Дифференциальный диагноз апластических анемий

Апластическая анемия - патологическое состояние кроветворной систе­мы, характеризующееся депрессией трех ростков костномозгового кроветворе­ния (красного, миелоидного, и мегакариоцитарного), развитием панцитопенин и жировым перерождением костного мозга.

Причины апластических анемий:

1. Идиопатическая (причина неизвестна);

1. Наследственная по аутосомно-рецессивному тип;' (конститущю-нальная анемия Фанкони), обычно выявляется в возрасте после 5 лет.

2. Воздействие физических и химических факторов (ионизирующей ра­ диации, инсектофунгицидов, бензола и его производных, мышьяка, различных красок, лаков и др.)

3. Влияние некоторых лекарственных средств (левомицетин, бутадион, цитостатики, препараты золота, противотуберкулезные, противомалярийные и антитиреоидные средства и др.).

4. Некоторые вирусные инфекции (вирусный гепатит, инфекционный мо- нонуклеоз, бруцеллез, цитомегаловирусный сепсис) и другие заболевания (ми- лиарный туберкулез легких, зоб Хашимото, тимома, злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг).

Клиническая картина разнообразна. Существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Обычно имеются три синдрома:

1. Анемический, различной степени выраженности;

2. Геморрагический (кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, но­совые кровотечения, меноррагии у женщин и пр.),

3 Септико-некротический (некротические изменения слизистых оболочек ротовой полости, прямой кишки, женошх половых органов), а также вторичные инфекционно-воспалительные процессы различных локализаций (некротиче­ская ангина, отит, пневмония, пиелонефрит и др.)

Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов не характерно для данных анемий.

В периферической крови отмечается тяжелая нормохромная макроцитар-ная анемия, резкое снижение ретикулоцитов (менее 0,5 %), лейкоцитопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопення (3010⁹/л и ни­же), увеличение СОЭ.

Решающая роль в диагностике принадлежит исследованию костномозгово­го пунктата и (или) трепанобиопсии, позволяющих выявить резкое уменьшение мега- и миелокариоцитов, увеличение количества лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать При гистоло­гическом исследовании костного мозга наблюдается почти полное исчезнове­ние костномозговых элементов и замещение их жировой тканью

Дифференцировать апластическне анемии следует с алейкемической фор­мой острого лейкоза, идиоматической тромбоцитопенией и гемолитической анемией с преимущественно внутрисосудистым гемолизом.

Лечение анемий

Большинство больных с анемическим синдромом обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях участковыми врачами, в ряде случаев после консультации гематолога Это больные с ЖДА и Вц - фолиеводефицит-ными анемиями. Больные с гемолитическими, апластическими и другими ане­миями постоянно наблюдаются гематологами. Показания к госпитализации больных с анемиями - острая постгеморрагическая анемия, гемолитические и апластическне анемии; прекоматозное и коматозное состояния при любом типе анемий; тяжелые степени анемий; уточнение причины анемии, если возможно­сти поликлиники в этом отношении исчерпаны; безуспешная амбулаторная те­рапия; необходимость хирургического или интенсивного лечения заболеваний, являющихся причиной анемического синдрома (фибромиома матки, кровоточашая гастродуоденальная язва, геморрой, опухоль и др ). Лечение железодефицитной анемии

\. Устранение причины дефицита железа и анемии (прекращение кровоте­чения и кровопотери, борьба с инфекцией, противоопухолевая терапия, преду­преждение алиментарной недостаточности железа и др.)

2 Диета, богатая железом Рекомендуются говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая), бобы, фасоль, горох, зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), пет­рушка, щавель, различные ягоды, белые грибы, какао, шоколад, мед и др. Мож­но использовать фитосбор из высушенных листьев крапивы, череды, земляники и черной смородины, которые смешивают в равных частях. Одну столовую ложку сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 2 часов, про­цеживают и принимают до еды по 1/3 стакана 3 раза в день ежедневно в тече­ние 6 недель. Одновременно нужно принимать отвар или настой плодов шипов­ника по 1 стакану в день.

Однако невозможно купировать ЖДА только диетой, богатой пищевым железом из-за ограниченной способности желудочно-кишечного тракта всасы­вать железо из пищи. Поэтому основой лечения данной анемии является назна­чение препаратов железа.

3. Лекарственное лечение препаратами, содержащими железо В большин­стве случаев препараты железа назначают внутрь в суточной дозе от 100 до 300 мг двухвалентного железа. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается.

Препараты двухвалентного железа лучше принимать за 30 мин. до еды, во время еды или через 1-2 часа после еды. Таблетки и капсулы глотать не разже­вывая, запивать водой или фруктовым осветленным (без мякоти) соком. Моло­ко, кефир и другие молочные продукты, содержащие кальций, тормозят всасы­вание железа Для лучшего всасывания железа назначают аскорбиновую кисло­ту (0,3-0,5 г на прием), янтарную кислоту, антиоксидантный комплекс (витами­ны А, Е, Be и др.), фруктозу, если в составе препаратов их нет (табл. 6)

Повышение уровня гемоглобина отмечается обычно через 2-4 недели от начала лечения. Продолжительность лечения составляет 6-8 недель (до норма­лизации гемоглобина), затем 2-3 месяца поддерживающее лечение для попол­нения запасов железа («терапия насыщения») в течение 3 месяцев в 2-3 раза меньшей суточной дозы, применявшейся на этапе купирования анемии.

При невозможности устранения причины анемии необходима постоянная поддерживающая терапия препаратами железа

У женщин с обильными менструальными кровопотерями после успешного лечения целесообразно проводить поддерживающую терапию препаратами же­леза недельными курсами после окончания менструации.

Косвенным критерием насыщения депо железом является нормальный по­казатель сывороточного железа (12,5-30,4 ммоль/л).

Таблица 6 Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Препарат	Состав	Лекарственная форма	Кол-во двужвалентного железа, мг
Гемостимулин	железа лактат+ сухой гемотоген+ сульфат меди	таблетки после еды	50
Ферамид	хлорид железа* никотинамид	таблетки после еды	20
Феррокаль	железа сульфат+ кальция фруктоза дифосфатт-церебролецитин	таблетки после еды не разжевывая	40
Ферроцерон	натриевая соль орто-карбоксибен зоилферроцена	таблетки после еды	40
Конферон	железа сульфат-натрия диоктил-сульфосукцинат	капсулы после еды	50
Ферроплекс	железа сульфат+ аскорбиновая к-та	драже после еды	50
Тардиферон	железа сульфат+ мукопротеаза	таблетки за час до еды	80
Ферро-градумент	железа сульфат, заключенную в пласти­ческую матрицу-градимент	таблетки за 30 мин до завтрака	105
Феферол	железа фумерат	капсулы	350
Гемофер	железа сульфат	драже до еды не разжевывая	105

Препараты железа для парентерального введения (железо всегда находится в трехвалентной форме) применяются по специальным показаниям: нарушение кишечного всасывания при энтеритах и энтероколитах; синдроме мальабсорб-ции; гастроэктомии: обширной резекции тонкой кишки; гастродуоденальных язвах в фазе обострения; неспецифическом язвенном колите, непереносимости перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе); необ­ходимости быстрого насыщения организма железом в случае предстоящих опе­раций по поводу фибромиомы матки, геморроя и др.(табл.7)

Таблица 7 Основные лекарственные препараты железа для парентерального введения

Препарат	Состав	Путь введения	Форма выпуска (ампулы)	К-во железа в ампуле, иг
Эктофер	сарбитол о-цитратное железо	внутримышечно	2 мл	100
Фербитол	железосорбитоловыЙ комплекс	внутримышечно	2 мл	100
Феррум-Лек	железо+мальтоза	внутримышечно	2 мл	100
Феррум-Лек	железо+сахароза	внутривенно	5 мл	100
Феркоьен	железо сахарат+ кобальт глюконат + р-р углеводов	внутривенно	5 мл	20

При парентеральном введении препаратов железа возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, поэтому необходимо вначале про­извести пробу с 0,5 мл препарата и иметь наготове для оказания неотложной помоши адреналин и преднизолон в ампулах.

Парентеральное применение препаратов железа обычно используется в стационаре. Там же возможно переливание эритроцитарной массы по жизнен­ным показаниям (снижение гемоглобина ниже 40-50 г/л, тяжелое общее состоя­ние больного, нарушение гемодинамики, обусловленные анемической гипокси­ей) Гемотрансфузии можно применять и тогда, когда больным с выраженной анемией, но без нарушения гемодинамики, в ближайшее время предстоят опе­рации по срочным показаниям, в родах или за 1-2 дня до родов.

Профилактика ЖДА. Первичная профилактика проводится в группах рис­ка, имеющих предрасполагающие к развитию анемии обстоятельства:

1. Беременные и кормящие грудью;

2. Де&очкн подростки, особенно с обильными менструациями,

3. Доноры;

4. Женщины с обильными и длительными менструациями.

Женщинам с нормально протекающей беременностью назначается профи­лактический прием препарата железа в дозе 30^10 мг с 31-й недели беременно­сти в течение 2 месяцев.

Беременным с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами: обильные и длительные менструации до наступ­ления беременности; патология желудочно-кишечного тракта (неспецифиче­ский язвенный колит, эрозивный гастрит, гастродуоденальные язвы, хрониче­ский энтероколит и др.); многократные роды (больше трех с интервалом менее 2-х лет), ранний токсикоз беременных с частой рвотой, недостаточное поступ­ление железа с пищей; наличие инфекционно-воспалительных очагов профи­лактическое лечение проводится курсами по 30-40 мг железа в сутки с 12-13 недели до 15-й недели, затем с 21-й до 25-й недели и с 31-32 недели до 37 неде­ли.

Женщинам, у которых анемия возникла в период беременности, после тщательного обследования необходимо проводить лечение анемии с использо­ванием лечебных доз препаратов железа.

Женщинам с беременностью, наступившей на фоне существующей ЖДА, проводится общепринятое лечение анемии курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель).

Женщинам с обильными и длительными менструациями назначаются 2 курса профилактического лечения препаратами железа по 30-40 мг ежедневно в течение 6 недель или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в те­чение года

Донорам назначаются 1-2 курса профилактического лечения (по 30-40 мг железа) ежедневно в течение 6 недель в сочетании с антиоксидантным ком­плексом. В ряде случаев целесообразно ограничить сдачу крови женщинам-до­норам до 1 -2 раз в год, мужчинам - до 2-3 раз в год.

Вторичная профилактика проводится пациентам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные мен­струации, фибромиома матки, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Этим больным рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа - 40 мг), затем проводится два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

С профилактической целью могут назначаться и биологически активные пишевые добавки (Гемобин, Супергематоген и др.), изготовленные на основе очищенного гемоглобина крови крупного рогатого скота и содержащие не­большое количество железа.

Больные ЖДА, а также лица, имеющие факторы риска развития анемии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике с обяза­тельным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное на­блюдение по основному заболеванию, вызвавшего ЖДА. Выздоровлением счи­тается отсутствие обострений анемии в течение 5 лет.

Санаторно-курортное лечение. Выбор курорта определяется характером основного заболевания. В период ремиссии ЖДА не является противопоказани­ем к назначению физиотерапевтических процедур.

Медико-социальная экспертиза Больные с легким течением ЖДА, как правило, являются трудоспособными. При необходимости показано трудоуст­ройство больных через ВКК.

Ведущими клиническими нарушениями, оказывающими влияние на со­стояние трудоспособности больных со средней тяжестью течения ЖДА, явля­ются обострения заболевания и сердечно-сосудистые нарушения: недостаточ­ность кровообращения RI стадии, нарушения ритма и проводимости, умеренно выраженная симптоматическая артериальная гипотония, вестибулярные рас­стройства.

Больные с тяжелым течением ЖДА нетрудоспособные в связи с неблаго­приятным течением заболевания (частые обострения - 5-6 раз в год), неэффек­тивностью специфической терапии, наличием выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой (недостаточность кровообращения II стадии, стенокардия ФК II, выраженная стойкая артериальная гипотония) и нервной системы (выра­женные вестибулярные расстройства, астеноневротический синдром).

Средние сроки временной нетрудоспособности при легкой степени - 10-12 дней, средней - 14-15 и тяжелой - 30-35 дней

Лечение В_1:- и фолиеволефнцитных анемий

Диета такая же, как и при ЖДА При фолиеводефицитной анемии реко­мендуются продукты, богатые фолиевой кислотой: бобы, шпинат, петрушка, сельдерей, салат, зеленые помидоры. Непременное условие - запрещение упот­ребления алкоголя

Патогенетическая терапия Вп-дефицитной анемии проводится внутримы­шечными инъекциями витамина Bi2 после верификации диагноза анемии. Име­ется два препарата витамина В12-цианкобаламин и оксикобаламин.

Цианкобаламин назначается по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день, оксикобаламин - по 1 мг/сутки через день в течение 4-6 недель. На 3-4 день ле­чения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в кро­ви.

После курса лечения назначается поддерживающая терапия: цианкобала­мин вводится 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг Оксикобаламин вводится реже: в течение 3 месяцев 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

Согласно рекомендациям американских гематологов поддерживающую те­рапию следует проводить пожизненно - по 250 мкг 1 раз в месяц.

При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы витамина Bi2 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина Вц кобаламидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучшает функциональное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина Вц вводится до исчезновения клиники миелоза.

Гемотрансфузии эритроцитарной массы проводятся только по жизненным показаниям: при коме; снижении уровня гемоглобина до 50-40 г/л и ниже; раз­витии анемической энцефалопатии и сердечной недостаточности.

Критерии эффективного лечения:

• субъективное улучшение в первые дни лечения;

• ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20 %) на 5-7 день лече­ ния,

• повышение гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения,

• нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбо­ цитов через 3-4 недели лечения

Неэффективность лечения свидетельствует о неправильном диагнозе.

При симптоматических формах В^-дефицитной анемия целесообразно ле­чение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка; дегельминти­зация при инвазии широким лентецом, власоглавом; назначение ферментных препаратов при органических заболеваниях кишечника и т.д.)

Больным фолиево-дефицитной анемией назначается фолиевая кислота в суточной дозе 5-15 мг.

Профилактика. Мероприятий по первичной профилактике В₁₂- и фолиево-дефицитных анемий не существует. У лиц, имеющих предрасполагающие фак­торы к ее развитию, следует периодически исследовать кровь для своевремен­ного выявления анемий. При диагностике анемий больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Диспансеризация больных осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год и 1 раз в год по­сещают невропатолога, отоларинголога и гинеколога (женщины). Общий ана­лиз крови проводится 4-5 раз в год с определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год

Диспансеризация пожизненна, однако существует мнение, что после пол­ной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

Санаторно-курортное лечение определяется характером сопутствующих заболеваний. В период ремиссии В12- и фолиеводефицитной анемий возможно назначение физиотерапевтических процедур.

Медико-социальная экспертиза. Ведущими медицинскими факторами, ока­зывающими влияние на состояние трудоспособности больных В12-дефицитной анемией, являются тяжесть течения заболевания (рецидивирующее или прогре-диентное, нестойкость клинико-гематологической ремиссии), выраженность нарушения функций, преимущественно нервной системы.

Больные с легким течением заболевания, не сопровождающимся длитель­ными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гемаггологическими про­явлениями являются трудоспособными.

Трудоспособность больных со средней степенью тяжести течения Вп-дефинитной анемии ограничена при патологии нервной системы с вестибуляр-но-мозжечковыми, вегетативно-сосудистыми умеренно выраженными наруше­ниями, болевым полиневритическим синдромом, двигательными расстройства­ми нижних конечностей (парезы), легко или умеренно выраженными, а также с недостаточностью кровообращения I—II стадии при невозможности выполнения работы по основной профессии и возможности трудоустройства по заключению

вкк.

Тяжелое течение В12-дефицитной анемии, которое отличается частыми и длительными обострениями, обусловливающими практическое отсутствие кли­нико-гематологической ремиссии, приводит к утрате трудоспособности (Ш-П группе инвалидности).

Средние сроки временной нетрудоспособности при средней степени тяже­сти - 30-40 дней и тяжелой - 45-60.

• железодефицитные;

• В]₂-дефицитные:

• фолиеводефицитные;

• полидефицитные,

• апластические анемии,

• железонасышенные (ахрестические)