0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

o индуцированной беременностью гипертензии; o преждевременных родов;

o рождения новорожденных с низким весом;

o рождения ребенка с врожденными пороками развития;

oперинатальной смертности.

•Стремитесь лечить эпилепсию малыми дозами одного препарата. Остерегайтесь использовать в ранние сроки беременности лекарства, способные вызвать развитие врожденных пороков (например, вальпроевая кислота).

•Если у женщины развились судороги, введите ей 10 мг диазепама в/в медленно, в течение двух минут. Повторите введение, если судороги повторились через 10 минут.

•Если судороги продолжаются (эпилептический статус), введите фенитоин 1

г(приблизительно 18мг на килограмм веса) в 50-100 мл физиологического раствора в течение не менее 30 минут (максимальная концентрация не должна превышать 10мг в мл):

Примечание: Для переливания фенитоина может быть использован только физиологический раствор. Все другие в/в растворы могут вызвать кристаллизацию фенитоина.

oпромойте систему для переливания физиологическим раствором до и после переливания фенитоина;

oне переливайте фенитоин со скоростью большей, чем 50 мг в минуту, ввиду возможного риска нарушения сердечного ритма, гипотензии и угнетения дыхания;

oвся процедура должна быть завершена в пределах 1 часа от момента приготовления раствора.

•Если известно, что у женщины эпилепсия, назначьте ей те же лекарства, которые она уже принимала. Наблюдайте женщину регулярно и изменяйте дозу препаратов в зависимости от реакции женщины на них.

•Если женщина знает, что у нее эпилепсия, но не помнит подробности своего лечения, дайте ей 100 мг фенитоина перорально 3 раза в день. Наблюдайте женщину регулярно и изменяйте дозу лекарств в зависимости от клинической ситуации.

•Дефицит фолиевой кислоты может быть вызван применением противосудорожных лекарств. Назначьте 600 мкг фолиевой кислоты перорально 1 раз в день, вместе с противоэпилептическим лечением, во время беременности.

•Фенитоин может вызвать неонатальный дефицит витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Этот эффект может быть минимизирован назначением 1 мг витамина К в/м новорожденному.

B-53

•Выявление первопричин судорог показано, если судороги начались недавно. Это можно осуществить только в госпиталях третьего уровня.

Тяжелая/осложненная малярия

Тяжелая малярия во время беременности может быть ошибочно диагностирована как эклампсия. Если у беременной женщины, проживающей в неблагоприятной с точки зрения малярии местности, наблюдается высокая температура, головная боль или судороги и малярия не может быть исключена, необходимо проводить лечение как малярии, так и эклампсии.

Беременные женщины с тяжелой малярией особенно склонны к гипогликемии, отеку легких, анемии и коме.

Противомалярийные лекарства

Хинин остается основным лекарственным препаратом во многих странах и его можно использовать без опасений во время беременности. Там, где это возможно, артесунат в/в или артемезер в/м являются лекарствами выбора во втором и третьем триместре беременности. При их использовании в первом триместре необходимо учитывать с одной стороны их преимуществами перед хинином (лучшая переносимость и меньшая частота развития гипогликемии), а с другой стороны - ограниченность данных об их влиянии на беременность.

Хинина дигидрохлорид

Нагрузочная доза

•Перелейте хинина дигидрохлорид из расчета 20 мг на 1 кг веса в/в (в 5% декстрозе, физиологическом растворе или лактате Рингера) в течение 4 часов:

o никогда не вводите хинин в/в шприцем;

oесли точно известно, что женщина получила адекватную дозу хинина (1,2 г) в течение последних 12 часов, не вводите ей нагрузочную дозу, продолжите лечение поддерживающей дозой (см. ниже);

o если информация о лечении отсутствует или неточная, введите нагрузочную дозу хинина;

oиспользуйте для инфузии от 100 до 500 мл жидкости в зависимости от баланса жидкости в организме.

•Подождите 4 часа до начала введения поддерживающей дозы.

B-54

Поддерживающая доза

•Перелейте хинина дигидрохлорид из расчета 10 мг на кг веса в течение 4 часов. Повторяйте введение каждые 8 часов (т.е. перелейте хинин в течение 4 часов, сделайте паузу на 4 часа, снова перелейте хинин в течение 4 часов и т.д.).

Примечание: Контролируйте уровень глюкозы в крови во избежание гипогликемии каждый час, пока женщина получает хинин в/в (стр.B-57).

•Продолжайте введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте

oхинина дигидрохлорид или хинина сульфат 10 мг на кг веса перорально каждые 8 часов до завершения 7-и дневного курса лечения;

oИЛИ в тех местностях, где сульфадоксин/пириметамин является эффективным, назначьте 3 таблетки сульфадоксин/пириметамина однократно.

Внутривенное введение артесуната

Нагрузочная доза

•Назначьте артесунат 2,4 мг на кг веса в/в однократно в шприце в первый день лечения.

Поддерживающая доза

•Назначьте артесунат 1,2 мг на кг веса в/в однократно в шприце 1 раз в день, начиная со 2-го дня лечения.

•Продолжите введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте артесунат 2 мг на кг веса перорально один раз в день до завершения 7-дневного курса лечения.

Внутримышечное введение артемезера

Нагрузочная доза

•Назначьте артемезер 3,2 мг на кг веса в/м однократно в первый день лечения.

Поддерживающая доза

•Назначьте артемезер 1,6 мг на кг веса в/м однократно 1 раз в день, начиная со 2 дня лечения.

•Продолжите введение поддерживающей дозы до тех пор, пока к женщине не вернется сознание и она сможет глотать, и затем назначьте артемезер 2

B-55

мг на кг веса перорально один раз в день до завершения 7-дневного курса лечения.

Судороги

•Если у женщины развились судороги, введите диазепам 10 мг в/в медленно в течение 2 минут.

•Если диагностирована эклампсия, предупредите последующие судороги сульфатом магния (Рамка S- 3, стр.B-46).

•Если эклампсия исключена, предупредите последующие судороги фенитоином (см. ниже).

Фенитоин

Нагрузочная доза

•Перелейте фенитоин 1 г (приблизительно 18мг на килограмм веса) в 50-100 мл физиологического раствора в течение не менее 30 минут (максимальная концентрация не должна превышать 10мг на мл):

Примечание: Для инфузии фенитоина может быть использован только физиологический раствор. Все другие в/в растворы могут вызвать кристаллизацию фенитоина.

oПромойте систему для переливания физиологическим раствором до и после переливания фенитоина.

oНе переливайте фенитоин со скоростью большей, чем 50 мг в минуту, ввиду возможного риска нарушения сердечного ритма, гипотензии и угнетения дыхания;

•Завершите введение препарата в пределах 1 часа от момента приготовления раствора.

Поддерживающая доза

•Назначьте фенитоин 100 мг в/в медленно в течение 2 минут или перорально каждые 8 часов спустя не менее 12 часов после введения нагрузочной дозы.

Баланс жидкости

•Поддерживайте строгий баланс жидкости, регистрируя данные на карте наблюдений, контролируйте количество введенной жидкости и выделенной мочи, чтобы убедится в отсутствии перегрузки жидкостью. Регулярно оценивайте клиническое состояние женщины.

Примечание: Женщины с тяжелыми формами малярии склонны к накоплению избыточной жидкости в организме.

B-56

•Если развивается отек легких,

o придайте женщине полусидящее положение;

o дайте кислород 4 л в минуту через маску или носовой катетер; o введите фуросемид 40 мг в/в однократно.

•Если выделение мочи низкое (меньше 30 мл в час),

o измерьте сывороточный креатинин;

oрегидрируйте женщину в/в жидкостями (физиологическим раствором, лактатом Рингера).

•Если выделение мочи не увеличивается, введите фуросемид 40 мг в/в однократно и следите за выделением мочи.

•Если выделение мочи остается низким (меньше 30 мл в час на протяжении более 4 часов) и креатинин плазмы выше 2,9 мг на дл, направьте женщину в госпиталь третьего уровня для лечения почечной недостаточности.

Гипогликемия

Гипогликемия случается часто и может наступить в любой момент болезни, особенно после начала лечения хинином. Она может протекать бессимптомно.

•Определяйте уровень глюкозы в крови, используя экспресс-тест каждые 4 часа.

Примечание: Если женщина получает хинин в/в, проверяйте уровень глюкозы в крови каждый час.

•Если выявлена гипогликемия, введите 50 мл 50% декстрозы в/в, затем через 8 часов перелейте 500 мл 5% или 10% декстрозы.

Примечание: Контролируйте уровень глюкозы в крови, меняйте объем и скорость инфузии соответственно.

•Тщательно контролируйте баланс жидкости в организме (стр.B-56).

Анемия

Осложненная малярия часто сопровождается анемией.

•Ежедневно проверяйте уровень гемоглобина.

•Перелейте кровь при необходимости (стр.A-24).

•Контролируйте баланс жидкости в организме (стр. B-56).

•Введите фуросемид 20 мг в/в или назначьте его перорально при переливании каждого флакона крови.

B-57

•При выписке назначьте сульфат или фумерат железа 60 мг перорально вместе с 400 мкг фолиевой кислоты один раз в день.

B-58

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ПРОГРЕСС РОДОВ

Проблемы

•Латентная фаза длительнее 8 часов

•Кривая раскрытия шейки матки на партограмме располагается справа от линии тревоги.

•Женщина находится в родах 12 часов и более (затяжные роды)

Общая тактика

•Произведите быструю оценку состояния женщины и плода и обеспечьте поддерживающий уход (стр.A-56).

•Проверьте мочу на наличие кетоновых тел и при их наличии перелейте растворы в/в.

•Проанализируйте партограмму (стр.A-64).

Рисунок S- 5, стр.B-61 представляет пример партограммы в случае затянувшейся активной фазы родов:

•Женщина поступила в активной фазе родов в 10.00:

o головка плода в положении 5/5; o шейка раскрыта на 4 см;

oнеадекватные схватки (две за 10 минут, каждая продолжительностью менее 20 секунд).

•В 14.00:

oголовка по-прежнему остается в положении 5/5;

oшейка раскрыта на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

oплодный пузырь разорвался самостоятельно, и амниотическая жидкость чистая;

oнеадекватные сокращения матки (одна схватка за 10 минут, каждая короче 20 секунд).

•В 18.00:

oголовка по-прежнему пальпируется в положении 5/5;

o шейка раскрыта на 6 см;

oсхватки остаются неадекватными (две за 10 минут, каждая короче 20 секунд).

•В 21.00:

B-60

o частота сердечных сокращений плода 80 ударов в минуту; o амниотическая жидкость окрашена меконием;

o нет дальнейшего прогресса в родах.

• Кесарево сечение произведено в 21.20 ввиду развития дистресса плода.

• Обратите внимание, что партограмма велась неадекватно. Диагноз затянувшихся родов был очевиден в 14.00, и в это время была показана стимуляция родов окситоцином.

•

Рисунок S- 5 Партограмма в случае затянувшейся активной фазы родов

Рисунок S- 6, стр.B-63 представляет пример партограммы при остановке раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода в активной фазе родов. Дистресс плода и третья степень конфигурации головки вместе с остановкой раскрытия шейки и опускания головки в активной фазе родов при наличии хороших сокращений матки указывают на наличие абсолютно клинически узкого таза.

•Женщина поступила в активной фазе родов в 10:00

oголовка находится в положении 3/5;

oшейка раскрыта на 4 см;

oтри схватки за 10 минут, каждая продолжительностью 20-40 секунд;

oподтекает чистая амниотическая жидкость;

oпервая степень конфигурации головки.

•В 14:00

oголовка остается в положении 3/5;

oшейка раскрыта на 6 см и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

oнезначительное улучшение схваток (три схватки за 10 минут, каждая продолжительностью по 40 секунд);

oвторая степень конфигурации головки.

•В 17:00

oголовка плода остается в положении 3/5;

oшейка раскрыта на 6 см;

oтретья степень конфигурации головки;

oчастота сердечных сокращений плода 92 удара в минуту.

•Кесарево сечение произведено в 17:30.

B-62