечивает активный тонус коротких мышц, фиксирующих головку в. суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом.

В соответствии с особенностями строения и функциональной нагрузки остеоартроз плече-лопаточного сустава наблюдается редко. Расстройства мышечной координации, возникающие при эпилептических припадках, способствуют вывихиванию головки из суставной впадины; известно, что у эпилептиков вывих в плече-лопаточном суставе наблюдается часто.

Капсула плече-лопаточного сустава прикреплена на лопатке по краю суставной впадины, на плечевой кости — к анатомической шейке. При приведенном положении плеча капсула сустава образует со стороны подмышечной впадины заворот, дупликатуру (рис. 233). Поднятие плеча до вертикального положения расправляет заворот капсулы. Длительное приведенное положение плеча, особенно при раздраженном состоянии синовиальной оболочки, наряду с другими изменениями приводит к образованию спаек и сращений сближенных поверхностей дупликатуры суставной капсулы, к стойкой приводящей артрогенной контрактуре плечевого сустава.

Рис.233. Фронтальный срез через область плечевого сустава Схематический рисунок: / — дупликатура капсулы (recessus inferior), 2 — полость плечелопаточного сустава, 5 — подакромиальная сумка (bursa subacromialis), 4 — acromion, 5 — ключица, 6 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.

Капсула сустава переходит в выпячивание—влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в межбугорковой борозде а также сообщается с подлопаточной сумкой (bursa subscapularis). Соустье полости плечевого сустава с полостью подлопаточной сумки обусловливает развитие отдаленного подлопаточного затека при гнойном омартрите.

Анатомические образования над плечевым суставом представляют собой два раздельных слоя, между которы-ми расположена подакромиальная сумка (bursa subacromialis), сообщающаяся обычно с поддельтовидной. Глубокий слой под подакромиальной сумкой представляет собой мышечносухожильное растяжение четырех коротких мышц ротаторов плечевой кости. Четыре коротких ротатора фиксируют головку плечевой кости в суставной впадине и ротируют плечо. Сухожильное их растяжение называют вращающим «обшлагом» плеча. Поверхностный слой над подакромиальной сумкой образован