Роль нарушений микроциркуляции

Предположение о ведущей роли в патогенезе ДКМП прехо­дящего спазма сосудов микроциркуляции с последующим разви­тием очагов некроза и заместительного склероза было высказано S. Factor и Е. Sonnenblick в 1982. В качестве доказательств этой гипотезы авторы указывали на фокальный характер необратимой альтерации клеток сократительного миокарда сирийских хомяков линии В10.14.6 — естественной животной модели ДКМП. Кро­ме того, при наполнении коронарных артерий сокращающегося сердца этих животных раствором силиконовой резины обнаружи­вались участки сужений артериол и прекапилляров, чередующие­ся с их расширением. Причиной преходящего спазма сосудов мик­роциркуляторного русла исследователи считают повышенную чув­ствительность к катехоламинам, а обязательным условием для раз­вития некроза кардиомиоцитов — генетически обусловленную па­тологию сарколеммы, способствующую избыточному накоплению ионов Са²⁺ и гибели клеток в результате повторяющихся эпизодов реперфузии (S. Factor и Е. Sonnenblick, 1985).

При анализе вазоспастической гипотезы возникают, однако, серьезные возражения. Поскольку микроциркуляторное русло сер­дца представляет собой густую сеть широко анастомозирующих сосудов, возможность развития некроза мышечных волокон ис­ключительно в результате преходящего спазма артериол представ­ляется маловероятной. Остается нерешенным также вопрос о при­чинах вазоконстрикции. Ввиду отсутствия морфологических из­менений в сосудистом русле неравномерность его просвета может быть обусловлена реакцией на наполнение или посмертными из­менениями тонуса. Отсутствуют и клинические доказательства рас­пространенного коронароспазма.

Хотя главенствующая роль спазма сосудов микроциркуляции сердца в патогенезе ДКМП представляется маловероятной, этот ме­ханизм, возможно, в определенной мере присутствует и может спо­собствовать усугублению первичного некоронарогенного поврежде­ния миокарда. Так, преходящее сужение венечных микрососудов от­мечено при вирусном миокардите у мышей, вызванном вирусом Кок­саки В (М. Silver и D. Kovalczyk, 1989; Т. Martino с соавт., 1994). По­казано, что лечение этих животных блокатором кальциевых кана­лов, верапамилом, ингибитором АПФ каптоприлом и а,- адреноб-локаторами позволяет уменьшить явления спазма и объем пораже­ния миокарда (S. Rezkalla с соавт., 1990; R. Dong с соавт., 1992; М. Sole и Р. Liu, 1993).

Роль апоптоза клеток миокарда

Для объяснения прогрессирующего характера гибели кардио­миоцитов у больных ДКМП в последние годы высказано предпо­ложение о развитии апоптоза как "самоубийства" клеток миокар­да, не страдающих от недостатка энергии и питательных веществ. Морфологические признаки этого процесса были недавно обнару­жены в удаленных при трансплантации сердцах у таких больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью (М. Yao с соавт., 1996), а также в миокарде собак с экспериментальной мо­делью ДКМП, вызываемой частой электрической стимуляцией желудочков (Y. Liu с соавт., 1995). Считают, что к числу стиму­лов, вызывающих "растормаживание" генов апоптоза и програм­мируемую гибель кардиомиоцитов при ДКМП, относятся ангио­тензин II,агонисты, фактор некроза опухолей- и окись азота (М. Satoh с соавт., 1996).Адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, наоборот, способны тормозить транскрипцию этих генов (A. Katz, 1995), что, возможно, отчасти объясняет положительное влияние этих препаратов на выживаемость больных ДКМП в клинике.