Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

251

дельтовидной мышцей, нижней поверхностью акромиального отростка, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой.

Подакромиальная сумка представляет обширное сложное образование, распространяющееся под клювовидный отросток с одной стороны и под смежные мышцы с другой. У молодых она изолирована от плече-лопаточного сустава и сообщается с ним только при патологических условиях. На аутопсиях пожилых людей соустье между полостью плечевого сустава и подакромиальной сумкой, возникающее в результате полного или частичного разрыва дегенеративно измененного вращающего «обшлага», встречается нередко.

Подакромиальная сумка имеет гладкую, блестящую, скользящую в местах соприкосновения в области дупликатуры внутреннюю поверхность. В нормальных условиях сумка содержит ничтожное количество жидкости; воспалительные изменения сумки, первичные и вторичные, увеличивают количество содержимого. Выпот сопровождается болями при движениях вследствие растяжения сумки. Увеличение выпота чаще всего бывает вторичным, обусловленным поражением структур, примыкающих к сумке, вероятнее всего мышечно-сухожильного «обшлага».

Подакромиальная сумка принимает непосредственное участие в движениях плеча, так как движения в плече-лопаточном сочленении происходят вместе с движениями головки плечевой кости под акромиальным отростком. Полость подакромиальной сумки функционирует при движениях руки как полость сустава, как подакромиальное «сумочное сочленение». Практически плече-лопаточный сустав и подакромиальное «сумочное сочленение» являются двойным суставом и каждое патологическое условие, препятствующее движению в одной части этого двойного сустава, препятствует движению в другой его части.

Мышечно-сухожильное растяжение образовано короткими ротатора» ми (вращающий «обшлаг»). Четыре короткие мышцы, ротаторы плеча — надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus), малая круглая (т. teres minor) и подлопаточная (m. subscapularis) окружают плече-лопаточный сустав с трех сторон; нижняя поверхность сустава остается не покрытой ими. Сухожильное растяжение ротаторов, вращающий «обшлаг», образованный сухожилием надостной мышцы вместе с присоединяющимися к нему плоскими сухожилиями подостной и малой круглой мышц, покрывает капюшоном плечевой сустав над головкой плечевой кости. Та часть капюшона, которая образована сухожилием надостной мышцы, покрывает плечевой сустав сверху, а та, что образована сухожилиями подостной и малой круглой,— сзади и, наконец, та, что сухожилием подлопаточной мышцы,— спереди. Сухожилия сращены медиальнее прикрепления их к бугоркам плечевой кости с капсулой плече-лопаточного сустава. Напряжение соединенных сухожилий ротаторов прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая этим головке точку опоры, необходимую при начале отведения руки. Поэтому заболевания или повреждения сухожилий коротких ротаторов создают помехи, препятствующие ритмичному отведению руки в начальной фазе.

Обширные движения руки, в частности поднимание ее до вертикального положения, происходят с участием пяти анатомических образований, из них три являются истинными суставами, два — не суставы. Движения руки происходят за счет 1) плече-лопаточного сустава (art. gleno-humeralis), 2) плечеакромиального, или «сумочного сочленения» (art. supero-humeralis); 3) движения лопатки по стенке грудной клетки;4) ключично-акромиального сустава (art. acromio-clavicullaris) и 5) грудино-ключичного сустава (art. sterno-clavicularis). Плавное поднятие руки требует, чтобы все пять участников движения работали синхронно, обеспечивая ритмичное координированное перемещение верхней конечности. Такая плавная активная подвижность руки называется ненарушенным правильным плече-лопаточным ритмом. Нарушение ритма движений указывает на имеющееся патологическое состояние, расстройство в одном из пяти звеньев механизма, обеспечивающего ритмичную и неограниченную подвижность руки.

252

Наиболее обширное движение руки, поднятие ее во фронтальной плоскости, начинается действием коротких ротаторов, фиксирующих с помощью вращающего «обшлага» головку плечевой кости в суставной впадине лопатки. Во время такой фиксации головки дельтовидная мышца начинает отводить руку в плече-лопаточном суставе, а присоединяющееся напряжение передней лестничной (m. serratus ant.) и трапециевидной (m. trapecius) мышц вращает ключицу в обоих ее суставах и смещает лопатку по стенке грудной клетки. Поражение ротаторных мышц или их сухожилий нарушает начальную фазу отведения плеча, а патологическое состояние суставов на концах ключицы и помехи при смещении лопатки ограничивают заключительную фазу движения руки.

Объем активных движений руки обширен. При оптимальной установке плеча в плоскости, промежуточной между сгибанием и отведением (под углом в 30—56° по отношению к фронтальной плоскости), рука может быть активно поднята до вертикального положения. Участвуют в таком движении плече-лопаточный сустав, плечевой пояс и туловище. Поэтому ограничение активной подвижности руки возникает не только при поражении плече-лопаточного сустава или плечевого пояса, но и при тугоподвижности позвоночника и деформациях грудной клетки. Исследование пассивной подвижности плеча дает возможность определить в каком из звеньев, участвующих в движении, наступили патологические изменения.

Четыре широко распространенных, часто упоминаемых в литературе и легко распознаваемых синдрома связаны с заболеваниями плечевого пояса и плече-лопаточного сустава: 1) синдром дуги болезненного отведения плеча; 2) «застывшее» плечо; 3) тендинит надостной мышцы с обызвествлением или без него и 4) разрыв мышечно-сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (вращающего «обшлага»).

Названные синдромы, ограничивающие подвижность болезнен ного плечевого сустава, описаны под собирательным названием «плече-лопаточный периартрит" (Duplay, 1872). Такое обозначение подчеркивало, что причина болезненных изменений, препятствующих движениям руки, гнездится не в плечевом суставе, а в околосуставных анатомических образованиях.

I. Синдром дуги болезненного отведения (синдром надостной мышцы, подакромиальный бурсит). Область под акромиальным отростком вмещает анатомические образования, играющие роль сустава: сверху — акромио-ключичный свод, снизу — бугорки плечевой кости и сухожильный «обшлаг» коротких ротаторов; между сводом и бугорками с сухожильным «обшлагом» расположена большая подакромиальная сумка, функционирующая как «суставная» полость. Клинически синдром дуги болезненного отведения характеризуется болями, иррадиирующими в наружную поверхность плеча, в область прикрепления дельтовидной мышцы. Для синдрома типично появление или значительное усиление болей при движении руки в определенных пределах — дуга болезненного отведения расположена между 60 и 120° отведения плеча, ниже 60 и выше 120° боли отсутствуют или бывают незначительными (рис. 234).

253

Рис. 234. Дуга болезненного отведения руки (120—60°)

Синдром может быть вызван различными патологическими изменениями, но общим для всех этих изменений является сужение нормального пространства между акромиальным отростком и бугорками плечевой кости. Сужение подакромиального пространства обусловливает сдавление анатомических образований, проходящих при отведении руки под акромиальным отростком, в уменьшенном пространстве. Любое повреждение или заболевание анатомических образований, расположенных в подакромиальном пространстве, может его сузить. Наиболее частыми причинами служат: а) перелом большого бугорка плечевой кости и травматический подакромиальный бурсит, б) надрыв сухожильного аппарата надостной, подостной и малой круглой мышц с реактивным воспалением в прилегающей подакромиальной сумке, в) подакромиальный бурсит инфекционного и неинфекционного характера, г) известковые отложения в сухожилии надостной мышцы, протекающие остро или хронически.

Дегенеративные изменения в подакромиальном «суставе» развиваются обычно задолго до появления клинических симптомов и иногда могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Они дают характерную рентгенологическую картину костного склероза акро-миального отростка и бугорков плечевой кости с образованием в костной ткани псевдокист под бугорками; при обызвествлении сухожилия надостной мышцы видны островки гомогенного затемнения над большим бугорком.

II. «Застывшее» плечо— образный, но не научный термин, характеризующий хорошо очерченное клиническое состояние нарастающих болей и тугоподвижности в плечевом суставе вплоть до развития в нем ригидности. Одни рассматривают «застывшее» плечо как последствие любого патологического процесса в плечевом суставе или вблизи от него, не закончившегося выздоровлением, другие вкладывают в это понятие такие поражения подвижности в плечевом суставе, при которых боли и тугоподвижность возникли без какой-либо известной причины. Имеется, однако, один этиологический фактор, общий для всех точек зрения: «застывшее» плечо появляется только в тех случаях, когда рука, опущенная и прижатая к туловищу, фиксирована чем-либо, например косынкой, на продолжительный срок; причина может быть различной — внутренней, внешней или неизвестной.

Причинами иммобилизации и, следовательно, фактором развития «застывшего» плеча могут быть: а) внутренние причины—заболевания вращающего «обшлага»: известковые отложения в сухожилии надостной мышцы, частичный его разрыв, синовит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, подакромиальный бурсит, повреждения головки и шейки плечевой кости; б) внешние — иммобилизация руки вследствие иррадиирующих болей при шейном спондилозе, после оперативных вмешательств

254

вблизи плечевого пояса и плечевого сустава (мастэктомия), при продолжительном пользовании фиксирующей косынкой, в случаях заболевания сердца и легких, протекающих с болями, иррадиирующими в руку.

Не все перечисленные причины обездвиживают руку в прямом смысле слова; некоторые из них действуют косвенным образом, делая движения руки настолько болезненными, что больной избегает их производить из-за боязни появления болей. Коронарные заболевания, особенно протекающие с болями, иррадиирующими вдоль руки, могут вести к относительному обездвиживанию руки вследствие боязни активности.

Полость нижнего заворота (дупликатура) плече-лопаточного сустава при «застывшем» плече облитерирована, поверхности синовиальной оболочки капсулы в области дупликатуры сращены между собой и спаяны с головкой (слипчивый капсулит). Спайки стенок дупликатуры ограничивают отведение руки в плечевом суставе.

«Застывшее» плечо — заболевание 45—55-летнего возраста, реже у мужчин, чаще у женщин, занятых легкой сидячей работой. Плечевой сустав, функционирующий ежедневно с полным размахом движений, не «застывает»! Клиническое течение «застывшего» плеча имеет характерные признаки. Оно проходит три фазы: 1) боли являются главенствующим симптомом и первой жалобой больного. Они ощущаются в глубине, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, и иррадиируют вдоль наружной поверхности плеча к предплечью и кисти. Боли возникают постепенно, они усиливаются при отведении и наружной ротации плеча, например при причесывании; 2) усиливающиеся боли и прогрессирующее ограничение движений в плечевом суставе с трудом переносимы. Пробуждение от сна из-за болей и невозможность уснуть по ночам — характерный признак второй фазы «застывшего» плеча. При раздевании больной снимает рукав пальто раньше со здоровой руки и удерживает под локоть руку, прижатую к туловищу с предплечьем, лежащим на груди. В плече-лопаточном суставе обнаруживается ригидность; 3) боли постепенно стихают, движения начинают восстанавливаться. Каждая фаза длится несколько месяцев в зависимости от этиологии то медленнее, то быстрее; весь период симптомов тянется не дольше двух лет, в среднем до одного года. Боли исчезают полностью, известная степень тугоподвижности в суставе остается.

Иногда клиническое течение синдрома «застывшего» плеча протекает особенно тяжко, сильные боли иррадиируют в кисть, развивается отек, тугоподвижность в луче-запястном суставе и кисти присоединяется к тугоподвижности плеча. Это состояние известно под названием синдрома «плечо — кисть». Коронарная недостаточность, нередко обнаруживаемая у больных с синдромом «застывшего» плеча, при синдроме «плечо—кисть» наблюдается особенно часто.

Исследование амплитуды движений при синдроме «застывшего» плеча должно быть особенно тщательным, так как перемещение лопатки по грудной клетке может имитировать подвижность в плечелопаточном суставе. Правильный ритм движения нарушен почти во всех случаях, и вместо гармоничного отведения плеча с последующим поднятием плечевого пояса первой поднимается лопатка, а затем уже отводится с трудом плечо. При исследовании состояния плече-лопаточного сустава мышцы должны быть полностью расслаблены (рис. 235), лопатка фиксирована. Если подвижность в суставе ограничена, то исследование удобно проводить при положении больного лежа на спине. Одной рукой удерживают исследуемую верхнюю конечность за локоть (а не за предплечье), а другой фиксируют область плечевого сустава. Наибольший размах отведения можно получить при одновременном вращении плеча кнаружи

(рис.236).

255

Рис. 237. Ощупывание головки и шейки плечевой кости (бимануальное исследование)

Ощупыванием можно определить место первичного поражения. Если подакромиальная сумка сильно воспалена или перерастянута выпотом, то при ощупывании болезненна вся область плечевого и подакромиаль-ного сочленения. При повреждении сухожилия надостной мышцы, что наблюдается чаще всего, болезненность определяется под акромиаль-ным отростком, впереди головки плеча. Бимануальным исследованием ротационных движений плеча при одновременном ощупывании анатомической шейки пальцами (рис. 237) можно отличить повреждение вращающего «обшлага» от поражения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (в борозде между бугорками плечевой кости) а также исключить поражение поверхностных мышц. Атрофия над- и подостной мышц появляется в тяжелых случаях рано, но у тучных людей она с трудом определима. Дельтовидная мышца обнаруживает признаки атрофии довольно поздно. Резко выраженную атрофию мышц надплечья и концентрическое ограничение подвижности в плечевом суставе с относительно умеренной болезненностью обнаруживают при туберкулезном омартрите.

III. Заболевания сухожилия надостной мышцы с обызвествлением (tendinitis calcarea) или без него (tendinitis supraspinati). Дегенеративные изменения надостной части вращающего «обшлага» — распространенное заболевание. Оно встречается значительно чаще, чем такие же изменения сухожилий подостной и подлопаточной мышц. Возникают дегенеративные изменения в сухожилии надостной мышцы сравнительно рано, приблизительно с 30—40-летнего возраста. Вероятно, причиной ранних изменений являются повышенные функциональные требования, предъявляемые к этой мышце, что подтверждается частным ее повреждением - полным или частичным разрывом у больных старше 40-летнего возраста. Если дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы прогрессируют, что наблюдается далеко

256

не всегда, то и поражение может распространиться на остальные три сухожилия вращающего «обшлага», т. е. на сухожилия подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, а также на подакромиальную сумку, капсулу плече-лопаточного сустава и даже на сухожилие двуглавой мышцы. Более трети всех случаев синдрома «дуги болезненного отведения» обусловлено дегенеративными изменениями сухожилия надостной мышцы.

Распространение процесса на подакромиальную сумку вызывает в ней реактивные воспалительные изменения — вторичный подакромиальный бурсит, который может развиться также в результате повреждения бугорков, при туберкулезе плече-лопаточного сустава, поражении акромиального отростка и других, смежных с сумкой анатомических образований.

В дегенеративно измененном сухожилии надостной мышцы могут появляться известковые отложения. Тогда они являются причиной возникновения синдрома дуги болезненного отведения. Обызвествление сухожилия надостной мышцы иногда протекает бессимптомно хронически и случайно обнаруживается на рентгенограмме, изготовленной по другому поводу. Обычно известковый тендинит протекает подостро, с болями, связанными с вовлечением в реактивный воспалительный процесс подакромиальной сумки. Боли связаны с движениями руки в зоне дуги болезненного отведения. Симптомы, вызываемые известковыми отложениями, не пропорциональны величине отложений.

Обострение известкового тендинита бывает обусловлено прорывом отложений в подакромиальную сумку или в окружающие мягкие ткани. Внезапное начало тяжелых болей, часто появляющихся ночью, длится обычно не долго, но может также привести к синдрому «застывшего» плеча.

IV. Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов плеча (разрыв вращающего

«обшлага», сухожилия надостной мышцы). Разрыв сухожильного растяжения коротких ротаторов — распространенное повреждение. На вскрытии 106 невыбранных трупов он был обнаружен у 8 (Wiles, Sweetnam, 1965). В клинике разрыв диагностируют значительно реже, что, по-видимому, объясняется малым знакомством с этой патологией. Разрыв ротаторного аппарата чаще наступает у занимающихся тяжелым физическим трудом, в то время как известковый тендинит встречается обычно у работников сидячей профессии. Повреждение может произойти при травматическом вывихе в плечевом суставе или при падении на надплечье; разрывается в таком случае обычно нормальное сухожилие. Гораздо чаще встречается повреждение у больных старше 40 лет, у которых рвется дегенеративно измененное сухожилие. Доказательством служит сравнительно небольшая травма, вызвавшая разрыв.

Клинически различают разрывы неполные, частичные, и полные. Частичные разрывы не проходят через всю толщу сухожилия. Полные создают брешь в сухожилии, соустье между плече-лопаточным суставом и подакромиальной сумкой. Важно различать малые разрывы сухожилия и массивный полный разрыв. Малые разрывы, даже проходящие через всю толщу сухожилия, могут заживать с восстановлением непрерывности, обеспечивающей нормальную или почти нормальную функцию плеча. Массивный полный разрыв без раннего хирургического восстановления приводит к утрате трудоспособности и инвалидности.

Частичный разрыв происходит с внезапным появлением острой боли, усиливающейся в последующие дни. Боли обычно ощущаются в области прикрепления дельтовидной мышцы и иррадиируют вдоль наружной поверхности плеча до локтя, по тылу предплечья и кисти. В анамнезе иногда можно выявить предшествовавший надрыву сухожилия синдром дуги болезненного отведения — доказательство имевшихся до надрыва дегенеративных изменений в сухожилии. Активное отведение плеча совершается безболезненно до 60°, а при наклоне больного кпереди со свисающей свободно рукой обнаруживается сравнительно большой объем движений. Болезненность определяется в области прикрепления надостной

257

части вращающего «обшлага». Обезболивание новокаином болезненного участка снимает боли и восстанавливает почти полный объем движений руки.

Механизм полного массивного разрыва тот же, что и частичного. При расспросе можно иногда выявить имевшиеся до повреждения боли и ограничение подвижности руки по типу дуги болезненного отведения. При стоянии отведение руки невозможно, в согнутом кпереди положении рука свисает вперед. Полный объем пассивных движений сохранен, но он болезнен и боли ощущаются в области разрыва, под акромиаль-ным отростком. Западение в области надостной ямки обнаруживает атрофию надостной мышцы; у худых можно прощупать края бреши в поврежденном сухожилии на месте разрыва. Обезболивание зоны разрыва снимает боли, но активное отведение руки остается невыполнимым при сохранившемся полном объеме пассивных движении. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, иногда сухожилия над- и подостной мышц, редко разрыв распространяется кпереди на сухожилие подлопаточной мышцы или кзади на малую круглую мышцу. Величину разрыва определяют по протяженности болезненности, путем ощупывания.

Частичный и, само собой разумеется, полный разрыв вращающего «обшлага» приводит с течением времени к изменениям в смежной кости. Рентгенологические изменения в метафизе плечевой кости при этом так постоянны, что нормальное рентгенологическое строение исключает существование старого разрыва. В области анатомической шейки рентгенологически обнаруживаются в губчатой кости одна-две кисты. Реже на снимке видны неправильные очертания и склероз верхней поверхности большого бугорка плечевой кости, обызвествление поврежденного сухожилия. Сужение плече-акромиального пространства и склероз нижней поверхности акромиона встречаются еще реже.

Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы ( t e n оs уn оv i t i s c a p . l оn g i т. Ьi сi p i t i s ) . Возрастные изменения и повторная малая травма вызывают в сухожилии и сухожильном влагалище длинной головки двуглавой мышцы такие же поражения, как и в «обшлаге» коротких ротаторов плеча. Переломы анатомической и хирургической шейки, особенно не точно вправленные, отрывы большого бугорка плечевой кости ускоряют дегенеративный процесс, сдвигая появление клинических симптомов к более молодому возрасту. Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы проявляется болями спереди плечевого сустава, распространяющимися вдоль передней поверхности руки по двуглавой мышце. При ощупывании болезненность определяется в борозде между бугорками плечевой кости и ниже, где сухожилие доступно пальпации. Боли, вызываемые перекатыванием под пальцами сухожилия,— самый верный признак тендинита. Отведение руки и наружная ротация усиливают боли в типичном месте. После непривычной работы или перегрузки развивается первичный тендинит, определяемый по наличию болей, возникающих при наружной ротации плеча и болезненности при ощупывании в межбугорковой борозде. В некоторых случаях разрыва сухожилий коротких ротаторов плеча дегенеративные изменения распространяются на сухожилие двуглавой мышцы — развивается

разрывается в проксимальном отделе, в области межбугорковой борозды. Разрывы в дистальном отделе редки. Больной обычно старше 40 лет. Разрыв, как и в случае вращающего «обшлага», происходит в дегенеративно измененной части сухожилия, поэтому иногда сухожилие рвется «незаметно». Диагноз устанавливают осмотром — при активном сгибании руки в локтевом суставе и супинированном предплечье в области брюшка двуглавой мышцы появляется характерное шарообразное вздутие. Болезненность в биципитальной борозде, на месте разрыва, ощущается только в свежем случае. Позднее болезненность исчезает. Мышечная сила мало нарушается.

изменения, заключающиеся в атрофии суставного хряща, образовании в губчатой кости головки псевдокист, разрастания краевых остеофитов и др. Дегенеративные изменения бывают минимальными по сравнению с изменениями, наступающими в суставах, испытывающих статическую нагрузку, и редко дают повод к появлению клинических расстройств. Почти в каждом частном случае значительно выраженного остеоартроза плече-лопаточного сустава могут быть найдены очевидные предрасполагающие причины. Если плечевой сустав обнаруживает тяжелые рентгенологические изменения, то целесообразно искать специфическую причину, обусловливающую изменения, например перенесенную травму (перелом) или неврогенную артропатию (сирингомиелию), остеохондро-матоз и др. Возрастной артроз в результате изнашивания протекает в плече-лопаточном суставе с одновременными изменениями в субакро-миальной области, в сухожильном «обшлаге» коротких ротаторов и в сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча. Симптомы их доминируют в клинической картине возрастных изменений над признаками деформирующего артроза плече-лопаточного сустава.

Туберкулезный артрит ( o m a r t h r i t i s t u b e r c u l o s a ) — редкое в настоящее время заболевание. Различают две формы: а) сухую костоеду (caries sicca) с постепенным разрушением кости и отсутствием или минимальным образованием гноя и б) фунгозную форму с абсцессами. В клинической картине заболевания отмечаются боли, деформация и ограничение подвижности в суставе, наблюдающиеся и при других заболеваниях плечевого пояса и плечевого сустава. Для туберкулезного омартрита характерна мышечная атрофия, поражающая плечевой пояс и в особенности дельтовидную мышцу. Труднее всего отличить туберкулез плече-лопаточного сустава от синдрома «застывшего» плеча, но при последнем атрофия плечевого пояса значительно меньше выражена и нет такого резкого концентрического ограничения подвижности в плече-лопаточном суставе.

Акромиоключичный сустав. Стойкий подвывих или вывих является следствием острого повреждения. При вывихе разорваны полностью капсула сустава, ключично-акромиальная и ключично- клюво-видная связки. При подвывихе разорваны капсула и ключично-акромиальная связка; ключичноклювовидная связка цела. Внешний вид сустава делает распознание легким.

Остеоартроз акромио-ключичного сустава обнаруживается обычно у пожилых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. При осмотре виден утолщенный суставной конец ключицы, а на краях сустава прощупываются костные разрастания. Из движений руки ограничена только крайняя степень поднимания ее. Приведение руки через грудь болезненно.

Грудиноключичный сустав. Вывих может быть загрудинным (luxatio claviculae retrosternalis) и предгрудинным (luxatio claviculae praesternalis), своевременно не вправленным, стойким, и рецидивирующим, привычным. Он может возникнуть в результате травмы, например при падении, или же развиться спонтанно, без указаний на предшествовавшее повреждение. Анкилоз в грудино-ключичном суставе развивается иногда после гонококкового или ревматоидного артрита. Отсутствие движений в пораженном суставе ограничивает экскурсию лопатки. После четвертого десятилетия жизни возможно появление в суставе деформирующего артроза, протекающего с образованием маргинальных остеофитов на головке ключицы. Асептический некроз стернального конца ключицы, известный под названием синдрома Friednch, проявляется плотной припухлостью окружающих сустав мягких тканей,. болезненным отеком, покраснением кожи. Гиперостозные изменения стернального конца ключицы наблюдаются при болезнях мраморной и Paget; гиперостоз типичен для врожденного сифилиса.

259

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При осмотре области надплечья плечевого сустава больной обязательно должен быть обнажен до пояса. Значительное развитие мускулатуры делает костную основу надплечья доступной осмотру на небольшом протяжении. Спереди при сво-бодно опущенных руках видна горизонтально расположенная ключица. Медиально у худощавых людей хорошо различимы грудино-ключичные суставы (articulatio sternoclavicularis), между которыми вырисовывается вырезка рукоятки грудины (incisura jugularis). Снаружи, у акромиального конца ключицы, иногда можно различить ключично-акромиальный сустав (articulatio acromioclavicularis). У детей и у взрослых с умеренно развитым жировым слоем иногда можно различить под ключицей, в углублении, образованном большой грудной и дельтовидной мышцами, вершину клювовидного отростка лопатки (processus coracoideus). Рельеф наружного отдела надплечья определяет скрытая под мощным дельтовидным мускулом головка плечевой кости, над которой указанная мышца равномерной округлостью опускается от края acromion вниз. Ось плеча, проведенная из локтевой ямки проксимально через середину двуглавого мускула плеча, пересекает надплечье чуть кнаружи от акромиоключичного сустава (рис. 238).

Рис 238 Ось плеча, проведенная из локтевой ямки через середину двуглавой мышцы, пересекает надплечье кнаружи от акромио-ключичного сустава.

Сзади хорошо видны позвоночный край лопатки (у худощавых — почти на всем протяжении), нижний угол ее, иногда нижний конец наружного края лопатки, ость лопатки (spina scapulae) на всем протяжении и особенно хорошо различим угол акромиального отростка (angulus proc. acromialis). Если смотреть сзади и сверху на сидящего больного, то рельеф S-образно изогнутой ключицы виден лучше, чем спереди.

Боковой край шеи образован кулисами спускающихся к лопаткам трапециевидных мышц. Трапециевидная мышца вместе с верхним краем ключицы и наружным краем грудино-ключично- сосцевидной мышцы образуют надключичную ямку (fossa supraclavicularis). Под ключицей ограниченная снаружи внутренним краем дельтовидной мышцы, изнутри верхним краем большой грудной и сверху нижним краем ключицы располагается подключичная ямка (trigonum deltoideopectorale), продолжающаяся далее книзу в виде борозды (sulcus deltoideopectoralis). Сзади, выше и ниже лопаточной ости над- и подостные ямки выполнены мышцами того же названия. Боковые контуры надплечья, как и спереди, образованы краями трапециевидной и дельтовидной мышц.

Следует обратить внимание при осмотре на состояние дельтовидной, над- и подостных мышц. Атрофия околоостных мышц и задней части дельтовидной обнаруживается по чрезмерному выступанию лопаточной ости лопатки и угла акромиального отростка.

260

Пальпация области надплечья позволяет ощупать на всем протяжении ключицу с ее грудинным и акромиальным сочленениями. Под нею, в глубине подключичной ямки, легко прощупывается довольно длинный конец клювовидного отростка (рис. 239). Сзади лопатка доступна пальпации на большом протяжении: полностью можно прощупать позвоночный край лопатки (margo vertebralis scapulae) и нижнюю треть ее наружного края (margo lateralis). Соответственно этому нижний угол лопатки можно захватить пальцами (рис. 240). На всем протяжении легко пальпируется лопаточная ость (spina scapulae) вплоть до акромиального отростка. Особенное значение в топографическом отношении имеет угол акромиального отростка (angulus acromialis), легко доступный пальпации. Прочие части лопатки в нормальных условиях не прощупываются, и о них можно судить лишь по косвенным признакам, на основании изменений контуров в отделах, доступных осмотру и ощупы-ванию. Сквозь толщу мышечной массы можно прощупать проксималь-ный конец плечевой кости: область большого и малого бугорков плечевой кости (regio pertubercularis) и борозду между бугорками (sulcus intertubercularis). Анатомическая и хирургическая шейки плечевой кости в норме ясно не прощупываются; при глубоком надавливании над и под большим и малым бугорками плечевой кости плотное сопротивление, в которое упираются пальцы исследователя, соответствует анатомической и хирургической шейкам плеча.

Для того чтобы найти указанные отделы плеча, полезно пользоваться определенными опознавательными точками. Необходимо прежде всего отыскать клювовидный отросток лопатки спереди, угол акромиального отростка лопатки сзади и выступающую часть большого бугорка снаружи. Треугольник, образовавшийся при соединении перечисленных точек (рис. 241), сравнивают с аналогичным треугольником противоположной стороны. Затем надо расположить пальцы так, чтобы большой и указательный пальцы ощупывающей руки сдвинулись на 1,5-2 см кнаружи от клювовидного отростка и угла акромиального отростка (рис 242) Свободная рука, захватив исследуемую конечность под локоть, производит вращательное движение плечевой кости (см. рис. 237); при этом пальцы руки, лежащей у плечевого сустава, легко прощупывают оба бугорка и борозду между ними. При внутренней ротации пле-ча при которой предплечье лежит на животе, прямо кпереди обращен большой бугорок; при положении плеча с установленным прямо вперед, предплечьем кпереди обращен малый бугорок плечевой кости. По большому и малому бугоркам плечевой кости легко ориентироваться в расположении остальных частей плеча. Обычное исследование плечевого сустава должно завершиться определением состояния подмышечной впадины. При этом кончики пальцев, обращенные кнаружи, вводят до самой верхушки впадины. У худых больных можно при этом прощупать головку плеча, а при более глубоком