0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

Рисунок S- 7, стр.B-64 представляет пример партограммы в случае недостаточного прогресса родов ввиду неадекватных сокращений матки (слабости родовой деятельности), откорректированных в дальнейшем окситоцином.

•Женщина поступила в активной фазе родов в 10:00

oголовка в положении 5/5;

oшейка раскрыта на 4 см;

oдве схватки за 10 минут, продолжительностью менее 20 секунд каждая.

•В 12:00

oголовка по-прежнему в положении 5/5;

oшейка остается раскрытой на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

oнет усиления схваток.

•В 14:00

oДиагностирован недостаточный прогресс родов ввиду неэффективных сокращений матки;

oначата стимуляция родов окситоцином 10 ЕД в 1 л жидкости в/в со скоростью 15 капель в минуту;

o скорость введения окситоцина увеличена до появления хороших схваток;

oсхватки усилились и сопровождались опусканием предлежащей части плода и прогрессирующим раскрытием шейки матки.

•Самостоятельные вагинальные роды произошли в 20:00.

B-64

Contractions

per 10 mins

Drugs given and IV fluids

Тактика оказания помощи

Ложные роды

Обследуйте на наличие инфекции мочевого тракта или другие инфекции (Таблица S- 13, стр.B-97), разрыв плодного пузыря (стр.B-131) и проведите соответствующее

B-65

лечение. Если ничего из перечисленного у женщины не обнаружено, выпишите ее домой и порекомендуйте вернуться, если проявятся признаки родов.

Затянувшаяся латентная фаза

Диагноз затянувшейся латентной фазы родов устанавливается ретроспективно. Когда схватки прекращаются, говорят, что у женщины были ложные роды. Когда схватки становятся регулярными и раскрытие шейки прогрессирует более 4 см, говорят, что женщина была в латентной фазе родов.

Ошибочное диагностирование ложных родов вместо затяжной латентной фазы или наоборот приводит к ненужной индукции или стимуляции родов, что может оказаться неудачным. Это может привести к неоправданному проведению кесарева сечения и развитию амнионита.

Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и обнаруживаются лишь незначительные признаки прогресса родов, переоцените ситуацию с позиции оценки шейки матки:

•если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотрите диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах;

•если есть изменения в сглаживании шейки и в ее раскрытии, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.C-17):

o оценивайте состояние каждые 4 часа;

oесли женщина не переходит в активную фазу после 8 часов применения окситоцина, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения

(стр.C-40).

•если есть признаки инфекции (высокая температура, дурно пахнущие влагалищные выделения),

oнемедленно поддержите роды инфузией окситоцина (стр.C-25);

oназначьте комбинацию антибиотиков до родоразрешения (стр.A-35):

-Ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

-ПЛЮС гентамицин 5 мг на кг веса в/в каждые 24 часа;

-если женщина рожает вагинально, прекратите ведение антибиотиков в послеродовом периоде;

если женщине произведено кесарево сечение, продолжите применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг

B-66

в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.

Затянувшаяся активная фаза

•Если нет признаков диспропорции головки плода и таза матери или абсолютно клинически узкого таза и плодный пузырь цел, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр. C-17).

•Оцените сокращения матки:

oесли схватки неэффективные (менее чем три за 10 минут, каждая продолжительностью менее 40 секунд), предположите неадекватную активность матки (стр.B-68);

o если схватки эффективные (три за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд), предположите диспропорцию головки плода и таза матери, абсолютно клинически узкий таз, неправильное положение или предлежание плода (см. ниже).

•Общие методы поддержки родов могут способствовать усилению схваток и ускорению прогресса родов (стр.A-56).

Диспропорция головки плода и таза матери

Диспропорция головки плода и таза матери возникает тогда, когда плод очень большой или материнский таз очень маленький. Если роды продолжаются при наличии диспропорции головки плода и таза матери, это может привести к остановке родов или появлению признаков абсолютно клинически узкого таза. Наилучшим способом определения соответствия размеров таза и плода является сам процесс родов. Клиническая пельвиметрия имеет ограниченную ценность.

•Если установлена диспропорция головки плода и таза матери (Таблица S- 10, стр.B-59), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения

(стр.C-40).

•Если плод погиб,

o проведите родоразрешение посредством краниотомии (стр.C-53);

o если врач не владеет краниотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Абсолютно клинически узкий таз

Примечание: Абсолютно клинически узкий таз обычно приводит к разрыву матки (даже при отсутствии рубцов от предшествующих операций).

•Если плод жив, шейка матки полностью раскрыта и головка находится на уровне седалищных остей или ниже(позиция - 0 или ниже), проведите родоразрешение вакуум-экстрактором (стр.C-26);

B-67

•Если есть показания для проведения вакуум-экстракции и симфизиотомии при относительно клинически узком тазе и головка плода находится выше седалищных остей на 2 см,

oпроведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26) и симфизиотомии (стр.C-49);

oесли врач не владеет симфизиотомией, проведите кесарево сечение

(стр.C-40).

•Если плод жив, но шейка не раскрыта полностью, или если головка плода находится достаточно высоко для проведения вакуум экстракции, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если плод погиб,

oпроведите родоразрешение посредством краниотомии (стр.C-53).

o Если врач не владеет краниотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Неадекватная активность матки

Если схватки являются неэффективными и диспропорция головки плода и таза матери и абсолютно клинически узкий таз исключены, наиболее вероятной причиной затянувшихся родов является неадекватная активность матки.

Неэффективные схватки реже встречаются у многорожавшей, чем у первородящей женщины. Поэтому все усилия должны быть направлены на исключение диспропорци у многорожавшей женщины, прежде чем будет начата стимуляция окситоцином.

•Вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и начните стимуляцию родов окситоцином (стр.C-17).

•Переоцените прогресс в родах, проведя влагалищное исследование через 2 часа после появления хороших схваток с установившимися сильными сокращениями:

o Если нет прогресса между обследованиями, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40);

oЕсли прогресс в родах продолжается, продолжите инфузию окситоцина и заново обследуйте женщину через 2 часа. Продолжайте тщательно оценивать прогресс в родах.

Затянувшийся период изгнания

Потуги матери повышают риск для плода ввиду уменьшения поступления кислорода через плаценту. Разрешите самостоятельные потуги матери, не поощряйте длительные усилия и задержку дыхания.

B-68

•Если неправильное предлежание и явный абсолютно клинически узкий таз были исключены, поддержите родовую деятельность назначением окситоцина (стр.C-25)

•Если нет опускания головки после стимуляции,

oесли только небольшая часть головки пальпируется над симфизом (1/5) и предлежащий костный край головки находится на уровне седалищных остей (в положении – 0) проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26) или наложите щипцы (стр.C-31);

oесли выше симфиза находится 1/5--3/5 головки или предлежащий костный край головки плода находится между седалищными остями и 2 см выше седалищных остей,

-проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции и симфизотомии (стр.C-29);

-если врач не владеет симфизиотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

oесли выше симфиза находится более чем 3/5 головки плода или предлежащий костный край головки находится на 2 см выше седалищных остей, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

B-69

НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Род неправильным положением плода понимают ненормальное расположение затылка плода относительно материнского таза.

Неправильным предлежанием считают любое предлежание плода, за исключением затылочного.

Проблема

•Плод находится в неправильном положении или предлежании, что может привести к затянувшимся родам или абсолютно клинически узкому тазу.

Общая тактика

•Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Оцените состояние плода:

oвыслушайте сердцебиение плода сразу после схватки:

-считайте частоту сердечных сокращений плода за полную минуту не менее одного раза каждые тридцать минут в течение активной фазы родов и каждые пять минут в течение второго периода родов;

-если частота сердечных сокращений плода ненормальная (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту), предположите наличие дистресса плода (стр.B-93);

o если плодный пузырь разорван, отметьте цвет вытекающей амниотической жидкости:

-наличие густого мекония указывает на необходимость тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода (стр.B-93);

-отсутствие истечения жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на малое количество околоплодной жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.

•Обеспечьте поддерживающий уход (стр.A-56).

•Оценивайте прогресс родов с помощью партограммы (стр.A-64).

Примечание: Внимательно наблюдайте за женщиной. Неправильное предлежание повышает риск разрыва матки из-за возможного абсолютно клинически узкого таза.

B-70

Диагностика

Определение предлежащей части

•Наиболее часто встречающаяся предлежащая часть – затылок головки плода. Если затылок не является предлежащей частью, то имеет место неправильное предлежание плода (Taблица S 12, стр.B-74).

•Если затылок является предлежащей частью, используйте ориентиры на черепе плода для определения позиции головки плода по отношению к материнскому тазу (Рисунок S- 8).

Рисунок S- 8 Ориентиры на черепе плода

Определение позиции головки плода

•Головка плода в норме опускается в таз в поперечном (среднем) виде затылочного предлежания с расположением затылка плода поперек материнского таза (Рисунок S 9)

Рисунок S- 9 Поперечный (средний) вид затылочного предлежания

•По ходу опускания головка плода поворачивается так, что затылок плода оказывается спереди таза матери (передний вид затылочного предлежания,

B-71

Рисунок S- 10). Отсутствие перехода из среднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания должно рассматриваться как задний вид затылочного предлежания (стр.B-76).

Рисунок S- 10 Передний вид затылочного предлежания

Передний вид затылочного предлежания

•В дополнение, одним из признаков нормального предлежания является «хорошо согнутая головка» (Рисунок S- 11), с положением затылка ниже темени во влагалище.

Рисунок S- 11 «Хорошо согнутая головка»

•Если головка плода «хорошо согнута» в переднем или поперечном (среднем) виде затылочного предлежания (в начале родов), проводите родоразрешение (стр.A-72).

•Если головка плода не находится в переднем виде затылочного предлежания, определите ситуацию и ведите роды, как в случае неправильного положения головки (Таблица S- 11, стр.B-73).

B-72